医院实验室临床标本核收、登记、分装和保存程序

医院实验室临床标本核收、登记、分装和保存程序第一章总则第一条程序目的为规范医院实验室临床标本（以下简称“标本”）的核收、登记、分装和保存全流程操作，确保标本质量合格、信息准确、处理规范，保障检测结果的真实性、可靠性，防范标本污染、丢失或信息差错，保护患者隐私与生物安全，依据《医疗机构临床实验室管理办法》《医疗纠纷预防和处理条例》《临床检验标准操作规程》等相关法律法规及行业规范，结合本院实验室工作实际，制定本程序。第二条适用范围本程序适用于医院所有临床实验室（包括检验科、病理科、微生物实验室等）接收的各类临床标本，涵盖血液、尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、组织活检标本、微生物培养标本等，覆盖标本从实验室接收至保存期满处置的全周期，涉及实验室接收人员、检验人员、标本管理人员、送检科室医护人员等相关人员。第三条管理原则双人核对原则：标本核收、关键信息登记环节实行双人核对制度，确保信息准确无误，责任到人。全程追溯原则：建立标本唯一标识体系，实现核收、登记、分装、保存、使用、处置等各环节信息可查可追，全程留痕。分类处理原则：根据标本类型（血液/体液/组织）、检测项目要求、生物安全等级，采取差异化的核收标准、分装方式及保存条件。安全防护原则：严格落实生物安全防护要求，规范操作流程，防范标本泄漏、污染及人员感染风险。质量优先原则：坚持“标本质量是检测结果的基础”，对不合格标本严格执行“拒收-反馈-重采”流程，不迁就、不妥协。第四条职责分工实验室接收人员：负责标本的初步核收、外观检查、信息核对，填写核收记录，对不合格标本进行标识与反馈，协助送检人员办理交接手续。实验室检验人员：负责合格标本的登记、唯一性编号分配，按检测需求进行规范分装，执行标本预处理操作，做好相关记录。标本管理人员：负责标本的集中保存、定期清点、到期处置，维护保存设备（冰箱、液氮罐等），确保保存环境稳定，建立标本保存台账。实验室负责人：负责本程序的落实与监督，组织人员培训与考核，处理标本管理过程中的异常情况与纠纷。送检科室医护人员：负责标本采集、规范包装与及时送检，确保送检标本标识清晰、信息完整、容器合格，配合不合格标本的重新采集工作。感控科：负责监督标本管理过程中的生物安全与院感防控措施落实情况，提供技术指导与风险评估。第二章标本核收程序第五条核收准备核收区域需保持清洁、干燥、通风，配备生物安全柜、消毒用品（75%医用酒精、含氯消毒剂）、防护用品（手套、口罩、护目镜、防护服）、标本拒收标识牌等。接收人员上岗前需穿戴好个人防护用品，检查核收工具（扫码枪、体温计、标本量测量器具等）是否完好，电子登记系统是否正常运行。第六条核收内容与标准信息核对：核对送检单（纸质/电子）与标本容器标识信息一致性，包括患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、床号、标本类型、采集时间、检测项目、申请医生、临床诊断等。确保标识清晰可辨，无模糊、涂改、缺失，电子条形码需能正常扫码读取。容器检查：容器需符合标本类型要求（如血液标本使用真空采血管、尿液标本使用无菌尿杯、组织标本使用福尔马林固定液容器），无破损、泄漏、污染。容器密封良好，防止标本渗漏或交叉污染，微生物培养标本需使用无菌密封容器。标本质量检查：标本量需满足检测要求：血液生化免疫标本≥2ml，血常规标本≥1ml，尿标本≥3ml，粪便标本不少于1粒黄豆量，痰培养标本低倍镜下鳞状上皮细胞＜25个。标本无异常性状：血液标本无严重溶血、脂血、凝块（出凝血标本需严格无凝块），尿液标本无明显污染，组织标本无腐败、干涸。采集时间符合要求：需在规定时限内送检（如血液标本采集后2小时内、尿液标本采集后1小时内），超时标本需评估是否影响检测质量。特殊标本核收：传染病疑似/确诊患者标本需粘贴“生物危害”标识，单独包装送检，核收时需穿戴二级防护用品，在指定生物安全区域处理。微生物标本需核对采集流程是否规范（如无菌操作、采样部位），厌氧培养标本需确保无氧环境保存。第七条核收结果处理合格标本：核收符合上述所有标准的标本，由两名接收人员共同签字确认，在送检单上标注核收时间，将标本转入登记环节。不合格标本：存在以下情况之一的标本予以拒收：信息不一致或缺失、容器破损泄漏、标本量不足、严重溶血/脂血/凝块、采集超时、污染严重、标识模糊等。拒收标本需立即粘贴“拒收”标识，详细填写《标本拒收记录表》，注明拒收原因、核收时间、处理建议，由接收人员与送检人员共同签字确认。及时电话通知送检科室，说明拒收原因，要求在规定时间内重新采集送检；特殊情况需书面反馈至医务科备案。第三章标本登记程序第八条登记要求登记需在核收完成后30分钟内完成，实行“双人核对、全程留痕”，确保信息录入准确，无遗漏、错误。登记方式分为电子登记与纸质登记，电子登记优先使用，纸质登记作为备份，需字迹清晰、规范。第九条登记内容基础信息：患者基本信息（姓名、住院号/门诊号、床号等）、标本类型、采集时间、送检时间、核收时间、送检科室、申请医生。标本信息：唯一标本编号（采用“日期+流水号”格式，如20251114-001）、标本状态（合格/复检）、容器类型、标本量、标本性状描述。检测信息：检测项目名称、检测方法、接收人员签名、核对人员签名。特殊信息：传染病标识、加急检测标识、特殊保存要求等。第十条登记管理电子登记系统需设置权限管理，不同岗位人员分配相应操作权限，记录操作日志，防止信息篡改。纸质登记本需专人保管，按日期顺序归档，保存期限不少于3年；电子登记数据需定期备份（每日自动备份、每月异地备份），确保数据安全。标本编号为唯一标识，贯穿检测、分装、保存、报告全流程，确保与患者信息、检测结果一一对应。第四章标本分装程序第十一条分装准备分装操作需在生物安全柜内进行，操作前用75%医用酒精擦拭生物安全柜台面及相关器具，紫外线消毒30分钟。准备好分装器材：无菌离心管、移液器（校准合格）、移液管、标签、记号笔等，确保器材无菌、无破损。根据标本类型和检测项目要求，提前设置好离心参数（如血清标本室温离心、血浆标本低温离心）。第十二条分装操作流程信息核对：分装前再次核对标本编号、患者信息、检测项目，确保与登记信息一致，避免错分、漏分。预处理（如需）：血液标本：根据检测需求进行离心处理，血清标本离心后吸取上层血清，血浆标本离心后吸取上层血浆，避免吸入红细胞。组织标本：在无菌条件下修剪多余组织，按检测需求分割为多个样本，分别放入固定液容器或无菌管中。分装操作：使用无菌移液器或移液管进行分装，确保每管分装量准确（如血清标本每管0.5-1ml），移液器尖端不接触容器内壁，防止交叉污染。同一患者的不同检测项目标本需分开分装，每管均粘贴清晰标签，标注患者姓名、标本编号、标本类型、分装日期、检测项目。后处理：分装好的标本立即密封，放入相应的标本架中，按编号顺序排列，避免混淆。原标本容器需保留至检测结果确认无误后，按医疗废物处理；分装过程中产生的废弃物（如吸头、一次性手套）需放入医疗废物袋，密封后消毒处理。生物安全柜内用含氯消毒剂擦拭消毒，做好分装操作记录。第十三条特殊标本分装传染病患者标本分装时，操作人员需穿戴二级防护用品，分装后对容器表面进行消毒，单独放入生物安全转运箱中。微生物标本分装需严格无菌操作，避免污染，厌氧标本需在无氧环境下快速分装，防止氧气进入影响检测结果。珍贵标本（如罕见病患者标本、活检组织）需优先分装，做好标记，剩余标本单独保存，以备后续复查或研究使用。第五章标本保存程序第十四条保存条件分类常温保存（18-25℃）：适用于需立即检测的标本，保存时间不超过2小时，如部分血液常规标本、尿液干化学检测标本。冷藏保存（2-8℃）：适用于短期保存的标本，保存时间1-7天，如血清生化标本、微生物培养标本（未接种前）、尿液沉渣标本。冷冻保存（-20℃）：适用于中期保存的标本，保存时间1-3个月，如抗体检测标本、部分基因检测标本。深低温保存（-80℃）：适用于长期保存的标本，保存时间1年以上，如肿瘤组织标本、遗传疾病标本、科研用标本。特殊保存：组织标本需浸泡在10%福尔马林固定液中，固定液体积为标本体积的10倍以上，病理蜡块和切片按规定保存（住院患者30年、门诊患者15年）。微生物标本接种后需按培养要求保存（如细菌培养35-37℃孵育、真菌培养25-28℃孵育）。第十五条保存操作流程保存前准备：分装好的标本需按保存温度要求分类整理，放入密封的标本盒中，盒外标注标本编号范围、保存日期、保存温度。检查保存设备（冰箱、液氮罐、孵育箱）运行状态，确保温度稳定在设定范围，记录设备运行参数。存放管理：标本按“先存先出、分区存放”原则摆放，不同类型、不同温度要求的标本分开存放，避免混放导致交叉污染或温度影响。传染病患者标本需单独存放于专用保存区域，粘贴明显“生物危害”标识，设置隔离屏障。保存设备需定期清洁消毒（冰箱每周擦拭、每月除霜），配备温度监控报警装置，确保24小时实时监控，异常情况及时报警并处理。保存期限：常规检测标本：检测完成后保留7天，以备复查；检测结果异常或有争议的标本保留30天。特殊标本：病理蜡块、切片按相关规定长期保存；科研标本、生物样本库标本按保存协议期限保存。超过保存期限的标本需按医疗废物处理规定进行无害化处置，不得随意丢弃。第十六条标本取用与归还取用保存标本时需填写《标本取用记录表》，注明取用日期、标本编号、取用目的、取用人员，经实验室负责人批准后在指定区域操作。冷冻标本解冻需在4℃冰箱缓慢解冻或室温自然解冻，严禁反复冻融（最多不超过3次），解冻后及时检测，剩余标本需重新冷冻保存并标注解冻次数。标本使用完毕后需立即归还至原保存位置，核对编号与数量，确保无丢失、错放，更新保存记录。第六章质量控制与安全管理第十七条质量控制要求实验室每月开展标本管理质量自查，重点核查核收标准执行情况、登记信息准确性、分装操作规范性、保存条件稳定性，形成自查报告，针对问题制定整改措施。定期对标本处理人员进行培训与考核，内容包括核收标准、登记规范、分装操作、保存要求、生物安全防护等，考核不合格者暂停上岗。建立标本质量追溯体系，对检测结果异常的标本，追溯核收、分装、保存各环节是否存在质量问题，及时优化流程。第十八条生物安全管理所有标本均按潜在生物危害物处理，操作人员全程穿戴个人防护用品，避免直接接触标本，操作后及时洗手消毒。发生标本泄漏、污染时，立即启动应急处理：用含氯消毒剂覆盖污染区域，作用30分钟后清理，废弃物按医疗废物处理；人员皮肤接触标本后用大量清水冲洗，必要时用消毒剂消毒，眼部接触后用生理盐水冲洗并就医。医疗废物处理：不合格标本、过期标本、标本容器、操作废弃物等需分类放入医疗废物袋，密封后粘贴“医疗废物”标识，由专业机构集中无害化处置，做好处置记录。第十九条隐私保护标本相关信息（患者信息、检测结果、保存记录）属于隐私信息，仅限授权人员查阅，严禁泄露给无关人员。电子登记系统、保存台账需设置访问权限，操作日志全程记录，确保信息安全；纸质记录需专人保管，严禁私自复印、传播。第七章应急处置与责任追究第二十条应急处置标本丢失、错换：立即启动追溯程序，核查核收、登记、分装、保存各环节记录，查找原因；若涉及患者检测结果，立即通知临床科室暂停使用该结果，重新采集标本检测，并向医务科报备。保存设备故障：如冰箱断电、温度异常，立即将标本转移至备用设备，核查标本质量是否受影响；对受影响的标本评估后决定是否重新采集，设备故障及时报修并记录。生物安全事件：如人员感染、标本大面积泄漏，立即启动生物安全应急预案，隔离污染区域，组织人员救治，上报感控科与医院管理层，按规定处置。第二十一条责任追究情形未按规定核收标本，导致不合格标本流入检测环节，影响检测结果的；登记信息错误、遗漏，导致标本与患者信息不匹配的；分装操作不规范，造成标本污染、交叉感染或量不足的；保存条件不符合要求，导致标本变质、失效的；泄露患者隐私信息、私自取用或处置标本的；发生应急事件未及时上报或处置不当，造成不良后果的。第二十二条责任追究方式根据情节轻重，采取限期整改、通报批评、经济处罚、暂停上岗资