录入病历录入病历流程方案

录入病历录入病历流程方案一、病历录入概述

病历录入是医疗信息管理的重要环节，旨在将患者的诊疗信息系统化、标准化，以便于后续的查阅、统计和分析。规范的录入流程不仅能提高工作效率，还能确保医疗数据的准确性和完整性。本方案旨在明确病历录入的标准流程、操作要点和质量控制措施。

二、病历录入标准流程

（一）准备工作

1.确认患者身份：核对患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保与病历资料一致。

2.准备录入工具：登录医院信息系统（HIS）或电子病历系统，选择正确的患者病案号。

3.阅读相关资料：提前浏览病历中的主诉、现病史、既往史等关键信息，以便快速定位录入内容。

（二）信息录入步骤

1.基础信息录入：

(1)基本信息：录入患者姓名、性别、出生日期、民族、职业等。

(2)联系方式：填写家庭住址、联系电话等，确保可追溯。

(3)身份标识：录入身份证号或医保卡号，用于系统关联。

2.主诉与现病史录入：

(1)主诉：简洁描述患者就诊的主要原因，如“发热3天，咳嗽2天”。

(2)现病史：按时间顺序详细记录发病过程、症状变化、诊疗经过等。

(3)体格检查：录入生命体征（如体温37.5℃、脉搏80次/分）、专科检查结果。

3.诊断与治疗记录：

(1)诊断：根据病情确定初步诊断或最终诊断，并注明诊断依据。

(2)治疗措施：记录用药情况（如“阿莫西林0.5g，每日两次”）、手术操作、检查检验结果（如白细胞计数12×10^9/L）。

(3)护理记录：录入患者日常护理要点，如“保持伤口清洁，每日换药”。

4.结束与审核：

(1)完成录入后，核对所有信息，确保无错漏。

(2)提交病案，由主管医师或病案管理员审核签字。

（三）异常处理

1.信息缺失：如发现病历资料不完整，需及时联系医生补充。

2.数据错误：发现录入错误时，立即更正并记录修改原因。

3.系统故障：如遇系统卡顿或无法提交，应联系技术支持并保存临时数据。

三、质量控制措施

（一）准确性保障

1.交叉核对：由另一名录入人员抽查复核，确保数据一致。

2.术语规范：使用系统内置医学术语库，避免主观描述。

3.定期抽查：每月随机抽取病历进行质量评估，错误率应低于1%。

（二）效率提升

1.模板应用：针对常见疾病设置标准化录入模板，缩短录入时间。

2.分工协作：按科室或病种分配录入任务，提高团队效率。

3.培训机制：新员工需完成系统操作培训，考核合格后方可上岗。

（三）安全管理

1.数据备份：每日自动备份病历数据，防止意外丢失。

2.权限控制：设置不同角色权限，仅授权人员可修改病案。

3.保密协议：所有录入人员需签署保密承诺书，禁止外泄患者信息。

四、总结

规范的病历录入流程是医疗信息化建设的基础。通过明确分工、强化质控、优化工具，可有效提升录入效率和数据质量，为临床决策和科研提供可靠依据。各医疗机构应根据实际情况调整流程细节，持续改进病案管理水平。

**一、病历录入概述**

病历录入是医疗信息管理的重要环节，旨在将患者的诊疗信息转化为结构化、数字化的数据，以便于后续的查阅、统计和分析。规范的录入流程不仅能提高工作效率，减少人为错误，还能确保医疗数据的准确性和完整性，为临床决策、科研教学以及医院运营管理提供可靠依据。本方案旨在详细阐述病历录入的标准流程、操作要点、质量控制措施及异常处理方法，以期为医疗机构提供一套系统化、可操作的录入方案。

二、病历录入标准流程

（一）准备工作

1.**确认患者身份**：这是录入的第一步，也是至关重要的一步。录入人员必须严格核对患者的身份信息，确保万无一失。核对内容应包括但不限于：

(1)**患者姓名**：与患者腕带、病历首页、缴费单等信息进行比对。

(2)**性别**：确认无误。

(3)**年龄**：准确录入，必要时计算实际年龄。

(4)**住院号/门诊号**：这是系统识别患者信息的唯一标识，必须准确无误。

(5)**身份证号/医保卡号**：用于系统关联和查询，确保准确。

发现身份信息不一致时，应立即停止录入，并报告主管医师或病案管理员，待问题解决后方可继续。

2.**准备录入工具**：

(1)**登录系统**：使用个人账号密码登录医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）。

(2)**选择患者**：在系统中准确选择目标患者的病案号，确保进入正确的病案记录界面。

(3)**检查系统状态**：确认系统运行正常，网络连接稳定，无提示错误或警告信息。

3.**阅读相关资料**：

(1)**浏览病历首页**：快速了解患者基本信息、主诉、入院时间等。

(2)**查阅主诉和现病史**：初步把握患者病情重点，为后续详细录入做好准备。

(3)**预览既往史和过敏史**：注意特殊情况和禁忌症。

目的是对患者的病情有一个整体概念，提高录入的针对性和效率。

（二）信息录入步骤

1.**基础信息录入**：

(1)**基本信息**：

-**姓名、性别、出生日期**：准确录入，与患者身份信息一致。

-**民族、职业**：根据患者提供的信息录入。

-**婚姻状况、出生地**：如有记录，一并录入。

(2)**联系方式**：

-**家庭住址**：详细到门牌号，确保能联系到患者或其家属。

-**联系电话**：包括患者本人电话和家属电话，注明联系人姓名。

-**电子邮箱**：如有，可选择性录入。

(3)**身份标识**：

-**身份证号**：用于实名认证和统计。

-**医保卡号/社保号**：用于费用结算和信息关联。

-**住院号/门诊号**：核心标识，确保在所有相关界面一致。

2.**主诉与现病史录入**：

(1)**主诉**：

-**定义**：患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。

-**格式**：简洁明了，通常用“主要症状+持续时间”的句式，如“发热伴咳嗽3天”。

-**注意**：避免使用模糊或主观性强的描述。

(2)**现病史**：

-**时间顺序**：按发病时间顺序详细记录。

-**内容要素**：包括起病情况、诱因、病情发展过程、症状变化、诊疗经过（如用药、检查）、病程中的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）。

-**体格检查**：

-**生命体征**：体温（如T37.2℃）、脉搏（如P72次/分）、呼吸（如R18次/分）、血压（如BP120/80mmHg）。

-**一般情况**：发育、营养、神志状态。

-**系统检查**：按部位系统进行记录，如皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等，记录阳性体征和阴性体征。

-**专科检查**：根据不同科室记录相应检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。

(3)**既往史**：

-**个人史**：出生地、居住史、职业史、有无疫区接触史、有无特殊生活习惯（如吸烟、饮酒）。

-**既往疾病史**：记录重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，包括确诊时间、治疗情况、目前状况。

-**手术史**：记录手术名称、时间、医院。

-**外伤史**：记录受伤原因、时间、地点、处理情况。

-**输血史**：记录输血时间、血量、血型。

-**预防接种史**：记录重要疫苗接种情况。

(4)**过敏史**：

-**药物过敏**：记录过敏药物名称、过敏反应表现、过敏时间。

-**食物过敏**：记录过敏食物名称、过敏反应表现。

-**其他过敏**：如接触性过敏等。

-**注意**：过敏史需特别醒目标注，供临床参考。

(5)**个人史、家族史**：

-**个人史**：记录生活习惯、婚育史（结婚时间、生育情况）、有无不良嗜好（如吸烟、饮酒，需注明每日量）。

-**家族史**：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的重要疾病史，特别是遗传性疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等。

3.**诊断与治疗记录**：

(1)**诊断**：

-**初步诊断**：根据当前病情评估出的可能诊断。

-**最终诊断**：经进一步检查和治疗确认的诊断。

-**诊断依据**：记录支持诊断的主要症状、体征、实验室检查、影像学检查等。

-**分型、分期、分级**：如适用，需详细记录。

(2)**治疗措施**：

-**药物治疗**：

-**药物名称**：准确使用通用名。

-**剂量**：如“阿莫西林0.5g”。

-**用法**：如“每日两次”。

-**给药途径**：如口服、静脉滴注等。

-**开始时间、结束时间**。

-**手术治疗**：记录手术名称、手术方式、手术时间、手术医生。

-**放射治疗/物理治疗**：记录治疗方式、剂量、时间。

-**其他治疗**：如中医治疗、康复治疗等。

(3)**检查检验记录**：

-**实验室检查**：记录检查日期、项目名称、结果（需与报告单核对）。例如：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比率80%。

-**影像学检查**：记录检查日期、检查名称（如X光片、CT、MRI）、关键阳性发现、主要阴性发现。例如：胸部CT提示双肺纹理增粗。

-**特殊检查**：如心电图、超声波等，记录检查日期、结果。

(4)**护理记录**：

-**护理措施**：记录执行的具体护理操作，如“每日生命体征监测”、“伤口换药”、“患者健康教育”。

-**患者情况**：记录患者病情变化、心理状态、配合程度等。

-**出院指导**：对患者出院后的注意事项进行记录。

4.**结束与审核**：

(1)**完成录入**：确认所有信息已完整、准确地录入系统。

(2)**自我检查**：逐项核对录入内容，检查是否有错别字、格式错误、逻辑矛盾等。

(3)**提交病案**：通过系统提交病案，并选择“提交审核”选项。

(4)**等待审核**：主管医师或病案管理员会对病案进行审核，审核通过后病案状态将变为“完成”。如有问题，需根据审核意见进行修改。

（三）异常处理

1.**信息缺失**：

(1)**识别缺失**：在录入过程中，如发现病历资料不完整（如缺少检查结果、手术记录等），应立即标记。

(2)**报告补充**：及时联系主管医师或相关科室，说明情况并请求补充资料。

(3)**记录说明**：如暂时无法补充，需在病案中注明“资料缺失，待补充”。

2.**数据错误**：

(1)**发现错误**：在自我检查或审核阶段发现录入错误（如姓名错误、剂量错误等），应立即标记。

(2)**记录修改**：在系统内进行更正，并记录修改内容（修改人、修改时间、修改前后的内容）。

(3)**避免涂改**：电子病历系统通常不允许直接涂改，必须通过规范的操作进行更正。

3.**系统故障**：

(1)**无法登录**：如遇无法登录系统的情况，检查网络连接、账号密码，必要时联系信息技术部门。

(2)**录入中断**：如录入过程中系统突然中断，应立即保存当前进度，并尝试重新登录继续录入。

(3)**数据丢失**：如遇数据丢失情况，及时联系技术支持恢复数据，并记录事件经过。

三、质量控制措施

（一）准确性保障

1.**交叉核对**：

(1)**双人核对**：对于重点病种或危重患者病历，可实行双人录入后相互核对制度。

(2)**主管医师审核**：录入完成后，由主管医师进行最终审核，确保内容符合临床实际。

(3)**抽样检查**：病案管理部门定期抽取病历进行抽查，检查录入的准确率，误差率应控制在规定范围内（如低于1%）。

2.**术语规范**：

(1)**使用标准术语**：强制使用系统内置的医学术语库，避免使用地方方言、缩写或主观描述。

(2)**术语培训**：定期对录入人员进行术语使用培训，确保人人掌握。

(3)**术语更新**：及时更新系统中的术语库，纳入新的医学术语。

3.**定期抽查**：

(1)**抽查频率**：每月进行一次全面抽查，或每周进行重点抽查。

(2)**抽查内容**：随机抽取病历，检查基础信息、主诉、现病史、诊断、治疗等关键部分的录入质量。

(3)**结果反馈**：将抽查结果反馈给录入人员，并进行针对性指导。

（二）效率提升

1.**模板应用**：

(1)**常见病模板**：针对常见疾病（如感冒、阑尾炎）设置标准化录入模板，减少重复录入工作。

(2)**自定义模板**：允许录入人员根据科室需求自定义模板，提高效率。

(3)**模板维护**：定期评估模板使用情况，优化模板内容。

2.**分工协作**：

(1)**按科室分工**：根据科室特点分配录入任务，提高专业性和效率。

(2)**按病种分工**：对于工作量较大的病种，可设立专门录入小组。

(3)**任务分配**：使用系统任务分配功能，明确录入人员和工作时间。

3.**培训机制**：

(1)**新员工培训**：新入职录入人员需完成系统操作、录入规范、术语使用等方面的培训，考核合格后方可上岗。

(2)**定期培训**：定期组织进阶培训，提升录入人员的专业技能。

(3)**经验分享**：定期组织经验交流会，分享高效录入技巧。

（三）安全管理

1.**数据备份**：

(1)**自动备份**：系统应设置每日自动备份机制，确保数据安全。

(2)**手动备份**：对于重要病案，录入人员可进行手动备份。

(3)**备份验证**：定期验证备份数据的有效性，确保可恢复。

2.**权限控制**：

(1)**角色权限**：根据职责设置不同角色权限，如录入员只能录入，审核员只能审核，管理员拥有所有权限。

(2)**操作权限**：限制对敏感信息（如过敏史）的修改权限。

(3)**权限审计**：定期审计用户权限使用情况，防止越权操作。

3.**保密协议**：

(1)**签署协议**：所有录入人员需签署保密协议，承诺不泄露患者信息。

(2)**背景调查**：对新员工进行背景调查，确保其具备职业素养。

(3)**监控措施**：对系统操作进行监控，防止信息泄露。

四、总结

规范的病历录入流程是医疗信息化建设的基础，对提高医疗质量、保障患者安全具有重要意义。通过明确分工、强化质控、优化工具、加强安全措施，可有效提升录入效率和数据质量。各医疗机构应根据自身实际情况，不断完善病历录入流程，持续改进病案管理水平，为患者提供更优质的医疗服务。同时，应加强对录入人员的培训和管理，提升其专业技能和责任意识，确保病历信息的真实、准确、完整、安全。

一、病历录入概述

病历录入是医疗信息管理的重要环节，旨在将患者的诊疗信息系统化、标准化，以便于后续的查阅、统计和分析。规范的录入流程不仅能提高工作效率，还能确保医疗数据的准确性和完整性。本方案旨在明确病历录入的标准流程、操作要点和质量控制措施。

二、病历录入标准流程

（一）准备工作

1.确认患者身份：核对患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保与病历资料一致。

2.准备录入工具：登录医院信息系统（HIS）或电子病历系统，选择正确的患者病案号。

3.阅读相关资料：提前浏览病历中的主诉、现病史、既往史等关键信息，以便快速定位录入内容。

（二）信息录入步骤

1.基础信息录入：

(1)基本信息：录入患者姓名、性别、出生日期、民族、职业等。

(2)联系方式：填写家庭住址、联系电话等，确保可追溯。

(3)身份标识：录入身份证号或医保卡号，用于系统关联。

2.主诉与现病史录入：

(1)主诉：简洁描述患者就诊的主要原因，如“发热3天，咳嗽2天”。

(2)现病史：按时间顺序详细记录发病过程、症状变化、诊疗经过等。

(3)体格检查：录入生命体征（如体温37.5℃、脉搏80次/分）、专科检查结果。

3.诊断与治疗记录：

(1)诊断：根据病情确定初步诊断或最终诊断，并注明诊断依据。

(2)治疗措施：记录用药情况（如“阿莫西林0.5g，每日两次”）、手术操作、检查检验结果（如白细胞计数12×10^9/L）。

(3)护理记录：录入患者日常护理要点，如“保持伤口清洁，每日换药”。

4.结束与审核：

(1)完成录入后，核对所有信息，确保无错漏。

(2)提交病案，由主管医师或病案管理员审核签字。

（三）异常处理

1.信息缺失：如发现病历资料不完整，需及时联系医生补充。

2.数据错误：发现录入错误时，立即更正并记录修改原因。

3.系统故障：如遇系统卡顿或无法提交，应联系技术支持并保存临时数据。

三、质量控制措施

（一）准确性保障

1.交叉核对：由另一名录入人员抽查复核，确保数据一致。

2.术语规范：使用系统内置医学术语库，避免主观描述。

3.定期抽查：每月随机抽取病历进行质量评估，错误率应低于1%。

（二）效率提升

1.模板应用：针对常见疾病设置标准化录入模板，缩短录入时间。

2.分工协作：按科室或病种分配录入任务，提高团队效率。

3.培训机制：新员工需完成系统操作培训，考核合格后方可上岗。

（三）安全管理

1.数据备份：每日自动备份病历数据，防止意外丢失。

2.权限控制：设置不同角色权限，仅授权人员可修改病案。

3.保密协议：所有录入人员需签署保密承诺书，禁止外泄患者信息。

四、总结

规范的病历录入流程是医疗信息化建设的基础。通过明确分工、强化质控、优化工具，可有效提升录入效率和数据质量，为临床决策和科研提供可靠依据。各医疗机构应根据实际情况调整流程细节，持续改进病案管理水平。

**一、病历录入概述**

病历录入是医疗信息管理的重要环节，旨在将患者的诊疗信息转化为结构化、数字化的数据，以便于后续的查阅、统计和分析。规范的录入流程不仅能提高工作效率，减少人为错误，还能确保医疗数据的准确性和完整性，为临床决策、科研教学以及医院运营管理提供可靠依据。本方案旨在详细阐述病历录入的标准流程、操作要点、质量控制措施及异常处理方法，以期为医疗机构提供一套系统化、可操作的录入方案。

二、病历录入标准流程

（一）准备工作

1.**确认患者身份**：这是录入的第一步，也是至关重要的一步。录入人员必须严格核对患者的身份信息，确保万无一失。核对内容应包括但不限于：

(1)**患者姓名**：与患者腕带、病历首页、缴费单等信息进行比对。

(2)**性别**：确认无误。

(3)**年龄**：准确录入，必要时计算实际年龄。

(4)**住院号/门诊号**：这是系统识别患者信息的唯一标识，必须准确无误。

(5)**身份证号/医保卡号**：用于系统关联和查询，确保准确。

发现身份信息不一致时，应立即停止录入，并报告主管医师或病案管理员，待问题解决后方可继续。

2.**准备录入工具**：

(1)**登录系统**：使用个人账号密码登录医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）。

(2)**选择患者**：在系统中准确选择目标患者的病案号，确保进入正确的病案记录界面。

(3)**检查系统状态**：确认系统运行正常，网络连接稳定，无提示错误或警告信息。

3.**阅读相关资料**：

(1)**浏览病历首页**：快速了解患者基本信息、主诉、入院时间等。

(2)**查阅主诉和现病史**：初步把握患者病情重点，为后续详细录入做好准备。

(3)**预览既往史和过敏史**：注意特殊情况和禁忌症。

目的是对患者的病情有一个整体概念，提高录入的针对性和效率。

（二）信息录入步骤

1.**基础信息录入**：

(1)**基本信息**：

-**姓名、性别、出生日期**：准确录入，与患者身份信息一致。

-**民族、职业**：根据患者提供的信息录入。

-**婚姻状况、出生地**：如有记录，一并录入。

(2)**联系方式**：

-**家庭住址**：详细到门牌号，确保能联系到患者或其家属。

-**联系电话**：包括患者本人电话和家属电话，注明联系人姓名。

-**电子邮箱**：如有，可选择性录入。

(3)**身份标识**：

-**身份证号**：用于实名认证和统计。

-**医保卡号/社保号**：用于费用结算和信息关联。

-**住院号/门诊号**：核心标识，确保在所有相关界面一致。

2.**主诉与现病史录入**：

(1)**主诉**：

-**定义**：患者本次就诊最主要、最明显的症状或体征，以及持续时间。

-**格式**：简洁明了，通常用“主要症状+持续时间”的句式，如“发热伴咳嗽3天”。

-**注意**：避免使用模糊或主观性强的描述。

(2)**现病史**：

-**时间顺序**：按发病时间顺序详细记录。

-**内容要素**：包括起病情况、诱因、病情发展过程、症状变化、诊疗经过（如用药、检查）、病程中的一般情况（如饮食、睡眠、体重变化）。

-**体格检查**：

-**生命体征**：体温（如T37.2℃）、脉搏（如P72次/分）、呼吸（如R18次/分）、血压（如BP120/80mmHg）。

-**一般情况**：发育、营养、神志状态。

-**系统检查**：按部位系统进行记录，如皮肤、淋巴结、头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、神经系统等，记录阳性体征和阴性体征。

-**专科检查**：根据不同科室记录相应检查结果，如心肺听诊、腹部触诊等。

(3)**既往史**：

-**个人史**：出生地、居住史、职业史、有无疫区接触史、有无特殊生活习惯（如吸烟、饮酒）。

-**既往疾病史**：记录重要疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，包括确诊时间、治疗情况、目前状况。

-**手术史**：记录手术名称、时间、医院。

-**外伤史**：记录受伤原因、时间、地点、处理情况。

-**输血史**：记录输血时间、血量、血型。

-**预防接种史**：记录重要疫苗接种情况。

(4)**过敏史**：

-**药物过敏**：记录过敏药物名称、过敏反应表现、过敏时间。

-**食物过敏**：记录过敏食物名称、过敏反应表现。

-**其他过敏**：如接触性过敏等。

-**注意**：过敏史需特别醒目标注，供临床参考。

(5)**个人史、家族史**：

-**个人史**：记录生活习惯、婚育史（结婚时间、生育情况）、有无不良嗜好（如吸烟、饮酒，需注明每日量）。

-**家族史**：记录直系亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的重要疾病史，特别是遗传性疾病、肿瘤、高血压、糖尿病等。

3.**诊断与治疗记录**：

(1)**诊断**：

-**初步诊断**：根据当前病情评估出的可能诊断。

-**最终诊断**：经进一步检查和治疗确认的诊断。

-**诊断依据**：记录支持诊断的主要症状、体征、实验室检查、影像学检查等。

-**分型、分期、分级**：如适用，需详细记录。

(2)**治疗措施**：

-**药物治疗**：

-**药物名称**：准确使用通用名。

-**剂量**：如“阿莫西林0.5g”。

-**用法**：如“每日两次”。

-**给药途径**：如口服、静脉滴注等。

-**开始时间、结束时间**。

-**手术治疗**：记录手术名称、手术方式、手术时间、手术医生。

-**放射治疗/物理治疗**：记录治疗方式、剂量、时间。

-**其他治疗**：如中医治疗、康复治疗等。

(3)**检查检验记录**：

-**实验室检查**：记录检查日期、项目名称、结果（需与报告单核对）。例如：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比率80%。

-**影像学检查**：记录检查日期、检查名称（如X光片、CT、MRI）、关键阳性发现、主要阴性发现。例如：胸部CT提示双肺纹理增粗。

-**特殊检查**：如心电图、超声波等，记录检查日期、结果。

(4)**护理记录**：

-**护理措施**：记录执行的具体护理操作，如“每日生命体征监测”、“伤口换药”、“患者健康教育”。

-**患者情况**：记录患者病情变化、心理状态、配合程度等。

-**出院指导**：对患者出院后的注意事项进行记录。

4.**结束与审核**：

(1)**完成录入**：确认所有信息已完整、准确地录入系统。

(2)**自我检查**：逐项核对录入内容，检查是否有错别字、格式错误、逻辑矛盾等。

(3)**提交病案**：通过系统提交病案，并选择“提交审核”选项。

(4)**等待审核**：主管医师或病案管理员会对病案进行审核，审核通过后病案状态将变为“完成”。如有问题，需根据审核意见进行修改。

（三）异常处理

1.**信息缺失**：

(1)**识别缺失**：在录入过程中，如发现病历资料不完整（如缺少检查结果、手术记录等），应立即标记。

(2)**报告补充**：及时联系主管医师或相关科室，说明情况并请求补充资料。

(3)**记录说明**：如暂时无法补充，需在病案中注明“资料缺失，待补充”。

2.**数据错误**：

(1)**发现错误**：在自我检查或审核阶段发现录入错误（如姓名错误、剂量错误等），应立即标记。

(2)**记录修改**：在系统内进行更正，并记录修改内容（修改人、修改时间、修改前后的内容）。

(3)**避免涂改**：电子病历系统通常不允许直接涂改，必须通过规范的操作进行更正。

3.**系统故障**：

(1)**无法登录**：如遇无法登录系统的情况，检查网络连接、账号密码，必要时联系信息技术部门。

(2)**录入中断**：如录入过程中系统突然中断，应立即保存当前进度，并尝试重新登录继续录入。

(3)**数据丢失**：如遇数据丢失情况，及时联系技术支持恢复数据，并记录事件经过。

三、质量控制措施

（一）准确性保障

1.**交叉核对**：

(1)**双人核对**：对于重点病种或危重患者病历，可实行双人录入后相互核对制度。

(2)**主管医师审核**：录入完成后，由主管医师进行最终审核，确保内容符合临床实际。

(3)**抽样检查**：病案管理部门定期抽取病历进行抽查，检查录入的准确率，误差率应控制在规定范围内（如低于1%）。

2.**术语规范**：

(1)**使用标准术语**：强制