髌骨稳定术个案护理

髌骨稳定术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，因“反复左膝疼痛伴活动受限3年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现左膝疼痛，呈间歇性钝痛，上下楼梯及蹲起时明显，休息后可缓解，未予系统治疗。1个月前患者在散步时突发左膝“打软腿”，随即疼痛加剧，VAS疼痛评分由原来的3分升至7分，行走距离缩短至200米以内，夜间翻身时疼痛明显影响睡眠。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“左膝髌骨不稳”收入骨科病房。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。（二）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。10年前曾因“左侧踝关节扭伤”行保守治疗，已治愈。否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。患者从事办公室行政工作，长期久坐，日常运动量较少，偶尔进行散步等轻度运动。无吸烟、饮酒史，月经规律，家族中无类似疾病遗传史。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高162-，体重68kg，BMI25.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。专科检查：左膝关节无明显肿胀，皮温正常，髌骨内侧缘压痛（+），外侧缘压痛（±）。髌骨研磨试验（+），恐惧试验（+），轴移试验（-），抽屉试验（-），侧方应力试验（-）。左膝关节主动活动度：屈曲110°，伸直-5°；被动活动度：屈曲120°，伸直0°。gu四头肌肌力左膝4级，右膝5级，左膝gu四头肌内侧头萎缩明显，膝上10-处周径：左膝38-，右膝41-。双下肢感觉、血运正常，足背动脉搏动良好。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日左膝关节正侧位片示：左髌骨形态尚可，髌骨高位（Insall-Salvatix1.3），髌gu关节间隙未见明显狭窄，关节边缘未见明显骨质增生，关节面光滑。2.MRI检查：2025年3月11日左膝关节MRI示：左髌骨内侧支持带部分撕裂，信号增高；髌骨软骨面*局部变薄，软骨下骨信号未见明显异常；内侧半月板后角见Ⅰ级信号，外侧半月板形态及信号正常；前交叉韧带、后交叉韧带形态及信号正常；关节腔少量积液，T2WI呈高信号。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与髌骨不稳、软组织损伤及手术创伤有关。2.躯体活动障碍与疼痛、膝关节活动受限及术后制动有关。3.有感染的风险与手术切口、侵入性操作及机体抵抗力下降有关。4.知识缺乏与对疾病的认知、手术过程及术后康复锻炼知识不了解有关。5.焦虑与担心手术效果、术后恢复时间及疾病预后有关。6.有皮肤完整性受损的风险与术后卧床、*局部压迫及活动减少有关。7.潜在并发症：深静脉血栓形成、关节粘连、肌肉萎缩等。（二）护理目标1.术前：患者疼痛VAS评分降至3分以下；焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗；掌握疾病相关知识及术前注意事项。2.术后24小时内：生命体征平稳，切口无渗血、渗液，疼痛VAS评分控制在4分以内；患者掌握正确的体位摆放方法。3.术后1-3天：切口无红肿、发热，未发生感染；开始进行被动及主动功能锻炼，膝关节被动活动度达90°；未发生皮肤压疮及深静脉血栓。4.术后4-7天：膝关节主动活动度达110°，gu四头肌肌力恢复至3+级；能独立完成床上翻身、坐起及床边站立；掌握出院后康复锻炼计划及注意事项。5.出院时：患者疼痛基本缓解，膝关节活动度基本正常，能独立行走；无护理相关并发症发生；患者及家属对护理工作满意。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者疼痛程度、性质及诱因，遵医嘱给予非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊200mg口服，每日2次）。指导患者采取舒适体位，避免膝关节过度屈曲和负重，可使用软枕抬高左膝15-20°，促进静脉回流，减轻疼痛。分散患者注意力，如听音乐、看杂志等，缓解疼痛感受。术前1天晚，若患者疼痛影响睡眠，遵医嘱给予镇静催眠药物（地西泮片5mg口服），保证患者充足睡眠。2.心理护理主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因，耐心倾听患者的担忧。向患者详细介绍髌骨稳定术的手术方法、手术成功率、术后恢复过程及成功案例，增强患者对手术的信心。向患者说明术前准备的目的和意义，让患者了解自己在术前需要配合的事项，减少未知带来的焦虑。鼓励患者家属给予情感支持，多陪伴、关心患者，缓解患者的心理压力。通过焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑程度，入院时SAS评分为58分，经过心理干预后，术前1天SAS评分为42分，焦虑情绪明显缓解。3.术前准备（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、传染病筛查、X线、MRI等检查，确保检查结果及时回报，并向医生汇报异常情况。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行左膝关节及周围皮肤清洁，剃除手术区域毛发（上至髂前上棘，下至踝关节），并用温水清洗，更换清洁病号服。告知患者术前晚及术晨禁食禁水时间（术前12小时禁食，4小时禁水），防止麻醉时呕吐误吸。（3）肠道准备：术前1天晚给予患者开塞露40ml纳肛，促进排便，避免术后腹胀及排便困难。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，预防感染。（5）功能锻炼指导：术前指导患者进行gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练及踝关节背伸跖屈训练，让患者掌握正确的锻炼方法，为术后康复打下基础。gu四头肌等长收缩训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，用力收缩gu四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松5秒，每组20次，每日3组。直腿抬高训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5-10秒，缓慢放下，每组15次，每日3组。（二）术后护理1.生命体征监测患者术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。立即连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次，直至术后6小时。术后患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。密切观察患者意识状态，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应，若出现异常及时报告医生处理。2.切口与引流管护理术后左膝关节处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，避免扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，每小时记录1次。术后24小时内引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后24-48小时引流液颜色逐渐变淡，量约80ml；术后48小时引流液量少于50ml，遵医嘱拔除引流管。观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。术后每日更换切口敷料，严格执行无菌操作，更换敷料时观察切口愈合情况，若发现切口渗液较多或红肿，及时报告医生处理。3.疼痛护理术后评估患者疼痛程度，采用VAS评分法，每4小时评估1次。术后6小时内患者疼痛VAS评分为6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后再次评估疼痛VAS评分为3分。术后12小时患者疼痛VAS评分为4分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg。指导患者采取舒适体位，左膝抬高15-20°，垫软枕，避免压迫切口。使用镇痛泵的患者，教会其正确使用方法，观察镇痛泵的工作情况及不良反应。告知患者疼痛是术后正常反应，避免因害怕疼痛而不敢活动，影响康复。4.体位与活动护理术后6小时内保持去枕平卧位，6小时后可协助患者翻身，采取仰卧位与健侧卧位交替，避免患侧卧位压迫手术切口。术后第1天，协助患者坐起，床边站立，站立时间根据患者耐受情况逐渐增加，从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟。术后第2天，指导患者在助行器辅助下行走，行走距离从10米开始，逐渐增加。术后第3天，开始使用持续被动运动（CPM）机进行膝关节被动功能锻炼，初始角度设置为0-30°，每次30分钟，每日2次，之后每日增加10-15°，直至膝关节被动活动度达120°。同时指导患者进行主动功能锻炼：（1）gu四头肌等长收缩训练：方法同术前，每组30次，每日4组。（2）直腿抬高训练：患者取仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30-45°，保持5-10秒，缓慢放下，每组20次，每日4组。（3）膝关节主动屈伸训练：患者取坐位，缓慢屈曲膝关节至最大角度，保持3-5秒，缓慢伸直，每组15次，每日3组。5.预防并发症护理（1）深静脉血栓形成预防：评估患者发生深静脉血栓的风险，患者BMI25.9kg/m²，属于高危人群。术后指导患者进行踝关节背伸跖屈训练，每小时10-15次，促进下肢静脉回流。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，连续使用7天。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及足背动脉搏动情况，每日测量双下肢膝上10-、膝下10-周径，并记录对比。术后第3天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。（2）感染预防：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时1次，连续使用3天）。观察患者体温变化，每日测量体温4次，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。鼓励患者多饮水，保持口腔清洁，预防呼吸道感染。（3）皮肤完整性受损预防：保持床单位清洁、干燥、平整，协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。使用气垫床，减轻*局部皮肤压力。观察患者骨隆突处皮肤情况，如骶尾部、足跟部等，若发现皮肤发红，及时采取措施，如增加翻身次数、*局部按摩等。（4）关节粘连预防：早期进行功能锻炼是预防关节粘连的关键。指导患者积极配合进行CPM机锻炼及主动功能锻炼，确保膝关节活动度逐渐增加。术后第7天，患者膝关节主动活动度达110°，被动活动度达120°，未发生关节粘连。6.饮食与营养护理术后6小时禁食禁水，6小时后可给予少量流质饮食，如米汤、菜汤等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第1天改为半流质饮食，如粥、面条、蒸蛋等。术后第2天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和身体恢复。避免进食辛辣、油腻、生冷等刺激性食物，防止胃肠道不适。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。7.出院指导（1）康复锻炼指导：告知患者出院后继续进行功能锻炼，遵循循序渐进的原则，不可急于求成。gu四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练、膝关节主动屈伸训练每日坚持进行，逐渐增加训练强度和次数。术后1个月内避免膝关节过度屈曲（超过120°）和负重行走，3个月内避免剧烈运动和重体力劳动。（2）切口护理：出院后保持切口敷料清洁干燥，若切口出现渗血、渗液、红肿、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。术后14天来院拆线。（3）生活指导：指导患者养成良好的生活习惯，避免久坐久站，注意膝关节保暖，避免受凉。选择舒适、宽松的衣物和鞋子，避免穿高跟鞋。控制体重，减轻膝关节负担。（4）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括膝关节X线、MRI及功能评估，以便医生了解术后恢复情况，及时调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，通过详细的疾病知识讲解、成功案例分享及家属支持等方式，有效缓解了患者的焦虑程度，使患者能够积极配合治疗和护理。术前患者SAS评分从58分降至42分，术后患者情绪稳定，对康复充满信心。2.早期康复干预：术前即开始指导患者进行功能锻炼，让患者掌握正确的锻炼方法，为术后康复打下了良好的基础。术后早期使用CPM机进行被动功能锻炼，并结合主动功能锻炼，促进了膝关节活动度的恢复和gu四头肌肌力的提升。术后第7天，患者膝关节主动活动度达110°，gu四头肌肌力恢复至3+级，优于预期恢复效果。3.并发症预防到位：通过对患者进行深静脉血栓风险评估，采取了踝关节背伸跖屈训练、使用低分子肝素钙等预防措施，并密切观察双下肢情况，术后未发生深静脉血栓形成。严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，术后切口愈合良好，未发生感染。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细节不够完善：在指导患者进行膝关节主动屈伸训练时，对患者动作的规范性评估不够细致，部分患者在训练过程中出现动作不标准的情况，影响了锻炼效果。例如，有些患者在直腿抬高训练时，膝关节未完全伸直，导致gu四头肌锻炼效果不佳。2.疼痛评估的频次有待调整：术后6小时内每30分钟评估1次疼痛，6小时后每4小时评估1次疼痛，但在患者进行功能锻炼后，疼痛程度可能会发生变化，此时未及时增加疼痛评估频次，导致对患者锻炼后的疼痛情况