髌骨牵引个案护理

髌骨牵引个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，68岁，因“跌倒致左膝部疼痛、活动受限2小时”于2025年10月15日14:30急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgqd”，血压控制尚可；糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖波动在6.0-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（二）现病史患者2小时前在家中行走时不慎滑倒，左膝部着地，当即感左膝剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴左膝关节活动受限，无法站立及行走。家属急送至我院急诊，急诊行左膝关节X线片检查示：左髌骨粉碎性骨折，骨折端移位明显。为进一步治疗，以“左髌骨粉碎性骨折”收入骨科病房。入院时患者神志清楚，精神萎靡，左膝部肿胀明显，可见皮下淤血，*局部压痛（+），叩痛（+），左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运良好，感觉正常，足背动脉搏动可触及。（三）身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫卧位（左侧卧位及平卧位交替），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。3.专科评估：左膝部明显肿胀，周径较右膝增大约4-（左膝周径38-，右膝周径34-），髌骨处可见皮下淤血，范围约5-×6-，*局部皮肤温度较对侧稍高。左髌骨处压痛（+++），叩痛（+++），可触及骨折端异常活动及骨擦音。左膝关节主动活动完全受限，被动活动时疼痛剧烈，左髋关节及踝关节活动正常。左下肢末梢血运良好，皮肤温度正常，足背动脉搏动有力（搏动频率与心率一致），左足趾感觉正常，活动自如。（四）辅助检查1.X线检查：2025年10月15日急诊左膝关节正侧位片示：左髌骨粉碎性骨折，骨折线累及髌骨上下极，骨折块分离移位，最大分离距离约2.5-，左膝关节间隙正常，关节面尚平整，未见关节内游离体。2.CT检查：2025年10月15日急诊左膝关节CT平扫+三维重建示：左髌骨粉碎性骨折，可见4块骨折碎片，骨折端移位明显，其中一块小骨折片位于髌骨内侧缘，距主骨折块约1.8-，左膝关节囊内可见少量积液，髌腱及gu四头肌肌腱连续性良好，未见明显断裂征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血糖：空腹血糖6.8mmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。（五）护理评估1.疼痛：患者左膝部疼痛剧烈，采用数字疼痛评分法（NRS）评分为8分，疼痛主要与骨折端移位、软组织损伤及牵引刺激有关。2.肢体肿胀：左膝部明显肿胀，周径较对侧增大约4-，与骨折后*局部出血、组织水肿有关。3.肢体活动障碍：左膝关节活动完全受限，与骨折、疼痛及牵引固定有关。4.有皮肤完整性受损的风险：患者需长期卧床，左膝部牵引固定，*局部皮肤受压及牵引针眼刺激，存在皮肤破损、感染的风险。5.有深静脉血栓形成的风险：患者老年女性，骨折后卧床活动减少，下肢静脉回流缓慢，且有高血压、糖尿病病史，属于深静脉血栓形成的高危人群。6.焦虑：患者因突发骨折、疼痛剧烈、担心预后及手术效果，表现为精神紧张、失眠、情绪低落，焦虑评分（SAS）为65分，属于中度焦虑。7.知识缺乏：患者及家属对髌骨骨折的治疗过程、牵引护理要点、功能锻炼方法及并发症预防知识了解不足。二、护理计划与目标（一）总体目标通过全面、系统的护理干预，有效缓解患者疼痛及肢体肿胀，维持牵引效果，预防并发症的发生，促进患者肢体功能恢复，改善患者心理状态，提高患者及家属对疾病护理的认知水平，为后续手术治疗及康复奠定良好基础。（二）具体目标1.疼痛：患者左膝部疼痛NRS评分降至3分以下，且能耐受。2.肢体肿胀：左膝部肿胀明显减轻，周径较入院时缩小2-以上，皮肤温度恢复正常。3.牵引效果：牵引装置固定牢固，牵引重量准确（初始牵引重量为3kg，根据骨折复位情况调整），骨折端移位逐渐改善，无牵引针松动、滑脱及针眼感染。4.皮肤完整性：患者皮肤完整，无压疮发生，牵引针眼处无红、肿、热、痛及分泌物。5.深静脉血栓预防：患者左下肢末梢血运良好，无下肢肿胀、疼痛加重，超声检查未见深静脉血栓形成。6.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。7.知识掌握：患者及家属能复述髌骨牵引的目的、护理要点、功能锻炼方法及并发症预防知识，掌握率达80%以上。（三）护理诊断与护理措施对应表1.急性疼痛：与左髌骨粉碎性骨折、软组织损伤及牵引刺激有关。护理措施：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取舒适体位，*局部冷敷或热敷，分散患者注意力。2.肢体肿胀：与骨折后*局部出血、组织水肿有关。护理措施：抬高患肢，高于心脏水平20-30-，*局部冷敷（受伤72小时内），观察肿胀变化，记录膝部周径。3.肢体活动障碍：与骨折、疼痛及牵引固定有关。护理措施：维持牵引有效，指导患者进行患肢肌肉等长收缩及远端关节活动，协助患者进行翻身及床上活动。4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、牵引固定及针眼刺激有关。护理措施：定时翻身，每2小时一次，保持皮肤清洁干燥，加强牵引针眼护理，使用防压疮垫。5.有深静脉血栓形成的风险：与卧床活动减少、下肢静脉回流缓慢及基础疾病有关。护理措施：指导患者进行踝泵运动，遵医嘱使用抗凝药物，穿抗血栓压力袜，观察下肢血运情况。6.焦虑：与疼痛、担心预后及手术效果有关。护理措施：与患者及家属沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理支持，鼓励患者表达感受。7.知识缺乏：与对疾病及护理知识不了解有关。护理措施：采用口头讲解、图文资料、示范操作等方式进行健康指导，定期评估知识掌握情况。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，安置于骨科普通病房，给予一级护理，持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每4小时记录一次。密切观察患者意识状态、精神状况及面色变化。入院当日16:00，患者血压升至150/90mmHg，考虑与疼痛刺激有关，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复测血压降至140/85mmHg。监测患者血糖变化，每日空腹及三餐后2小时测量血糖，结果均控制在目标范围内（空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L）。观察左膝部肿胀、疼痛及皮下淤血情况，每日早晚各测量一次左膝周径并记录，同时观察皮肤温度及颜色变化。注意观察左下肢末梢血运，包括足背动脉搏动、皮肤温度、感觉及足趾活动情况，每2小时检查一次，确保末梢循环良好。（二）牵引护理1.牵引前准备：向患者及家属详细解释髌骨牵引的目的、方法、注意事项及配合要点，消除患者的顾虑，取得其配合。准备牵引所需用物，包括牵引架、牵引绳、牵引砝码、髌骨牵引针、无菌敷料、碘伏、*局麻药等。协助患者取平卧位，左下肢伸直，常规消毒左膝部皮肤，范围以髌骨为中心，上下各15-，铺无菌洞巾。2.牵引操作配合：协助医生进行髌骨牵引术，医生在髌骨内外侧缘中点处，用2%利多ka因*局部浸润麻醉后，采用直径2mm的克氏针自内向外穿透髌骨，安装牵引弓，连接牵引绳，通过滑轮系统悬挂牵引砝码，初始牵引重量为3kg。牵引过程中密切观察患者面色、表情及生命体征变化，询问患者有无不适，及时发现并处理异常情况。3.牵引后护理：①保持牵引装置稳定：确保牵引架牢固，牵引绳无松弛、打折，滑轮灵活，牵引砝码悬空，重量准确，不得随意增减牵引重量或中断牵引。每日检查牵引装置至少3次，发现问题及时调整。②维持正确体位：指导患者保持平卧位，左下肢伸直，避免屈膝、髋关节内收或外旋，必要时在膝部下方垫一软枕，以维持膝关节于伸直位。翻身时需专人协助，保持患肢与身体同时翻动，避免牵引针移位。③牵引针眼护理：每日用碘伏消毒牵引针眼处皮肤2次，消毒范围以针眼为中心，直径5-，保持针眼处清洁干燥，避免沾水。观察针眼处有无红、肿、热、痛及分泌物，若发现异常及时报告医生处理。本例患者牵引期间针眼处无明显异常。④定期复查：牵引3天后复查左膝关节X线片，示骨折端移位较前有所改善，分离距离缩小至1.5-，遵医嘱将牵引重量调整为2.5kg。牵引1周后再次复查X线片，骨折端位置良好，无进一步移位。（三）疼痛护理1.疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估患者疼痛程度一次，并记录于疼痛护理单上。同时观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，为疼痛干预提供依据。2.镇痛措施：①药物镇痛：根据疼痛评估结果，遵医嘱给予镇痛药物。入院当日患者疼痛NRS评分为8分，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛评分降至6分；20:00时患者疼痛评分再次升至7分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片50mg口服，1小时后疼痛评分降至4分。之后根据患者疼痛情况，调整镇痛药物剂量及用药时间，使患者疼痛评分维持在3分以下。②物理镇痛：受伤72小时内，给予左膝部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部出血和水肿，缓解疼痛。72小时后改为热敷，促进*局部血液循环，减轻炎症反应，缓解疼痛。③体位护理：协助患者采取舒适体位，可适当抬高患肢，减轻患肢肿胀，缓解疼痛。避免患肢受压，减少疼痛刺激。④心理干预：通过与患者聊天、听音乐、看电视等方式分散患者注意力，减轻患者对疼痛的感知。（四）肢体肿胀护理1.抬高患肢：将左下肢抬高，高于心脏水平20-30-，在患肢下方垫一软枕，使膝关节处于伸直位，促进静脉回流，减轻肿胀。2.*局部冷敷与热敷：受伤72小时内给予冷敷，使用冰袋外包毛巾敷于左膝部，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤。72小时后改为热敷，使用热水袋或热毛巾，温度控制在50-60℃，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。3.观察肿胀变化：每日早晚测量左膝周径，记录肿胀消退情况。入院时左膝周径38-，牵引3天后降至36-，7天后降至35-，10天后降至34.5-，肿胀明显减轻。4.遵医嘱用药：遵医嘱给予甘露醇注射液125ml静脉滴注，每日1次，连续使用3天，以减轻组织水肿。用药期间观察患者尿量及肾功能变化，本例患者无明显不良反应。（五）皮肤完整性护理1.定时翻身：制定翻身计划，每2小时协助患者翻身一次，翻身时采用轴线翻身法，保持患肢与身体同时翻动，避免牵引针移位。翻身后按摩受压部位皮肤，如肩胛部、骶尾部、足跟部等，促进*局部血液循环，预防压疮。2.保持皮肤清洁干燥：每日为患者擦浴1次，更换清洁衣物及床单被套，保持皮肤清洁干燥。对于出汗较多的患者，及时更换衣物，避免汗液刺激皮肤。3.牵引针眼护理：严格执行无菌操作，每日用碘伏消毒牵引针眼处皮肤2次，保持针眼处清洁干燥。观察针眼处有无红、肿、热、痛及分泌物，若发现异常及时报告医生处理。本例患者牵引期间针眼处皮肤完整，无感染迹象。4.使用防压疮设备：在患者骶尾部、肩胛部等易受压部位放置防压疮垫，减轻*局部压力，预防压疮发生。（六）深静脉血栓预防护理1.风险评估：采用Caprini血栓风险评估模型对患者进行评估，患者评分为5分，属于高危人群，需采取积极的预防措施。2.功能锻炼：指导患者进行左下肢肌肉等长收缩训练，包括gu四头肌收缩、腘绳肌收缩等，每次收缩维持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组。同时指导患者进行踝泵运动，包括踝关节的跖屈、背伸运动，每个动作维持5秒，每组30次，每日4-5组。通过主动运动促进下肢静脉回流，减少血栓形成的风险。3.物理预防：遵医嘱为患者穿戴抗血栓压力袜，从足踝部至大腿根部，压力梯度为20-30mmHg，每日穿戴时间除洗澡外不少于18小时。定期检查压力袜的松紧度，确保其有效性。4.药物预防：遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。用药前评估患者的凝血功能，用药后观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血、牙龈出血、鼻出血等。本例患者用药期间无出血不良反应。5.病情观察：密切观察患者左下肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、肤色改变等深静脉血栓形成的迹象。每日测量双下肢膝上10-、膝下10-周径，对比两侧差异，若发现一侧周径较对侧增粗超过1-，及时报告医生进行超声检查。本例患者牵引期间未发生深静脉血栓。（七）心理护理1.建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，关心患者的病情及生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予患者情感支持，使患者感受到被尊重和关心，建立信任的护患关系。2.心理评估与干预：采用SASx定期评估患者的焦虑程度，入院时患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。针对患者的焦虑情绪，向患者详细讲解髌骨骨折的治疗过程、牵引的目的及效果、手术的必要性及安全性，介绍成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者表达自己的感受，对患者的担忧给予及时的解释和安慰。3.家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者心理支持和精神安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属参与患者的护理过程，如协助患者翻身、进行功能锻炼等，增强患者的安全感。4.改善睡眠质量：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病房温度适宜、光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡等刺激性饮品。对于睡眠困难的患者，遵医嘱给予镇静催眠药物，如地西泮片2.5mg口服，每晚一次。经过护理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院1周后SAS评分降至45分，睡眠质量明显改善。（八）功能锻炼指导1.早期功能锻炼（牵引1-2周内）：此阶段主要进行患肢肌肉等长收缩训练和远端关节活动，以促进血液循环，防止肌肉萎缩。①gu四头肌收缩训练：患者仰卧位，下肢伸直，主动收缩gu四头肌，使髌骨上移，维持5-10秒后放松，每组20次，每日3-4组。②腘绳肌收缩训练：患者仰卧位，下肢伸直，主动收缩腘绳肌，使足跟向臀部靠近，维持5-10秒后放松，每组20次，每日3-4组。③踝泵运动：患者仰卧位，踝关节缓慢跖屈、背伸，每个动作维持5秒，每组30次，每日4-5组。④足趾活动：指导患者进行足趾的屈伸、内收、外展运动，每个动作重复10次，每日3-4组。2.中期功能锻炼（牵引2-4周）：在早期功能锻炼的基础上，逐渐增加锻炼强度和范围，可进行膝关节被动活动训练。①CPM机辅助训练：遵医嘱使用膝关节持续被动活动仪（CPM机）进行训练，初始角度为0-30°，每次30分钟，每日2次。根据患者耐受情况，每周增加10-15°，逐渐增加至90°。②被动屈膝训练：协助患者进行膝关节被动屈膝训练，一手托住患者腘窝处，另一手握住踝关节，缓慢屈膝至患者能耐受的最大角度，维持5-10秒后缓慢伸直，每组10次，每日2-3组。3.功能锻炼注意事项：①功能锻炼应循序渐进，根据患者的耐受情况逐渐增加锻炼强度和范围，避免过度锻炼导致疼痛加重或骨折移位。②锻炼过程中密切观察患者的反应，若出现明显疼痛、头晕、心慌等不适，应立即停止锻炼，休息片刻后再进行。③指导患者正确掌握锻炼方法，确保锻炼效果。定期评估患者的功能锻炼情况，及时调整锻炼计划。（九）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解髌骨骨折的病因、临床表现、治疗方法及预后，使患者及家属对疾病有全面的认识。2.牵引护理指导：告知患者及家属牵引期间的注意事项，如保持牵引装置稳定、维持正确体位、不得随意增减牵引重量等。指导家属协助患者进行翻身、皮肤护理及功能锻炼。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品、新鲜蔬菜水果等，以补充营养，促进骨折愈合。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，保持大便通畅。对于糖尿病患者，指导其控制总热量摄入，合理搭配食物，监测血糖变化。4.用药指导：向患者及家属讲解所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不得擅自增减剂量或停药。对于服用降压药、降糖药的患者，告知其监测血压、血糖的重要性。5.出院指导：告知患者牵引结束后需进行手术治疗，指导患者做好术前准备。出院后继续进行功能锻炼，定期复查X线片，了解骨折愈合情况。若出现患肢肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高、针眼感染等异常情况，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理效果评价患者经过10天的髌骨牵引护理，各项护理目标基本达成。①疼痛：左膝部疼痛NRS评分由入院时的8分降至2分，患者疼痛明显缓解，能耐受。②肢体肿胀：左膝周径由入院时的38-降至34.5-，肿胀明显减轻，皮肤温度恢复正常。③牵引效果：牵引装置固定牢固，牵引重量准确，骨折端移位明显改善，牵引针眼处无感染迹象。④皮肤完整性：患者皮肤完整，无压疮发生。⑤深静脉血栓预防：左下肢末梢血运良好，无深静脉血栓形成迹象。⑥心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由65分降至45分，睡眠质量改善，能积极配合治疗及护理。⑦知识掌握：患者及家属能复述髌骨牵引的目的、护理要点、功能锻炼方法及并发症预防知识，掌握率达85%。（二）护理过程中的亮点1.疼痛管理个体化：根据患者的疼痛评