腹腔淋巴结超声内镜细针穿刺术个案护理

腹腔淋巴结超声内镜细针穿刺术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，65岁，退休教师，因“上腹部胀痛伴食欲减退1月余”于2025年3月10日收入我院消化内科。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自主体位，查体合作。入院时体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重62kg，身高170-，体重x21.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性隐痛，无放射性疼痛，疼痛程度VAS评分3-4分。伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无腹泻、便秘，无黑便、便血。自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。为进一步诊治来我院就诊，门诊行腹部CT检查提示：腹腔内多发淋巴结肿大，最大约2.5-×1.8-，边界欠清，密度不均。门诊以“腹腔淋巴结肿大原因待查”收入院。患者自发病以来，睡眠尚可，大小便正常，体重较前下降约3kg。（三）既往史既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。2型糖尿病病史8年，长期服用“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认手术、外伤史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估1.全身评估：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。2.专科评估：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛。肠鸣音4次/分，音调正常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶55U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）。肾功能：血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。空腹血糖7.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.8ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（参考值0-37U/ml），糖类抗原125（CA125）28U/ml（参考值0-35U/ml），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）3.2ng/ml（参考值0-3.3ng/ml）。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）。2.影像学检查：腹部CT（2025年3月8日，我院门诊）：腹腔内多发淋巴结肿大，最大约2.5-×1.8-，边界欠清，密度不均，增强扫描呈轻度强化；肝脏形态大小正常，肝内未见明显占位性病变；胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺形态密度正常；脾脏不大；双肾及肾上腺未见明显异常；腹腔内未见积液。胃镜检查（2025年3月12日，我院）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点。胃角形态正常，黏膜光滑。胃窦黏膜充血水肿，蠕动好。十二指肠球部及降部未见异常。活检病理：胃体黏膜慢性非萎缩性炎，伴轻度肠上皮化生。（六）穿刺前评估1.病情评估：患者上腹部胀痛症状持续存在，腹腔淋巴结肿大原因不明，需行超声内镜细针穿刺术明确诊断。目前患者生命体征平稳，无发热、呕血、黑便等症状，血常规、凝血功能基本正常，具备穿刺适应证，无绝对禁忌证。2.心理评估：患者因腹腔淋巴结肿大原因不明，担心诊断结果为恶性肿瘤，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。对超声内镜细针穿刺术的过程、安全性及并发症了解较少，存在恐惧心理。3.认知评估：患者文化程度为大学本科，具备一定的理解能力，但对超声内镜细针穿刺术相关知识掌握不足，需加强健康教育。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心穿刺结果及手术安全性有关。2.知识缺乏：缺乏腹腔淋巴结超声内镜细针穿刺术的相关知识，包括术前准备、术中配合及术后注意事项。3.有出血的风险：与穿刺操作损伤血管、患者有高血压病史有关。4.有感染的风险：与穿刺操作破坏皮肤黏膜屏障有关。5.舒适受损：与穿刺前禁食禁水、术中体位不适及术后可能出现的腹痛有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。2.患者及家属能够掌握腹腔淋巴结超声内镜细针穿刺术的术前准备、术中配合及术后注意事项，能够正确回答相关问题。3.患者穿刺过程及术后未发生出血并发症，或发生出血后能及时发现并处理。4.患者穿刺后未发生感染并发症，体温正常，穿刺部位无红肿热痛。5.患者穿刺前禁食禁水期间不适程度减轻，术中体位配合良好，术后腹痛等不适症状得到缓解或消失。（三）护理措施计划1.焦虑缓解护理：与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通，倾听其内心感受，给予心理支持。向患者介绍超声内镜细针穿刺术的必要性、安全性、成功率及医院的技术水平，展示相关成功案例，增强患者信心。指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪。2.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等多种方式向患者及家属进行健康教育。内容包括：穿刺术的目的、过程、时间；术前禁食禁水时间及原因；术前用药的目的及方法；术中体位配合要点；术后饮食、活动、并发症观察等注意事项。发放健康教育手册，便于患者及家属随时查阅。3.出血风险预防护理：术前密切监测患者血压，确保血压控制在理想范围（130/80mmHg以下）。告知患者术前避免服用抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷等），若已服用需遵医嘱停药。穿刺过程中密切观察患者生命体征及面色变化，术后密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧等出血征象，监测血常规及凝血功能变化。准备好止血药物及抢救物品。4.感染风险预防护理：严格执行无菌操作技术，穿刺前协助患者清洁穿刺部位皮肤。术后保持穿刺部位清洁干燥，观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象。监测患者体温变化，若出现发热及时报告医生处理。遵医嘱合理使用抗生素预防感染。5.舒适护理：穿刺前向患者解释禁食禁水的重要性，告知患者禁食禁水时间，避免因饥饿口渴引起的不适。穿刺术中协助患者采取舒适的体位，避免体位不当引起的肌肉酸痛。术后根据患者情况给予易消化的流质或半流质饮食，避免生冷、辛辣刺激性食物。若患者出现腹痛，评估腹痛的性质、程度、持续时间，遵医嘱给予对症处理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：患者入院后，责任护士主动与患者及家属沟通，了解患者的心理状态。患者表示“担心肚子里的淋巴结是不好的东西，做手术也怕有风险”。护士耐心倾听患者的担忧，向患者解释腹腔淋巴结肿大的常见原因，包括炎症、结核、肿瘤等，并非所有肿大都是恶性肿瘤，超声内镜细针穿刺术是明确诊断的重要手段，诊断明确后才能更好地进行治疗。向患者介绍我院消化内科超声内镜团队的技术水平，该团队已成功完成数百例类似穿刺术，成功率高，并发症发生率低。同时，邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流，分享经验，增强患者的信心。通过一系列心理干预后，患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至45分（轻度焦虑）。2.健康教育：责任护士采用口头讲解结合视频演示的方式向患者及家属进行术前健康教育。详细告知患者穿刺术将于2025年3月15日上午进行，术前需禁食8小时、禁水4小时，即3月14日晚10点后不再进食，3月15日凌晨2点后不再饮水，目的是避免术中呕吐引起窒息或误吸。术前30分钟将遵医嘱给予肌注地西泮5mg镇静，山莨菪碱10mg减少胃肠道蠕动。术中患者需采取左侧卧位，头偏向一侧，咬紧口垫，避免吞咽动作，如有不适可举手示意，不可自行拔出口垫。术后需禁食2小时，2小时后无腹痛、腹胀、呕血等不适可进食流质饮食，如米汤、藕粉等，次日可过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物。同时，向患者及家属发放健康教育手册，针对患者提出的“术后多久可以正常活动”“穿刺后会不会很痛”等问题进行详细解答，患者及家属表示理解并能够复述相关注意事项。3.术前准备：（1）饮食准备：督促患者严格遵守术前禁食禁水时间，3月14日晚10点后患者未再进食，3月15日凌晨2点后未再饮水。（2）肠道准备：因穿刺部位位于腹腔，为减少肠道气体对超声图像的干扰，术前1天下午遵医嘱给予患者乳果糖口服液30ml口服，指导患者多饮水，促进排便。患者于术前1天晚上排便2次，为成形软便，肠道准备效果良好。（3）药物准备：术前评估患者血压为132/82mmHg，血糖为6.8mmol/L，均控制在理想范围。遵医嘱术前30分钟为患者肌注地西泮5mg、山莨菪碱10mg，注射过程顺利，无不良反应。（4）物品准备：准备好超声内镜穿刺包、无菌手套、消毒用品、2%利多ka因凝胶、生理盐水、注射器、标本瓶、止血药物（如去甲肾上腺素）、抢救物品（如氧气、吸引器、气管插管等）等，确保物品齐全、无菌、在有效期内。（5）患者准备：协助患者更换病号服，去除身上的金属饰品。指导患者术前排尿，避免术中膀胱充盈影响操作。将患者护送至高精尖内镜中心，与内镜中心护士进行交接。（二）术中护理1.体位护理：协助患者采取左侧卧位，头偏向一侧，肩上抬，放松颈部肌肉，便于内镜插入。在患者头部下方垫软枕，腰部及膝关节处垫软枕，增加患者的舒适度，避免长时间保持同一姿势引起肌肉酸痛。2.生命体征监测：连接心电监护仪，监测患者心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征。穿刺开始时，患者心率75次/分，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，血氧饱和度98%。术中每5分钟记录一次生命体征，均保持稳定。3.配合操作：协助医生为患者口腔内涂抹2%利多ka因凝胶进行*局部麻醉，放置口垫，固定好口垫，防止患者咬伤内镜。医生插入超声内镜后，护士密切观察内镜操作情况，及时为医生提供所需物品。当医生确定穿刺部位后，协助医生进行穿刺部位的消毒，递无菌穿刺针。穿刺过程中，指导患者保持平稳呼吸，避免剧烈咳嗽或吞咽动作。患者配合良好，穿刺过程顺利，共穿刺2针，抽取标本适量，分别放入2个标本瓶中，做好标记。4.不良反应观察与处理：术中患者出现轻微恶心，护士立即指导患者深呼吸，放松心情，恶心症状逐渐缓解。未出现其他不良反应。5.术后交接：穿刺结束后，协助医生缓慢拔出内镜，取出口垫，清洁患者口腔分泌物。观察患者无明显不适后，将患者护送回病房，与病房护士进行交接，告知患者术中情况及术后注意事项。（三）术后护理1.病情观察：术后密切观察患者生命体征，每30分钟监测一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，2小时后改为每1小时监测一次，4小时后生命体征平稳改为每4小时监测一次。患者术后心率波动在70-78次/分，血压波动在125-135/78-85mmHg，呼吸18-20次/分，血氧饱和度97%-99%，均在正常范围。密切观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便等症状。术后1小时患者诉上腹部轻微胀痛，VAS评分2分，护士评估后考虑为穿刺刺激引起，告知患者无需紧张，注意休息，避免剧烈活动，胀痛症状会逐渐缓解。术后2小时患者胀痛症状消失。未出现呕血、黑便等出血征象。2.饮食护理：术后严格遵医嘱禁食2小时，2小时后患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适，给予米汤50ml口服，观察患者无不适后，逐渐增加米汤量至200ml。术后6小时患者进食藕粉100g，无不适。次日给予患者粥、烂面条等半流质饮食，患者进食后无腹痛、腹胀等不适。指导患者避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，如坚果、辣椒、油炸食品等，避免饮用浓茶、咖啡、酒精等刺激性饮品。3.活动指导：术后指导患者卧床休息24小时，避免剧烈活动、弯腰、用力咳嗽等增加腹压的动作，防止穿刺部位出血。24小时后患者无不适，可在床上进行轻微活动，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边活动，再到室内活动。避免过度劳累，活动量以患者不感到疲劳为宜。4.穿刺部位护理：穿刺部位为上腹部，术后观察穿刺部位有无红肿、渗液、疼痛加剧等感染征象。患者穿刺部位无异常，保持清洁干燥。5.并发症护理：（1）出血：为超声内镜细针穿刺术最常见的并发症之一。术后密切观察患者有无呕血、黑便、腹痛加剧、面色苍白、头晕、心慌等出血表现。监测血常规变化，术后6小时复查血常规：血红蛋白123g/L，血小板计数225×10⁹/L，与术前相比无明显变化。患者未出现出血并发症。（2）感染：术后监测患者体温变化，每4小时测体温一次，患者体温均在36.5-37.2℃之间，无发热。穿刺部位无红肿、渗液，未出现感染并发症。（3）穿孔：密切观察患者有无剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔表现。患者术后未出现上述症状，排除穿孔并发症。6.标本护理：术后及时将穿刺标本送至病理科进行检查，与病理科护士进行严格交接，确保标本信息准确无误。告知患者病理检查结果一般需3-5个工作日出具，让患者耐心等待。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用倾听、解释、案例分享等多种方式进行心理干预，邀请同病房术后恢复良好的患者交流经验，增强了患者的信心，有效缓解了患者的焦虑情绪，SAS评分从58分降至45分。2.健康教育多元化：采用口头讲解、视频演示、发放健康教育手册等多种方式向患者及家属进行健康教育，内容全面、具体，针对患者提出的问题进行详细解答，提高了患者及家属的认知水平和配合度，患者及家属能够正确复述术前准备、术中配合及术后注意事项。3.病情观察细致：术后密切观察患者生命体征及病情变化，及时发现患者术后出现的轻微腹痛，并给予相应的解释和指导，避免了患者的恐慌，腹痛症状逐渐缓解。同时，严格监测出血、感染、穿孔等并发症的征象，确保患者安全。（二）护理不足1.术前肠道准备指导不够细致：虽然术前给予患者乳果糖口服液口服进行肠道准备，患者排便效果良好，但在指导患者饮水时，未明确告知患者饮水的具体量，导致患者饮水不足，出现轻微口渴症状。2.术后疼痛评估不够及时：术后1小时患者诉上腹部轻微胀痛，护士虽然进行了评估和处理，但疼痛