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文档简介

肱骨骨折切开复位螺钉内固定术个案护理一、案例背景与评估(一)患者一般资料患者男性,45岁,已婚,汉族,工人,因“外伤后右肩部疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日14:00急诊入院。患者既往体健,无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史,无手术史、输血史,无药物及食物过敏史。否认吸烟、饮酒史,家族中无遗传性疾病史。(二)主诉与现病史患者3小时前在工地作业时,不慎从2米高脚手架坠落,右侧肩部先着地,当即感右肩部剧烈疼痛,呈持续性胀痛,活动受限,无法抬举右上肢,无头痛、头晕,无胸闷、胸痛,无腹痛、腹胀,无肢体麻木、感觉异常。由同事紧急送至我院急诊,急诊行右肩部X线检查示:右肱骨外科颈粉碎性骨折,骨折断端移位明显。为求进一步治疗,急诊以“右肱骨外科颈粉碎性骨折”收入我科。患者自发病以来,精神状态差,未进食,未排便、排尿,体重无明显变化。(三)体格检查T:36.8℃,P:88次/分,R:20次/分,BP:125/80mmHg,SpO₂:98%(自然状态下)。神志清楚,精神萎靡,急性病容,查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤对称,双肺叩诊清音,听诊呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-,未触及震颤,心界不大,心率88次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛、反跳痛,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约4次/分。脊柱生理弯曲存在,无畸形,活动自如。专科检查:右肩部明显肿胀,皮肤张力高,未见皮下淤血斑,右肩峰下压痛(+),肱骨外科颈处可触及骨擦感及异常活动,右肩关节主动及被动活动均明显受限,右上肢末梢血液循环良好,桡动脉搏动有力,搏动频率88次/分,右手指端感觉正常,五指活动自如,毛细血管充盈时间<2秒。(四)辅助检查1.急诊右肩部X线片(片号:XR2025X5088):右肱骨外科颈可见粉碎性骨折线,骨折断端分离移位,骨折块大小约3-×2-,肱骨近端骨骺无明显异常,肩关节间隙正常。2.血常规(2025-10-1514:30):白细胞计数10.2×10⁹/L,中性粒细胞比例75.3%,红细胞计数4.5×10¹²/L,血红蛋白135g/L,血小板计数220×10⁹/L。3.凝血功能(2025-10-1514:35):凝血酶原时间11.5秒,国际标准化比值1.02,活化部分凝血活酶时间35.2秒,纤维蛋白原3.2g/L,凝血酶时间16.8秒。4.生化检查(2025-10-1514:40):谷丙转氨酶25U/L,谷草转氨酶22U/L,总胆红素15.6μmol/L,直接胆红素5.2μmol/L,间接胆红素10.4μmol/L,尿素氮5.2mmol/L,肌酐78μmol/L,血糖5.3mmol/L,钾3.8mmol/L,钠1xmmol/L,氯102mmol/L,钙2.3mmol/L。5.心电图(2025-10-1514:50):窦性心律,心率88次/分,各导联ST-T段无异常改变,心电图大致正常。6.胸部X线片(2025-10-1515:00):双肺纹理清晰,心影大小形态正常,膈面光滑,肋膈角锐利。(五)入院诊断右肱骨外科颈粉碎性骨折(AO分型:C2型)二、护理计划与目标(一)护理计划根据患者病情及治疗方案,制定分阶段护理计划,包括术前护理、术后护理及出院指导三个阶段。1.术前护理计划:完善术前各项检查,评估患者身体状况及手术耐受性;做好心理护理,缓解患者焦虑情绪;进行术前健康宣教,指导患者术前注意事项;做好术前准备工作,包括皮肤准备、胃肠道准备等,确保手术顺利进行。2.术后护理计划:密切观察患者生命体征及病情变化,及时发现并处理术后并发症;做好伤口护理,保持伤口清洁干燥,预防感染;实施疼痛护理,减轻患者疼痛不适;指导患者正确体位摆放,避免骨折移位;制定科学的功能锻炼计划,促进患肢功能恢复;加强营养支持,促进伤口愈合。3.出院指导计划:指导患者出院后伤口护理方法及注意事项;强调功能锻炼的重要性及具体锻炼方法;告知患者出院后饮食、休息及日常生活注意事项;明确复诊时间及复诊项目,确保患者按时复诊。(二)护理目标1.术前目标:患者及家属对手术相关知识知晓率达90%以上;患者焦虑情绪得到缓解,SAS评分降至50分以下;术前各项准备工作完成,无手术禁忌症。2.术后目标:患者生命体征平稳,无发热、出血等术后并发症;伤口愈合良好,无红肿、渗液等感染迹象;患者疼痛得到有效控制,VAS评分维持在3分以下;患者掌握正确的体位摆放方法及功能锻炼技巧,患肢末梢血液循环良好,感觉及运动功能逐渐恢复;患者营养状况良好,体重稳定或略有增加。3.出院目标:患者及家属掌握出院后自我护理方法及功能锻炼要点;患者患肢功能得到进一步恢复,能够完成日常生活自理活动;患者无远期并发症发生,按时复诊。三、护理过程与干预措施(一)术前护理1.病情观察与体位护理患者入院后,安置于骨科普通病房,嘱患者卧床休息,抬高右上肢,高于心脏水平20-30-,以促进静脉回流,减轻肿胀。使用三角巾将右上肢悬吊于胸前,避免患肢负重及过度活动,防止骨折断端移位加重损伤。每2小时观察一次右上肢末梢血液循环,包括皮肤温度、颜色、桡动脉搏动情况及毛细血管充盈时间,并做好记录。发现患者右肩部肿胀逐渐加重,遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注,每日2次,以减轻组织水肿。经过3天的护理,患者右肩部肿胀明显减轻,皮肤张力恢复正常。2.心理护理患者因突发外伤导致骨折,担心手术效果及术后患肢功能恢复,出现明显的焦虑情绪,表现为失眠、情绪低落、对治疗护理配合度不高。责任护士主动与患者沟通交流,耐心倾听患者的主诉,向患者详细讲解肱骨骨折的治疗方法、手术过程、术后恢复情况及成功案例,让患者了解手术的必要性和安全性。同时,与患者家属沟通,鼓励家属给予患者心理支持和安慰,增强患者战胜疾病的信心。采用焦虑自评x(SAS)对患者入院时及术前1天进行评分,入院时SAS评分为65分,术前1天SAS评分为45分,患者焦虑情绪明显缓解,能够积极配合治疗护理工作。3.术前健康宣教责任护士采用口头讲解、图文资料展示等方式,向患者及家属进行术前健康宣教。内容包括:手术时间、地点及麻醉方式;术前禁食禁水时间(术前8小时禁食,4小时禁水);术前个人卫生准备(洗澡、更换病号服、取下首饰、义齿等);术前用药目的及注意事项;术后体位、饮食、伤口护理及功能锻炼的相关知识。发放健康宣教手册,让患者及家属随时查阅。通过提问的方式了解患者及家属对宣教内容的掌握情况,对掌握不牢固的内容进行反复讲解,直至患者及家属完全掌握。4.术前准备(1)皮肤准备:术前1天协助患者进行右肩部及腋窝区皮肤清洁,剃除手术区域毛发(范围:上至颈部,下至肘关节,前至胸前正中线,后至肩胛下角),并用温水清洗干净,更换无菌病号服。操作过程中动作轻柔,避免损伤皮肤。(2)胃肠道准备:术前晚给予患者开塞露40ml纳肛,促进排便,术前8小时禁食,4小时禁水,防止术中呕吐及误吸。(3)药物准备:术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染,苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。(4)其他准备:协助患者完成术前各项检查,将检查结果整理齐全交予手术室;准备好术后所需物品,如三角巾、垫枕等;指导患者练习床上排尿、排便,避免术后尿潴留、便秘的发生。(二)术后护理1.生命体征监测患者于2025年10月18日09:00在全身麻醉下行右肱骨骨折切开复位螺钉内固定术,手术历时120分钟,术中出血约200ml,未输血,术后于11:30返回病房。返回病房后,立即给予心电监护,监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度,每30分钟记录一次,平稳后改为每1小时记录一次。患者返回病房时T:36.5℃,P:82次/分,R:19次/分,BP:120/75mmHg,SpO₂:99%。术后6小时内患者生命体征平稳,无异常波动。术后第1天,患者体温升至37.8℃,考虑为术后吸收热,给予物理降温(温水擦浴),嘱患者多饮水,2小时后体温降至37.2℃。术后第2天体温恢复正常,维持在36.5-37.0℃。2.伤口护理术后观察伤口敷料有无渗血、渗液,伤口周围皮肤有无红肿、发热。患者伤口敷料干燥,无明显渗血渗液,伤口周围皮肤无红肿。术后第1天更换伤口敷料,严格执行无菌操作,打开敷料后观察伤口愈合情况,伤口边缘整齐,无红肿、渗液,给予碘伏消毒伤口周围皮肤,更换无菌敷料。术后第3天再次更换伤口敷料,伤口愈合良好,无感染迹象。告知患者保持伤口敷料清洁干燥,避免沾水,如发现敷料渗湿及时告知医护人员。术后14天患者伤口拆线,伤口甲级愈合。3.疼痛护理术后患者出现右肩部疼痛,采用视觉模拟评分法(VAS)对患者疼痛程度进行评估,术后返回病房时VAS评分为7分。遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服,30分钟后再次评估VAS评分为4分。术后6小时VAS评分为5分,遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液100mg静脉滴注,1小时后VAS评分为2分。术后第1天,患者VAS评分为3分,遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服,每日2次。同时,采用非药物止痛方法,如听音乐、分散注意力、舒适体位摆放等,减轻患者疼痛。术后第3天,患者疼痛明显缓解,VAS评分为2分,停用止痛药物。术后第5天,患者VAS评分为1分,无明显疼痛不适。4.体位护理术后指导患者保持正确的体位,仰卧位时,在右肩部下方垫一薄枕,使右肩部稍抬高,减轻伤口张力;侧卧位时,采用左侧卧位,在右上肢下方垫软枕,避免右肩部受压。使用三角巾将右上肢悬吊于胸前,保持肘关节屈曲90°,腕关节中立位,避免患肢下垂或过度外展、内收。告知患者避免过早负重及剧烈活动,防止骨折移位及内固定物松动。术后第3天,根据患者病情,可协助患者坐起,逐渐增加坐起时间。术后第5天,患者可在他人协助下下床活动,活动时仍需悬吊患肢。5.功能锻炼根据患者术后恢复情况,制定循序渐进的功能锻炼计划。(1)术后1-3天:指导患者进行手指及腕关节活动,包括五指屈伸、握拳、腕关节屈伸及旋转运动,每次10-15分钟,每日3-4次。同时,进行上臂肌肉等长收缩练习,即用力收缩上臂肌肉,保持5-10秒后放松,每次10-15分钟,每日3-4次。锻炼过程中注意观察患者有无不适,避免过度锻炼。(2)术后4-7天:在前期锻炼的基础上,增加肘关节屈伸练习,指导患者缓慢屈伸肘关节,达到最大活动范围后保持5-10秒,每次10-15分钟,每日3-4次。同时,进行肩关节被动前屈、后伸练习,由护士协助患者进行肩关节前屈至90°、后伸至30°,每次保持5-10秒,每次10-15分钟,每日2-3次。(3)术后2-4周:逐渐增加肩关节主动活动练习,包括肩关节前屈、后伸、外展、内收及旋转运动。指导患者用健侧手协助患侧手进行活动,每次活动范围逐渐增加,以患者无明显疼痛为宜。每次15-20分钟,每日3-4次。同时,进行爬墙练习,患者面对墙壁站立,用患侧手指沿墙壁缓慢向上爬行,直至肩关节达到最大前屈角度,然后缓慢向下返回,每次10-15分钟,每日2-3次。(4)术后4-6周:继续加强肩关节主动活动练习,增加活动强度和范围,可进行肩关节环转运动、钟摆运动等。指导患者进行日常生活活动训练,如穿衣、吃饭、洗漱等,逐渐恢复患肢功能。每次20-30分钟,每日3-4次。在功能锻炼过程中,责任护士全程指导,及时纠正患者不正确的锻炼方法,确保锻炼安全有效。术后4周复查右肩部X线片(片号:XR20251115066)示:右肱骨骨折断端对位对线良好,内固定物位置正常,骨折线模糊,可见少量骨痂形成。患者右肩关节前屈可达120°,后伸可达40°,外展可达90°,内收可达30°,旋转功能基本恢复。6.营养支持术后给予患者高热量、高蛋白、高维生素饮食,促进伤口愈合及身体恢复。指导患者多进食瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜及水果等食物。术后第1天,患者肛门排气后,给予流质饮食,如米汤、菜汤等;术后第2天改为半流质饮食,如粥、烂面条等;术后第3天过渡至普通饮食。告知患者少食多餐,避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。定期监测患者体重及生化指标,术后1周患者体重较入院时增加0.5kg,白蛋白水平为38g/L,营养状况良好。7.并发症预防与护理(1)感染:密切观察患者体温、伤口情况及血常规变化,严格执行无菌操作,遵医嘱使用抗生素。患者术后体温平稳,伤口愈合良好,血常规无异常,未发生感染。(2)深静脉血栓形成:指导患者进行下肢肌肉收缩及踝关节屈伸运动,每2小时协助患者翻身一次,避免下肢长时间受压。观察患者下肢有无肿胀、疼痛及皮肤温度变化,术后未发生深静脉血栓形成。(3)压疮:保持床单位清洁、干燥、平整,每2小时协助患者翻身一次,按摩受压部位皮肤,促进*局部血液循环。患者住院期间未发生压疮。(4)内固定物松动或断裂:告知患者避免过早负重及剧烈活动,定期复查X线片,观察骨折愈合情况及内固定物位置。患者术后恢复良好,内固定物位置正常,无松动或断裂迹象。(三)出院指导患者于2025年11月2日康复出院,出院时给予详细的出院指导。1.伤口护理:出院后保持伤口清洁干燥,避免搔抓伤口,如发现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况,及时就医。2.功能锻炼:继续坚持功能锻炼,遵循循序渐进的原则,逐渐增加锻炼强度和范围。术后6周内避免患肢负重,术后3个月内避免剧烈运动及重体力劳动。具体锻炼方法如下:(1)继续进行肩关节主动活动练习,包括前屈、后伸、外展、内收及旋转运动,每次20-30分钟,每日3-4次。(2)加强爬墙练习,逐渐增加爬墙高度,直至肩关节活动恢复正常。(3)进行日常生活活动训练,如穿衣、洗澡、做饭等,逐渐恢复独立生活能力。3.饮食指导:保持均衡饮食,继续进食高热量、高蛋白、高维生素食物,避免进食辛辣、刺激性食物,戒烟戒酒。4.休息与活动:保证充足的睡眠,避免过度劳累。术后1个月内避免长时间站立或行走,可适当进行散步等轻度活动。5.复诊指导:告知患者出院后1个月、3个月、6个月按时来院复诊,复查项目包括右肩部X线片、血常规、生化检查等,以便医生了解骨折愈合情况及患肢功能恢复情况,及时调整治疗方案。如出现患肢疼痛加剧、活动受限明显、肿胀等异常情况,应随时来院就诊。四、护理反思与改进(一)护理亮点1.心理护理针对性强:患者入院时焦虑情绪明显,责任护士通过详细的沟通交流,了解患者的心理需求,采用个性化的心理干预措施,如讲解成功案例、鼓励家属支持等,有效缓解了患者的焦虑情绪,提高了患者的治疗配合度。2.功能锻炼计划科学合理:根据患者术后恢复的不同阶段,制定了循序渐进的功能锻炼计划,由被动活动逐渐过渡到主动活动,由简单动作逐渐过渡到复杂动作,确保了功能锻炼的安全性和有效性,促进了患者患肢功能的快速恢复。3.并发症预防措施到位:在护理过程中,密切观察患者病情变化,采取了一系列有效的并发症预防措施,如严格无菌操作、指导患者进行下肢活动、定时翻身等,患者住院期间未发生感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。(二)护理不足1.术前健康宣教形式不够丰富:术前健康宣教主要采用口头讲解和图文资料展示的方式,形式较为单一,患者及家属的参与度不够高,部分患者对宣教内容的记忆不够深

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