髌骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理

髌骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，52岁，因“不慎摔倒致左膝疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日急诊入院。患者系家庭主妇，平日身体健康，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体重62kg，身高158-。（二）主诉与现病史患者2小时前在小区散步时，因地面湿滑不慎摔倒，左膝部直接着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属立即将其送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左髌骨粉碎性骨折，骨折端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“左髌骨粉碎性骨折”收入我科。患者自发病以来，无头痛、头晕，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，食欲、睡眠尚可，大小便正常。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年3月1日，经量中等，无痛经史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子，儿子身体健康。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：125/80mmHg。神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左膝关节明显肿胀，周围皮肤可见皮下瘀斑，髌骨处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢无短缩，足背动脉搏动良好，皮温正常，感觉正常，踝关节及足趾活动自如。（五）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左膝关节正侧位片示：左髌骨粉碎性骨折，骨折端分离移位，骨折线清晰，关节面不平整。2.CT检查：2025年3月15日左膝关节CT平扫+三维重建示：左髌骨粉碎性骨折，可见3块骨折碎片，最大骨折块大小约3.5-×2.0-，骨折端移位约1.5-，关节面塌陷约0.8-，周围软组织肿胀。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L；传染病四项（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体）均阴性。（六）病情评估与诊断根据患者外伤史、症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：左髌骨粉碎性骨折。患者存在的主要护理问题包括：疼痛（与骨折及软组织损伤有关）、肢体活动障碍（与骨折、疼痛限制活动有关）、有皮肤完整性受损的风险（与长期卧床、*局部受压有关）、焦虑（与担心手术效果及预后有关）、知识缺乏（缺乏骨折术后康复知识）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与左髌骨骨折及软组织损伤有关。2.肢体活动障碍：与左髌骨骨折、疼痛限制活动有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与术后长期卧床、*局部皮肤受压有关。4.焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及预后有关。5.知识缺乏：缺乏左髌骨骨折术后康复锻炼、饮食及自我护理相关知识。6.有感染的风险：与手术创伤、切口存在有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、创伤性关节炎等。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在≤3分。2.患者术后肢体功能逐步恢复，按计划完成康复锻炼，出院时左膝关节主动屈曲可达90°，伸直0°。3.患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握骨折术后康复、饮食及自我护理知识。6.患者术后切口愈合良好，无感染征象。7.患者住院期间无深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症发生。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用多模式镇痛方法，包括药物镇痛与非药物镇痛，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.体位与活动管理：术前抬高患肢，促进肿胀消退；术后按医嘱摆放体位，循序渐进指导患者进行康复锻炼。3.皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用防压疮垫，加强受压部位皮肤观察。4.心理护理：与患者及家属沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导与支持。5.健康宣教：向患者及家属讲解疾病相关知识、手术过程、术后注意事项、康复锻炼方法及饮食指导。6.感染预防：严格执行无菌操作，观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素。7.并发症预防：密切观察患肢血液循环、感觉、运动情况，指导患者进行踝泵运动，必要时使用抗血栓药物。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，记录于体温单。观察左膝部肿胀、疼痛情况，评估疼痛程度，使用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为7分。抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀。遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每日3次，注意观察皮肤情况，防止冻伤。2.疼痛管理：因患者疼痛评分7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。用药后30分钟评估疼痛评分降至4分，告知患者药物常见不良反应，如胃肠道不适，观察患者用药后反应，患者未出现恶心、呕吐等不适。同时给予非药物镇痛措施，如听轻音乐、分散注意力等。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、实验室检查等，确保检查结果及时回报医生。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时，告知患者术前禁食禁饮的目的是防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前一日为患者进行皮肤准备，范围为左膝上10-至踝部，剃除毛发，清洁皮肤，注意避免损伤皮肤。术前晚遵医嘱给予地西泮片5mg口服，帮助患者睡眠。术晨测量生命体征，更换手术衣，佩戴腕带，遵医嘱给予术前用药，如头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染。4.心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复，出现焦虑情绪，表现为情绪紧张、失眠。责任护士主动与患者沟通，向其介绍手术医生的经验、手术方法及成功案例，讲解术后康复过程及预期效果，告知患者术前术后的注意事项，让患者对手术有充分的了解，减轻其焦虑。同时鼓励家属给予患者心理支持，多陪伴、安慰患者。通过沟通交流，患者焦虑情绪有所缓解，能积极配合术前准备。5.健康宣教：向患者及家属讲解髌骨骨折的病因、临床表现、治疗方法，告知手术的必要性及重要性。指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。示范踝泵运动的方法，指导患者术前进行练习，为术后预防深静脉血栓做准备。（二）术后护理1.生命体征监测：患者于2025年3月16日在腰硬联合麻醉下行左髌骨骨折切开复位螺钉内固定术，手术历时1.5小时，术中出血约100ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟测量一次，平稳后改为每1小时测量一次，共测量6次，之后每4小时测量一次。患者回房时T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：120/75mmHg，血氧饱和度98%。密切观察患者意识状态，患者神志清楚，精神尚可。2.切口护理：观察左膝部切口敷料情况，是否有渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，严格执行无菌操作。观察切口周围皮肤有无红肿、发热，触诊切口有无压痛。遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天，预防感染。术后第3天观察切口无红肿、渗液，压痛减轻。3.患肢护理：术后抬高左下肢，高于心脏水平20-30-，垫软枕，保持膝关节处于伸直位，避免弯曲。观察患肢末梢血液循环，包括足背动脉搏动、皮肤温度、颜色、感觉及足趾活动情况。每2小时观察一次，记录于护理记录单。患者术后患肢足背动脉搏动良好，皮温正常，皮肤颜色红润，感觉正常，足趾活动自如。指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓形成。4.疼痛管理：术后患者诉左膝部疼痛，疼痛评分为6分，遵医嘱给予静脉注射帕瑞昔布钠40mg，用药后40分钟评估疼痛评分降至2分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，维持疼痛评分在≤3分。告知患者疼痛时及时告知护士，避免因疼痛影响休息及康复锻炼。同时给予非药物镇痛，如舒适的体位、放松疗法等。5.饮食护理：术后6小时患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等，告知患者少量多餐。术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等。术后第2天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合及骨折愈合。告知患者避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。6.康复锻炼：根据患者术后恢复情况，循序渐进指导患者进行康复锻炼。（1）术后第1天：指导患者进行踝泵运动，踝关节尽力背伸、跖屈，每个动作保持5秒，每组20次，每日3-4组。进行gu四头肌等长收缩训练，即大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒，放松2-3秒，每组30次，每日3-4组。指导患者进行直腿抬高训练，患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°左右，保持5秒，缓慢放下，每组10次，每日2-3组，注意避免过度用力。（2）术后第2-3天：继续加强上述训练，增加直腿抬高的高度至45°，每组增加至15次，每日3-4组。指导患者进行膝关节被动屈伸训练，使用CPM机辅助锻炼，初始角度设置为0°-30°，每次30分钟，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加角度，每日增加5°-10°。（3）术后第4-7天：膝关节被动屈伸角度增加至60°-90°，CPM机锻炼时间延长至每次45分钟，每日2次。指导患者进行膝关节主动屈伸训练，患者坐于床边，缓慢屈曲膝关节，再缓慢伸直，每组20次，每日3-4组。进行髋关节屈伸训练，患者仰卧位，屈髋屈膝，再伸直，每组15次，每日2-3组。（4）术后第2周：膝关节主动屈伸角度可达90°，继续加强主动屈伸训练，增加训练强度和次数。指导患者进行站立训练，患者扶床栏或助行器站立，逐渐增加站立时间，从每次5分钟开始，逐渐增加至每次15-20分钟，每日3-4次。进行行走训练，初始借助助行器行走，步态平稳后逐渐过渡到独立行走，注意避免负重过度。7.皮肤护理：患者术后卧床期间，定时协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤。保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。使用防压疮垫垫于患者臀部及背部，减轻*局部皮肤压力。观察受压部位皮肤情况，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，有无红肿、破损。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。8.并发症观察与护理：（1）深静脉血栓形成：密切观察患肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢周径，对比双侧小腿周径差异，若差异超过1-，及时告知医生。指导患者坚持进行踝泵运动、gu四头肌等长收缩训练，促进下肢血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，共使用7天，预防深静脉血栓形成。患者术后未出现深静脉血栓形成的征象。（2）关节僵硬：指导患者按时进行康复锻炼，特别是膝关节的屈伸训练，防止关节粘连、僵硬。告知患者康复锻炼的重要性，鼓励患者积极配合，逐渐增加膝关节的活动度。患者术后第2周膝关节主动屈曲可达90°，伸直0°，无关节僵硬迹象。（3）创伤性关节炎：向患者讲解创伤性关节炎的发生原因及预防措施，如术后保持关节面平整、避免过度负重、坚持康复锻炼等。定期复查X线片，观察骨折愈合情况及关节面情况。（三）出院护理1.出院评估：患者术后第14天，左膝部切口愈合良好，已拆线，无红肿、渗液。左膝关节主动屈曲可达95°，伸直0°，可独立行走100米左右。疼痛评分0分，无明显不适。复查血常规、肝肾功能等指标正常。2.出院指导：（1）康复锻炼：继续加强膝关节屈伸训练，逐渐增加活动度，术后1个月膝关节屈曲可达120°，术后3个月恢复正常活动。坚持进行gu四头肌力量训练，如直腿抬高、靠墙静蹲等，增强膝关节稳定性。避免剧烈运动、过度负重及膝关节过度屈曲，防止骨折移位或内固定松动。（2）饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，促进骨折愈合。多晒太阳，促进钙的吸收。（3）生活护理：注意休息，避免劳累，保持良好的生活习惯。左膝部避免受凉，注意保暖。保持切口部位清洁干燥，避免沾水，防止感染。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，观察骨折愈合情况。如出现左膝部疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重或切口红肿、渗液等情况，及时来院就诊。3.心理支持：鼓励患者出院后保持积极乐观的心态，坚持康复锻炼，告知患者通过合理的康复训练，膝关节功能可逐渐恢复正常，增强患者康复的信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理方面：采用多模式镇痛方法，结合药物镇痛与非药物镇痛，及时评估疼痛变化，根据疼痛评分调整镇痛方案，使患者疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在较低水平，提高了患者的舒适度，为患者早期进行康复锻炼创造了有利条件。2.康复锻炼指导方面：制定了详细、循序渐进的康复锻炼计划，根据患者术后不同时间段的恢复情况，调整锻炼内容和强度。责任护士亲自示范康复锻炼动作，指导患者正确进行锻炼，及时纠正不规范的动作，确保康复锻炼的效果和安全性。患者术后膝关节功能恢复良好，出院时膝关节活动度达到预期目标。3.并发症预防方面：密切观察患者病情变化，加强对深静脉血栓形成、关节僵硬等并发症的预防和护理。通过指导患者进行踝泵运动、使用抗血栓药物等措施，有效预防了深静脉血栓形成的发生；通过早期、规范的康复锻炼，防止了关节僵硬的发生。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但在康复锻炼的细节指导上还不够深入，如部分康复锻炼动作的力度、频率掌握不够准确，患者及家属在理解和执行过程中存在一定的困难。此外，对患者出院后的康复锻炼随访不够及时，无法及时了解患者出院后的康复情况并给予指导。2.心理护理的针对性有待提高：在与患者沟通交流过程中，虽然给予了心理疏导，但对患者焦虑情绪的深层原因挖掘不够，如患者