先天性跟腱短缩的护理个案

先天性跟腱短缩的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，4岁6个月，因“双足行走姿势异常4年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，新生儿期体检未发现明显异常。家长诉患儿1岁学步时即出现双足踮脚行走，当时以为是学步期正常现象未予重视，后症状持续存在，且行走时双下肢协调性较差，易摔倒。曾于当地医院就诊，诊断为“先天性双足跟腱短缩”，建议行康复治疗，效果欠佳，为求进一步诊治来我院。患儿父母均体健，非近亲结婚，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史主诉：双足踮脚行走4年余，伴行走易摔倒。现病史：患儿自1岁学步起出现双足踮脚行走，足跟着地困难，行走时身体前倾，步幅较小。近1年来患儿行走距离增加后易出现双小腿后侧酸胀不适，休息后可缓解。无发热、关节肿胀、疼痛，无肢体麻木、无力，无大小便功能异常。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊以“先天性双足跟腱短缩”收入院。自发病以来，患儿精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便如常，体重随年龄增长正常增加。（三）既往史与个人史既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫规范进行预防接种。个人史：患儿出生后母乳喂养至1岁，1岁添加辅食，辅食添加顺利。3个月会抬头，6个月会坐，8个月会爬，1岁会独走（踮脚行走），2岁会说简单词语，3岁会说完整句子，生长发育各项指标均在正常范围内。（四）体格检查1.一般检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，体重18kg，身高105-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。2.专科检查：双下肢等长，无明显肌肉萎缩。双足呈马蹄样外观，足跟着地困难。双足跟腱紧张，双侧跟腱长度测量：左侧约6.5-，右侧约6.3-（正常4岁儿童跟腱长度约7.5-8.5-）。双侧踝关节活动度：背伸左侧-5°，右侧-8°（正常背伸0°-15°）；跖屈左侧40°，右侧38°（正常跖屈40°-50°）。双下肢肌力：髋屈肌、伸肌肌力均为5级，膝屈肌、伸肌肌力均为5级，踝跖屈肌肌力5级，踝背伸肌肌力左侧4级，右侧4级。双侧膝反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。（五）辅助检查1.双踝关节X线片（2025年3月10日）：双踝关节构成骨骨质结构完整，骨皮质连续，骨小梁清晰，未见明显骨质增生、破坏及骨折征象。双踝关节间隙正常，未见狭窄或增宽。双足跖骨、趾骨未见异常。提示双踝关节未见骨性结构异常。2.双足跟腱超声检查（2025年3月11日）：左侧跟腱厚度约4.2mm，右侧约4.0mm（正常儿童跟腱厚度约3.5-4.5mm），双侧跟腱回声均匀，未见明显撕裂、钙化及占位性病变，跟腱连续性良好。提示双侧跟腱结构未见明显异常，符合先天性短缩表现。3.下肢神经电生理检查（2025年3月12日）：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度及感觉传导速度均在正常范围内，双侧胫前肌、腓肠肌肌电图未见异常自发电位，运动单位电位时限、波幅正常。提示双下肢周围神经及肌肉功能未见明显异常。4.血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等实验室检查均未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患儿双足踮脚行走，踝关节背伸受限，行走易摔倒，存在运动功能障碍；长时间行走后双小腿后侧酸胀不适，存在舒适度改变的风险；踝背伸肌肌力稍弱，影响踝关节功能恢复。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，但因行走姿势异常，在与同龄儿童玩耍时偶尔会出现自卑情绪；家长对疾病的病因、治疗方案及预后存在担忧，对康复训练的重要性认识不足，渴望获得详细的疾病相关知识及护理指导。3.家庭支持评估：患儿父母均为上班族，家庭经济条件尚可，能够承担治疗及康复费用。父母对患儿关爱有加，愿意积极配合治疗及护理，但由于工作原因，在康复训练的陪伴时间上可能存在一定困难。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与先天性跟腱短缩导致踝关节活动受限、行走姿势异常有关。2.有受伤的风险与行走姿势异常、易摔倒有关。3.舒适度改变与长时间行走后小腿后侧肌肉酸胀不适有关。4.知识缺乏（患儿家属）与对先天性跟腱短缩的病因、治疗方案、康复训练方法及预后不了解有关。5.焦虑（患儿及家属）与疾病带来的身体不适、对治疗效果不确定有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患儿及家属了解先天性跟腱短缩的相关知识及康复训练的重要性，能够配合完成基础的康复训练。患儿踝关节背伸活动度较入院时改善2-3°，踝背伸肌肌力提升至4+级。患儿行走时摔倒次数较入院前减少，未发生意外伤害。患儿长时间行走后小腿后侧酸胀不适症状减轻。2.中期目标（入院2-4周）：患儿踝关节背伸活动度左侧达到0°，右侧达到-2°，踝背伸肌肌力达到5级。患儿能够独立完成各项康复训练动作，行走姿势较前明显改善，足跟着地情况好转。患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能够积极面对疾病。3.长期目标（出院后3-6个月）：患儿双侧踝关节背伸活动度恢复至正常范围（0°-15°），跟腱长度接近正常儿童水平。患儿能够正常行走，步态恢复正常，无踮脚现象，行走时不易摔倒。患儿及家属能够熟练掌握家庭康复训练方法，并坚持长期训练。（三）护理措施1.病情观察：密切观察患儿双下肢的感觉、运动情况，重点监测踝关节活动度、肌力变化；观察患儿行走姿势、步幅及摔倒情况；注意患儿长时间行走后小腿后侧有无酸胀、疼痛等不适症状，及时记录并报告医生。每日测量并记录双侧跟腱长度、踝关节活动度及肌力，动态评估病情变化。2.体位与活动指导：指导患儿休息时采取仰卧位，双下肢自然伸直，可在足跟下方垫一薄枕，使踝关节保持轻度背伸位，以缓解跟腱紧张。避免患儿长时间站立或行走，防止小腿肌肉疲劳。根据患儿的体力情况，合理安排活动时间，活动量由少到多，循序渐进。3.康复训练护理：跟腱拉伸训练：①靠墙静蹲拉伸：患儿面对墙站立，双脚分开与肩同宽，双足尖朝向正前方，患侧足在后，足跟不离开地面，膝盖微屈。身体前倾，双手撑墙，直到小腿后侧有牵拉感，保持15-30秒，每组5-8次，每日3组。②台阶拉伸：患儿站在台阶边缘，双足前半部分踩在台阶上，足跟悬空。缓慢下蹲，使足跟低于台阶平面，感受小腿后侧牵拉，保持10-20秒，每组3-5次，每日3组。训练过程中注意保护患儿，防止摔倒。踝关节主动活动训练：指导患儿坐于床边，双下肢自然下垂，主动进行踝关节背伸、跖屈活动，每个动作保持5秒，重复10-15次为一组，每日4组。可在患儿踝关节处施加适当阻力，增强训练效果。踝背伸肌肌力训练：①直腿抬高训练：患儿仰卧位，伸直膝关节，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，重复10-12次为一组，每日3组。②抗阻背伸训练：患儿坐于床边，在患足前方放置一弹性带，患儿足背勾住弹性带，主动进行踝关节背伸动作，对抗弹性带阻力，每个动作保持3-5秒，重复10-15次为一组，每日3组。步态训练：在康复治疗师指导下，使用平衡杠或助行器辅助患儿进行步态训练。指导患儿行走时有意识地让足跟着地，调整身体重心，保持步态平稳。逐渐减少辅助工具的依赖，过渡到独立行走。训练时间每次15-20分钟，每日2次。4.疼痛与不适护理：当患儿出现小腿后侧酸胀不适时，指导患儿休息，抬高双下肢，促进静脉回流，缓解肌肉疲劳。可给予*局部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2-3次，热敷时注意观察皮肤情况，防止烫伤。必要时遵医嘱给予小儿专用的非甾体类抗炎药缓解疼痛，但需严格掌握用药剂量及时间。5.心理护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，采用鼓励、表扬的方式，增强患儿的自信心，消除其自卑情绪。向家属详细介绍疾病的治疗x及预后情况，解答家属的疑问，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患儿，给予患儿心理支持，让患儿感受到家庭的温暖。6.健康教育：疾病知识宣教：向患儿家属讲解先天性跟腱短缩的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家属对疾病有全面的认识。康复训练指导：详细示范各项康复训练的动作要领、注意事项及训练频率，确保家属能够正确掌握。告知家属康复训练是一个长期的过程，需要坚持，不可半途而废。日常护理指导：指导家属为患儿选择宽松、舒适、合脚的鞋子，避免穿过紧的鞋子影响足部发育。注意患儿的日常安全，防止摔倒受伤。合理安排患儿的饮食，保证营养均衡，多摄入富含蛋白质、钙及维生素的食物，促进骨骼及肌肉的发育。定期复查指导：告知家属出院后需定期带患儿复查，复查时间为出院后1个月、3个月、6个月，复查项目包括跟腱长度测量、踝关节活动度评估、肌力检查等，以便医生根据患儿恢复情况调整康复训练方案。三、护理过程与干预措施（一）入院第1-3天患儿入院后，责任护士首先向患儿及家属进行入院宣教，介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，帮助患儿及家属尽快熟悉环境，消除陌生感。采集患儿的基本信息、病史及过敏史，完成各项体格检查及辅助检查的预约与协调工作。针对患儿家属知识缺乏的问题，责任护士采用通俗易懂的语言，结合图片、视频等方式，向家属讲解先天性跟腱短缩的相关知识，包括疾病的病因、临床表现、治疗方案及康复训练的重要性。家属认真倾听，提出疑问：“医生，我家孩子这个病能治好吗？康复训练会不会很痛苦？”责任护士耐心解答：“先天性跟腱短缩通过及时的康复训练和护理，大部分患儿都能取得较好的效果，步态可以恢复正常。康复训练是循序渐进的，我们会根据孩子的耐受情况调整训练强度，不会让孩子感到过度痛苦，请您放心。”家属表示理解并愿意配合治疗。康复训练方面，从简单的跟腱拉伸训练开始。责任护士示范靠墙静蹲拉伸动作，指导患儿及家属进行练习。患儿刚开始训练时，足跟容易离开地面，责任护士站在患儿身后，双手扶住患儿的髋部，帮助其保持平衡，同时用手轻轻按压患儿的足跟，使其保持着地状态。每次训练保持15秒，每组5次，每日3组。训练过程中，患儿出现轻微的小腿后侧牵拉感，无明显疼痛，能够配合完成训练。病情观察：每日测量患儿双侧跟腱长度、踝关节活动度及肌力。入院第3天复查：左侧跟腱长度6.6-，右侧6.4-；踝关节背伸左侧-4°，右侧-7°；踝背伸肌肌力双侧均为4+级。患儿行走时仍有踮脚现象，但摔倒次数较入院前减少。（二）入院第4-7天在跟腱拉伸训练的基础上，增加踝关节主动活动训练和踝背伸肌肌力训练。责任护士指导患儿进行踝关节背伸、跖屈主动活动，每个动作保持5秒，重复10次为一组，每日4组。患儿刚开始动作不够协调，责任护士手把手进行指导，纠正其动作姿势。在踝背伸肌肌力训练中，进行直腿抬高训练，患儿能够较好地完成动作，每组10次，每日3组。患儿在进行台阶拉伸训练时，由于害怕摔倒，表现出紧张情绪，不愿意配合。责任护士耐心安抚患儿：“小朋友，不要害怕，阿姨会保护你的，我们慢慢来，你是最勇敢的。”同时，让家属在一旁鼓励患儿，给予患儿心理支持。在责任护士和家属的共同鼓励下，患儿逐渐克服恐惧心理，开始尝试进行台阶拉伸训练，每次保持10秒，每组3次，每日3组。疼痛与不适护理：患儿在训练后出现小腿后侧轻微酸胀不适，责任护士给予*局部热敷，温度42℃，每次15分钟，热敷后患儿不适症状明显缓解。病情观察：入院第7天复查：左侧跟腱长度6.8-，右侧6.6-；踝关节背伸左侧-2°，右侧-5°；踝背伸肌肌力双侧均为5级。患儿行走时足跟着地情况有所改善，步态较前平稳。（三）入院第2周增加康复训练的强度和难度，在跟腱拉伸训练中，将靠墙静蹲拉伸的保持时间延长至30秒，每组8次，每日3组；台阶拉伸保持时间延长至20秒，每组5次，每日3组。踝关节主动活动训练每组增加至15次，每日4组。踝背伸肌肌力训练中，增加抗阻背伸训练，使用弹性带作为阻力，患儿能够对抗阻力完成踝关节背伸动作，每个动作保持3-5秒，重复10次为一组，每日3组。开始进行步态训练，在平衡杠辅助下，指导患儿行走时有意识地让足跟着地。患儿刚开始难以掌握动作要领，身体重心不稳，责任护士在患儿前方引导，同时用手调整患儿的身体姿势，帮助其保持平衡。每次训练15分钟，每日2次。经过几天的训练，患儿逐渐能够在平衡杠辅助下保持较平稳的步态，足跟着地次数增加。心理护理：患儿在训练过程中取得了一定的进步，责任护士及时给予表扬和鼓励：“小朋友，你真棒，进步越来越大了！”患儿自信心增强，训练积极性明显提高。家属看到患儿的进步，焦虑情绪得到缓解，对治疗充满信心。病情观察：入院第14天复查：左侧跟腱长度7.0-，右侧6.8-；踝关节背伸左侧0°，右侧-2°；踝背伸肌肌力双侧均为5级。患儿行走时踮脚现象明显减轻，能够在平衡杠辅助下独立行走，未发生摔倒。（四）入院第3-4周继续加强各项康复训练，逐渐减少平衡杠的辅助，让患儿尝试在无辅助情况下进行步态训练。责任护士在患儿身旁密切保护，防止摔倒。患儿刚开始独立行走时步态仍有些不稳，经过多次训练后，步态逐渐平稳，足跟着地情况良好。康复训练过程中，患儿偶尔会出现疲劳感，责任护士及时调整训练计划，适当增加休息时间，避免过度训练。同时，指导家属为患儿准备营养丰富的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉等，补充能量，促进身体恢复。健康教育：责任护士再次向家属强调家庭康复训练的重要性，详细示范各项训练动作，让家属进行操作练习，确保家属能够熟练掌握。告知家属出院后要坚持每日训练，定期复查。家属表示会严格按照要求进行家庭康复训练，并按时带患儿复查。病情观察：入院第28天复查：左侧跟腱长度7.3-，右侧7.1-；踝关节背伸左侧5°，右侧3°；踝背伸肌肌力双侧均为5级。患儿能够独立正常行走，步态基本恢复正常，无踮脚现象，行走时不易摔倒。长时间行走后小腿后侧酸胀不适症状消失。（五）出院当天为患儿办理出院手续，责任护士向患儿及家属进行出院指导，包括出院后的康复训练计划、日常护理要点、饮食注意事项及复查时间。将康复训练计划整理成书面材料交给家属，方便家属随时查阅。再次叮嘱家属要坚持家庭康复训练，如有任何不适及时与医院联系。患儿及家属对治疗效果非常满意，向医护人员表示感谢后出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过为期4周的住院护理干预，患儿的病情得到了明显改善。出院时，患儿双侧跟腱长度较入院时明显增加，踝关节背伸活动度接近正常范围，踝背伸肌肌力恢复正常。患儿能够独立正常行走，步态恢复正常，无踮脚现象，行走时不易摔倒，长时间行走后小腿后侧酸胀不适症状消失。患儿及家属对疾病的认知水平明显提高，能够熟练掌握家庭康复训练方法，焦虑情绪得到缓解，对治疗效果满意。（二）护理过程中的亮点1.个性化康复训练计划：根据患儿的年龄、病情及耐受程度，制定了循序渐进的个性化康复训练计划，从简单的跟腱拉伸训练逐渐过渡到复杂的步态训练，确保训练效果的同时，避免过度训练给患儿带来的伤害。2.有效的心理护理：针对患儿及家属的心理特点，采取了鼓励、表扬、沟通交流等多种心理护理措施，增强了患儿的自信心，缓解了家属的焦虑情绪，提高了患儿及家属的治疗依从性。3.全面的健康教育：采用多种方式向患儿家属进行健康教育，包括疾病知识宣教、康复训练指导、日常护理指导及定期复查指导等，确保家属能够全面了解疾病相关知识，掌握家庭康复训练方法，为患儿出院后的长期康复奠定了良好的基础