跟腱切断术个案护理

跟腱切断术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，因“右足跟部疼痛伴活动受限2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现右足跟部疼痛，活动后加重，休息后可缓解，未予正规治疗。1个月前患者自觉疼痛明显加重，行走时疼痛剧烈，影响日常生活，遂来我院就诊。门诊查体后以“右跟腱挛缩”收入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，已婚，育有一子，家庭关系和睦，经济状况良好。（二）现病史与专科检查患者入院时神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。专科检查：右踝关节外观无明显肿胀、畸形，皮肤温度正常，无静脉曲张。右足跟部压痛明显，跟腱走行区可触及条索状硬结，长度约3-。踝关节主动背伸活动度为-5°（正常范围0°-15°），主动跖屈活动度为30°（正常范围40°-50°）；被动背伸活动度为0°，被动跖屈活动度为35°。提踵试验阳性，即患者单足站立提踵时，右足跟不能完全抬起。（三）辅助检查结果1.右踝关节X线片（2025年3月10日）：右踝关节诸骨骨质结构完整，关节间隙正常，未见明显骨质增生及破坏，跟骨结节形态正常。2.右跟腱超声检查（2025年3月10日）：右跟腱中段可见*局限性增厚，厚度约0.6-（正常约0.4-），内部回声不均匀，可见散在低回声区，未见明显断裂征象，彩色多普勒血流信号未见明显异常。跟腱长度较左侧缩短约1.5-。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围内。（四）心理社会评估患者因长期疼痛及活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分65分（中度焦虑）。患者对跟腱切断术的相关知识了解较少，担心术后影响工作和生活。家属对患者关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但同样对手术及康复过程存在担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍：与跟腱挛缩、疼痛及手术相关。2.急性疼痛：与跟腱挛缩及手术创伤有关。3.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关。4.知识缺乏：缺乏跟腱切断术术前准备、术后护理及康复训练相关知识。5.有感染的风险：与手术切口有关。6.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床活动减少有关。（二）护理目标1.生理维度：患者术后踝关节活动度逐渐改善，出院时主动背伸达到5°，跖屈达到35°；术后疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分；手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；未发生深静脉血栓等并发症。2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；能够积极配合治疗和护理。3.社会功能维度：患者掌握跟腱切断术术后康复训练方法，出院后能够独立进行康复训练；术后3个月能够恢复正常工作和生活。（三）护理措施规划针对上述护理诊断和目标，制定涵盖术前、术后及康复期的全面护理措施。术前重点做好心理护理、健康宣教及术前准备；术后密切观察病情变化，做好疼痛护理、伤口护理、体位护理及并发症预防；康复期制定个性化康复训练计划，指导患者循序渐进进行功能锻炼，并做好出院指导。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者详细介绍跟腱切断术的手术方法、手术效果及成功案例，让患者了解手术的必要性和安全性。同时，向患者说明术后康复训练的重要性及大致过程，消除患者对术后恢复的担忧。鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院3天后SAS评分降至55分。2.健康宣教采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解跟腱切断术术前准备的具体内容，如术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前皮肤准备的方法及意义、术前各项检查的目的等。同时，向患者介绍术后体位要求、伤口护理方法、疼痛管理措施及康复训练的初步计划，让患者及家属对疾病的治疗和护理过程有清晰的认识，为术后护理奠定基础。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片等各项术前检查，确保患者身体状况符合手术要求。检查结果均正常，无手术禁忌证。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行右下肢皮肤准备，剃除手术区域及周围5-范围内的毛发，用肥皂水清洗皮肤，再用温水擦拭干净，最后用碘伏消毒手术区域皮肤，并用无菌敷料覆盖。操作过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。（3）胃肠道准备：术前晚给予患者流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁水，防止术中呕吐和误吸。术前晚遵医嘱给予患者开塞露40ml纳肛，促进排便，清洁肠道。（4）其他准备：术前为患者更换手术衣，去除身上的饰品、假牙等。测量患者生命体征，确保生命体征平稳。遵医嘱给予术前用药，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房，给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。连接心电监护仪，监测患者体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，连续测量4小时，生命体征平稳后改为每2小时测量1次，直至术后24小时。患者术后生命体征平稳，无异常变化。（2）手术切口观察：密切观察手术切口有无红肿、渗血、渗液等情况，保持切口敷料清洁干燥。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料，观察切口无明显肿胀。此后每天观察切口情况，敷料保持清洁，无渗液。（3）末梢循环观察：观察右足趾的颜色、温度、感觉及活动情况，触摸足背动脉搏动，判断末梢循环是否良好。术后患者右足趾颜色红润，温度正常，感觉灵敏，足背动脉搏动有力，末梢循环良好。2.体位护理术后指导患者保持右下肢抬高体位，抬高高度为高于心脏水平20-30-，垫软枕于小腿下方，避免压迫足跟部。这样有利于促进静脉回流，减轻下肢肿胀。告知患者避免患肢过度屈曲或伸直，保持踝关节中立位，防止跟腱再次挛缩或损伤。护士定时巡视病房，及时纠正患者的不良体位。3.疼痛护理术后患者出现右足跟部疼痛，VAS评分7分。遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至4分。之后采用数字评分法每4小时评估患者疼痛情况，根据疼痛评分采取相应的护理措施。若VAS评分≤3分，给予心理疏导、分散注意力等非药物止痛措施；若VAS评分＞3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物。术后24小时后患者疼痛逐渐减轻，VAS评分维持在2-3分。4.伤口护理术后第1天更换手术切口敷料，严格执行无菌操作，观察切口愈合情况，切口边缘整齐，无红肿、渗液。此后根据切口情况，每2-3天更换1次敷料。更换敷料时，动作轻柔，避免牵拉切口，防止切口裂开。指导患者保持切口敷料清洁干燥，避免沾水，如有敷料渗湿及时告知护士更换。术后7天切口愈合良好，无感染征象。5.并发症预防护理（1）感染预防：保持病房环境清洁，定期开窗通风，每天空气消毒1次。严格执行无菌操作，护理患者前后认真洗手。指导患者注意个人卫生，保持切口周围皮肤清洁。遵医嘱给予患者静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，预防感染，共使用3天。（2）深静脉血栓形成预防：术后鼓励患者早期进行床上活动，如踝关节背伸、跖屈运动，每小时进行1次，每次10-15分钟。指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒后放松，重复进行，每次10-15分钟，每日3-4次。同时，为患者穿医用弹力袜，促进下肢静脉回流。术后第3天协助患者下床站立，逐渐增加活动量。通过以上措施，患者术后未发生深静脉血栓。（三）康复期护理1.康复训练指导（1）术后1-7天：以被动活动为主，护士协助患者进行右踝关节被动背伸和跖屈训练，每次活动幅度以患者感到轻微疼痛为宜，每个动作保持10-15秒，每组10次，每日3-4组。同时，继续进行踝关节主动背伸、跖屈及gu四头肌等长收缩训练。（2）术后8-14天：逐渐增加主动活动量，指导患者进行右踝关节主动背伸、跖屈训练，逐渐增大活动幅度。开始进行直腿抬高训练，患者仰卧位，伸直膝关节，将下肢抬高至与床面成30°角，保持5-10秒后放下，每组10次，每日3-4组。（3）术后15-21天：指导患者进行站立训练，先在助行器辅助下站立，逐渐过渡到独立站立。站立时保持身体平衡，右下肢逐渐负重，初始负重为体重的1/4，逐渐增加至1/2、3/4，直至完全负重。同时，进行踝关节内外翻训练，每组10次，每日3-4组。（4）术后22-28天：指导患者进行行走训练，先在助行器辅助下行走，逐渐过渡到独立行走。行走时注意姿势正确，避免跛行。开始进行上下楼梯训练，遵循“健腿先上，患腿先下”的原则，逐渐增加训练难度和时间。2.出院指导（1）康复训练：告知患者出院后继续按照康复训练计划进行功能锻炼，逐渐增加训练强度和时间，避免过度劳累。训练过程中如出现疼痛加剧、切口渗液等情况，及时就医。（2）伤口护理：出院时切口尚未拆线，指导患者术后14天到医院拆线。拆线前保持切口敷料清洁干燥，避免沾水。拆线后观察切口情况，如有红肿、瘙痒等不适，及时处理。（3）生活指导：指导患者穿宽松、舒适的鞋子，避免穿高跟鞋或过紧的鞋子。避免长时间站立、行走或剧烈运动，注意休息。饮食上加强营养，多摄入富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合和身体恢复。（4）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查，复查项目包括踝关节活动度测量、跟腱超声检查等，以便医生了解术后恢复情况，及时调整康复计划。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，护士采取了一对一的沟通交流方式，结合患者的具体情况进行心理疏导，并邀请康复良好的患者分享经验，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。2.精细化病情观察：术后密切监测患者的生命体征、手术切口及末梢循环情况，及时发现并处理了切口少量渗血的问题，确保了患者的术后安全。3.系统化康复训练：根据患者的术后恢复情况，制定了分阶段的康复训练计划，训练内容循序渐进，护士亲自指导患者进行训练，及时纠正不规范动作，保证了康复训练的效果。（二）护理不足1.康复训练指导的细节不够完善：在术后早期康复训练中，对患者训练后的疲劳程度评估不够细致，没有根据患者的实际疲劳情况及时调整训练强度和时间。2.疼痛评估的精准度有待提高：虽然采用了VAS评分法评估患者疼痛情况，但在评估过程中，对患者疼痛的性质、持续时间等描述不够详细，影响了疼痛护理措施的针对性。3.出院指导的延续性不足：出院时虽然对患者进行了详细的出院指导，但缺乏出院后的随访机制，无法及时了解患者在家中的康复训练情况和遇到的问题，不利于患者的长期康复。（三）改进措施1.完善康复训练指导细节：在制定康复训练计划时，增加对患者训练后疲劳程度的评估指标，如采用疲劳x进行评估。根据评估结果及时调整训练强度和时间，避免患者过度劳累，提高康复训练的安全性和有效性。2.提高疼痛评估精准度：在使用VAS评分法的基础上，结合疼痛性质、持续时间、诱发因素等进行综合评估，记录详细的疼痛评估结果。根据评估结果制定更具针对性的疼痛护理