先天性多囊胰的护理个案

先天性多囊胰的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女性，28岁，因“反复上腹部胀痛3月余，加重伴恶心呕吐1周”于2025年7月15日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射痛，与饮食无明显关联，偶伴食欲减退，自行服用“胃药”（具体不详）后症状稍缓解，未予重视。1周前上述症状加重，胀痛频率增加，程度加剧，VAS疼痛评分达6-7分，同时出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，每日呕吐2-3次，每次量约100-150ml，伴乏力、体重下降约3kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“胰腺占位性质待查”收入消化内科。（二）现病史患者入院前3个月出现上腹部胀痛，无发热、黄疸、腹泻、黑便等症状。近1周症状加重，伴恶心呕吐，食欲差，每日进食量约为平时的1/3，睡眠质量下降，夜间因疼痛易醒。大小便基本正常。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。家族史：母亲患有先天性多囊肾，父亲体健，否认其他遗传性疾病史。（三）身体评估T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg，身高162-，体重52kg，BMI19.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L，球蛋白27g/L，血糖5.2mmol/L，血淀粉酶85U/L（参考值0-96U/L），脂肪酶70U/L（参考值0-60U/L），电解质：钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。肿瘤标志物：CA19-915U/ml（参考值0-37U/ml），CEA2.5ng/ml（参考值0-5ng/ml）。2.影像学检查：腹部超声示：胰腺形态不规则，实质内可见多个大小不等的无回声区，最大约3.5-×2.8-，边界清晰，形态规则，后方回声增强，胰管未见明显扩张，肝脾未见明显异常。腹部CT平扫+增强示：胰腺弥漫性分布大小不一的囊性病灶，边界清晰，增强扫描囊壁轻度强化，囊内无强化，较大病灶位于胰体部，大小约3.8-×3.0-，胰腺周围脂肪间隙清晰，未见渗出性改变，肝、胆、脾、双肾未见明显异常。MRI示：胰腺内多发长T1长T2信号灶，DWI无弥散受限，符合多囊胰表现。3.其他检查：胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎，幽门螺杆菌阴性。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估与诊断1.疼痛：与胰腺囊性病灶压迫周围组织及胰腺炎症刺激有关。患者主诉上腹部胀痛，VAS评分6-7分，影响睡眠和进食。2.营养失调：低于机体需要量，与恶心呕吐、食欲减退有关。患者近1周进食量明显减少，体重下降3kg，BMI19.8kg/m²，接近营养不良边缘。3.焦虑：与疾病认知不足、担心病情预后有关。患者对先天性多囊胰疾病不了解，担心疾病x及治疗效果，表现为精神紧张、情绪低落。4.知识缺乏：缺乏先天性多囊胰的疾病知识、饮食及自我护理知识。患者此前未接触过该疾病，对疾病的病因、发展、治疗及护理措施不了解。5.有并发症的风险：如胰腺囊肿破裂、感染、胰腺炎等。患者胰腺内多发囊性病灶，存在破裂、感染的潜在风险，且血脂肪酶轻度升高，需警惕胰腺炎发生。二、护理计划与目标（一）疼痛管理1.护理目标：患者上腹部胀痛明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下，睡眠质量改善。2.护理措施：（1）密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及诱发因素，每4小时评估一次VAS评分并记录。（2）指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。（3）创造安静、舒适的休息环境，减少不良刺激，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法缓解疼痛。（4）遵医嘱给予解痉止痛药物，如消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，观察药物疗效及不良反应，如有无口干、面红、视物模糊等。（二）营养支持1.护理目标：患者恶心呕吐症状缓解，进食量逐渐增加，体重稳定或略有上升，营养指标（白蛋白、血红蛋白等）维持在正常范围。2.护理措施：（1）评估患者恶心呕吐的频率、量、性质，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺片5mg口服，每日3次，观察药物效果。（2）给予清淡、易消化、低脂、高蛋白、高维生素的饮食，如米粥、面条、蒸蛋、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷刺激性食物。（3）监测患者体重变化，每周测量2次体重并记录。（4）定期复查血常规、血生化等营养指标，根据检查结果调整饮食计划，必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持。（三）心理护理1.护理目标：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理，情绪稳定。2.护理措施：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉和担忧，给予心理支持和安慰。（2）向患者详细介绍先天性多囊胰的疾病知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，减轻心理负担。（3）鼓励患者家属给予患者关心和支持，共同帮助患者树立战胜疾病的信心。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。（四）健康指导1.护理目标：患者及家属掌握先天性多囊胰的疾病知识、饮食注意事项及自我护理方法。2.护理措施：（1）向患者及家属发放疾病宣传资料，讲解疾病的相关知识，如定期复查的重要性、症状加重时的应对措施等。（2）指导患者合理饮食，强调低脂、高蛋白、高维生素饮食的重要性，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。（3）指导患者自我监测病情，如观察腹痛、恶心呕吐等症状的变化，如有异常及时就医。（4）告知患者适当运动，增强体质，但避免剧烈运动，防止囊肿破裂。（五）并发症预防1.护理目标：患者住院期间无胰腺囊肿破裂、感染、胰腺炎等并发症发生。2.护理措施：（1）密切观察患者生命体征变化，如体温、脉搏、呼吸、血压等，每4小时测量一次并记录。（2）观察患者腹部症状体征变化，如腹痛是否加剧、范围是否扩大，有无腹肌紧张、反跳痛等，及时发现囊肿破裂、感染或胰腺炎的迹象。（3）遵医嘱定期复查血淀粉酶、脂肪酶等指标，监测病情变化。（4）指导患者避免腹部受到撞击、挤压等外力作用，防止囊肿破裂。（5）保持患者皮肤清洁，加强口腔护理，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（7月15日-7月17日）患者入院时精神萎靡，上腹部胀痛明显，VAS评分7分，伴恶心呕吐。首先为患者安排安静舒适的病房，协助患者采取半坐卧位，减轻腹部张力。立即遵医嘱给予心电监护，监测生命体征，T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：115/75mmHg，生命体征平稳。遵医嘱给予消旋山莨菪碱注射液10mg肌内注射，30分钟后患者疼痛有所缓解，VAS评分降至5分。给予甲氧氯普胺片5mg口服，2小时后患者恶心症状减轻，未再呕吐。向患者及家属进行入院宣教，介绍病房环境、医护人员、作息时间及相关规章制度。主动与患者沟通，了解其心理状态，患者表示对疾病感到担忧，担心无法治愈。向患者详细讲解先天性多囊胰的相关知识，告知其该疾病为先天性疾病，x缓慢，多数患者预后良好，减轻其焦虑情绪。指导患者进食清淡易消化的流质饮食，如米汤，少量多次，观察患者进食后的反应。协助患者完成各项检查，如腹部CT增强、MRI等，告知患者检查的目的、注意事项及配合方法。检查过程中密切关注患者的情况，确保检查顺利完成。复查血淀粉酶88U/L，脂肪酶65U/L，较入院时略有下降。（二）住院中期护理（7月18日-7月25日）患者疼痛症状逐渐缓解，VAS评分稳定在3-4分，恶心呕吐症状消失，食欲有所改善。遵医嘱停用止吐药物，减少解痉止痛药物的使用频率。指导患者逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，逐渐增加进食量，每日5-6餐。监测患者体重，7月20日体重52.5kg，较入院时增加0.5kg。加强心理护理，患者情绪较前稳定，能够主动与医护人员沟通病情。鼓励患者适当下床活动，如在病房内散步，每次15-20分钟，每日2-3次，以促进胃肠蠕动，改善食欲。向患者及家属详细讲解饮食注意事项，强调避免食用高脂、辛辣刺激性食物，如油炸食品、辣椒等，避免暴饮暴食。密切观察患者腹部症状体征变化，未出现腹痛加剧、腹肌紧张等情况。定期复查血常规、血生化等指标，7月22日血常规：白细胞计数6.2×10⁹/L，血红蛋白128g/L，血小板计数205×10⁹/L；血生化：白蛋白39g/L，血糖5.1mmol/L，血淀粉酶80U/L，脂肪酶58U/L，各项指标基本正常。组织患者及家属参加科室举办的健康讲座，邀请医生讲解先天性多囊胰的治疗x和自我管理知识，让患者及家属进一步了解疾病，增强自我护理能力。患者及家属积极提问，与医生互动良好。（三）住院后期护理（7月26日-8月1日）患者上腹部胀痛症状基本消失，VAS评分降至2分以下，睡眠质量良好，食欲恢复正常，每日进食量达到平时水平，体重53.5kg，较入院时增加1.5kg。营养指标：白蛋白40g/L，血红蛋白130g/L，均在正常范围。指导患者进行适当的运动，如散步、太极拳等，每次30分钟，每日2次，增强体质。向患者及家属进行出院前健康指导，包括：（1）疾病知识：告知患者先天性多囊胰需长期随访观察，定期复查腹部超声或CT，一般每6-12个月复查一次，监测囊肿大小变化。（2）饮食指导：继续坚持低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐，避免辛辣、油腻、生冷食物，戒烟戒酒。（3）自我护理：注意休息，避免劳累，避免腹部受到撞击、挤压等外力作用。如出现腹痛加剧、恶心呕吐、发热等症状，应及时就医。（4）用药指导：告知患者出院后无需长期服药，如有不适遵医嘱用药，不可自行增减药物剂量。协助患者办理出院手续，告知患者出院后注意事项及复诊时间，留下科室联系电化，方便患者咨询。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的关心和照顾。四、护理反思与改进（一）护理效果总结通过对该先天性多囊胰患者的精心护理，患者的疼痛症状得到明显缓解，VAS评分从入院时的7分降至出院时的2分以下；恶心呕吐症状消失，食欲恢复正常，体重增加1.5kg，营养状况得到改善；焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗和护理；掌握了先天性多囊胰的疾病知识、饮食注意事项及自我护理方法；住院期间未发生胰腺囊肿破裂、感染、胰腺炎等并发症，护理目标基本达成。（二）护理亮点1.疼痛管理个体化：根据患者疼痛评分及时调整止痛药物的使用，同时结合非药物止痛方法，如体位护理、放松疗法等，有效缓解了患者的疼痛症状，减少了药物的不良反应。2.营养支持循序渐进：根据患者的病情变化，逐步调整饮食计划，从流质饮食过渡到半流质饮食，再到普通饮食，保证了患者营养的摄入，促进了患者的康复。3.心理护理贯穿全程：主动与患者沟通交流，及时了解患者的心理状态，给予针对性的心理支持和健康指导，帮助患者树立了战胜疾病的信心，提高了患者的治疗依从性。（三）护理不足1.健康指导的深度和广度不够：虽然向患者及家属进行了健康指导，但在疾病的遗传咨询方面涉及较少，患者母亲患有先天性多囊肾，患者可能存在遗传相关的担忧，未充分给予这方面的指导。2.并发症预防的预见性不足：虽然患者住院期间未发生并发症，但在护理过程中，对胰腺囊肿破裂的应急处理演练不够，医护人员对并发症的应急处理流程不够熟练。3.与其他科室的协作不够紧密：先天性多囊胰患者可能需要多学科协作诊疗，如内分泌科、外科等，但在本次护理过程中，未及时与其他科室进行沟通协作，对患者的整体病情评估不够全面。（四）改进措施1.加强健康指导的全面性：在今后的护理工作中，针对有家族遗传史的患者，应增加遗传咨询的内容，邀请遗传咨询专家为患者及家属提供专业的指导，解答患者的疑问，减轻患者的心理负担。2.强化并发症应急处理能力：