肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术个案护理

肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“体检发现肝占位性病变1月余”入院。患者1个月前在当地医院体检行腹部超声检查时，提示肝右叶可见一大小约3.5-×3.0-的低回声结节，边界欠清，形态不规则。为求进一步诊治来我院，门诊行腹部增强CT检查后，以“肝右叶肿瘤”收入我科。患者自发病以来，精神状态良好，食欲正常，睡眠尚可，大小便无异常，体重无明显变化。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史10年，长期规律服用恩替ka韦分散片（0.5mg/日）抗病毒治疗，乙肝病毒DNA定量持续低于检测下限。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）入院评估1.身体评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重68kg，体重x22.9kg/m²。神志清楚，精神状态良好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.辅助检查评估（1）实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数210×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）42U/L（参考值0-40U/L），总胆红素（TBIL）18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）5.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）13.3μmol/L（参考值0-13.7μmol/L），白蛋白（ALB）42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.5（参考值1.2-2.5），凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）8.5ng/mL（参考值0-20ng/mL），癌胚抗原（CEA）2.3ng/mL（参考值0-5ng/mL），糖类抗原19-9（CA19-9）15U/mL（参考值0-37U/mL）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阴性，乙肝e抗体（抗-HBe）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒DNA定量＜500IU/mL。（2）影像学检查：腹部增强CT（我院，入院前3天）：肝右叶下段可见一大小约3.8-×3.2-的低密度灶，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，呈“快进快出”表现，考虑肝细胞癌；肝内外胆管无扩张，胆囊不大，壁不厚，内未见结石；胰腺、脾脏形态大小正常，未见明显异常密度灶；腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔内无积液。腹部超声（我院，入院当天）：肝右叶探及一大小约3.6-×3.1-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；余肝实质回声均匀，肝内管道结构清晰，门静脉主干内径1.0-，血流信号正常。3.心理社会评估患者及家属对疾病存在一定的担忧和焦虑，担心手术风险及术后恢复情况。患者文化程度为高中，对疾病有一定的认知，但对手术具体过程和术后护理知识了解较少。家属支持系统良好，配偶及子女均表示会积极配合治疗和护理。患者经济状况良好，能够承担治疗费用。4.营养评估采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者食欲正常，近3个月体重无明显变化，无恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，白蛋白水平正常，综合评定为营养良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术风险、术后恢复及疾病预后有关。2.知识缺乏：与对肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术的手术过程、术后护理及康复知识了解不足有关。3.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。4.有出血的风险：与肝脏血供丰富、手术创面大有关。5.疼痛：与手术创伤有关。6.潜在并发症：肝功能不全、胆瘘、腹水、肺部感染等。7.活动无耐力：与手术创伤、疼痛有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者及家属能够掌握肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术的手术相关知识、术后护理要点及康复知识。3.患者术后未发生感染。4.患者术后未发生明显出血。5.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。6.患者术后未发生肝功能不全、胆瘘、腹水、肺部感染等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。7.患者术后活动耐力逐渐恢复，能够独立完成日常活动。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其担忧和顾虑，向患者详细介绍肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术的手术原理、优点、手术过程、成功案例及术后恢复情况，让患者及家属对手术有更全面的了解，增强其对手术的信心。同时，向患者说明术前各项检查的目的和意义，以及术前准备的重要性，取得患者的配合。鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰，指导患者通过听音乐、与家属聊天等方式缓解焦虑情绪。术前1天，再次与患者沟通，确认其心理状态，确保患者以良好的心态迎接手术。2.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、尿常规、大便常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、传染病筛查、心电图、胸部X线片等术前相关检查，确保检查结果准确无误，并及时将检查结果汇报给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）胃肠道准备：术前1天给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，晚餐后禁食，术前4小时禁饮。术前1天晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000mL温水中，嘱患者在2小时内匀速饮完，以清洁肠道，防止术后腹胀及感染。观察患者排便情况，确保肠道清洁效果，若患者排便次数少或粪便未呈清水样，及时汇报医生，必要时给予清洁灌肠。（3）皮肤准备：术前1天为患者进行手术区域皮肤准备，范围包括上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋后线，剃除毛发，并用肥皂水清洗皮肤，再用无菌纱布蘸取75%乙醇擦拭消毒。注意保护患者皮肤，避免刮伤。同时，指导患者洗澡，更换清洁病号服。（4）药物准备：遵医嘱术前1天给予患者口服恩替ka韦分散片0.5mg，继续抗病毒治疗，防止乙肝病毒激活。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染。（5）其他准备：术前训练患者深呼吸、有效咳嗽及床上排便，以预防术后肺部感染和尿潴留。准备好术中所需的物品，如病历、影像学资料等。术前测量患者生命体征，如有异常及时汇报医生。（二）术中护理配合患者于入院第5天在全麻下行肝部分切除+肝脏肿瘤微波固化术。术中护理配合如下：1.患者入室后，核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、x（隐去具体号码）、手术名称等，确保无误。协助患者取仰卧位，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测患者生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。2.协助麻醉医生进行全麻诱导，密切观察患者生命体征变化，确保麻醉诱导顺利。麻醉成功后，为患者放置导尿管，妥善固定，连接引流袋。3.手术开始后，严格遵守无菌操作原则，协助手术医生进行手术区域消毒、铺巾。根据手术需要，及时为手术医生提供手术器械和物品，确保手术顺利进行。4.术中密切观察患者生命体征变化，尤其是血压和心率的变化，因肝脏血供丰富，手术过程中可能会出现大量出血，一旦发现血压下降、心率加快等情况，及时汇报医生，并协助医生进行抢救。同时，观察患者尿量变化，了解肾功能情况。5.手术过程中，准确记录手术时间、出血量、输血量、尿量等手术相关信息。手术结束后，协助医生包扎手术切口，妥善固定引流管，将患者安全送回病房，并与病房护士做好交接班工作，详细交代患者术中情况、生命体征、引流管情况等。（三）术后护理1.生命体征监测术后将患者安置在监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每15-30分钟记录一次，待生命体征平稳后改为每1小时记录一次。密切观察患者意识状态、面色、皮肤温度等情况，如有异常及时汇报医生。术后患者体温可能会出现轻度升高，一般不超过38.5℃，为术后吸收热，给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等。若体温超过38.5℃，或伴有寒战、白细胞计数升高等情况，考虑感染可能，及时汇报医生，遵医嘱给予抗感染治疗。2.引流管护理术后患者留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，标明引流管名称和留置日期，防止引流管扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，定时挤压引流管，观察引流液的颜色、性质和量，并做好记录。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约200mL；术后第二天引流液颜色逐渐变淡，量约150mL；术后第三天引流液为淡红色浆液性液体，量约80mL；术后第四天引流液量约50mL，遵医嘱拔除腹腔引流管。拔管后观察手术切口有无渗液、渗血情况，如有异常及时处理。3.疼痛护理术后患者会出现手术切口疼痛，评估患者疼痛程度，采用数字评分法（NRS）进行评分，分值0-10分。术后6小时内患者疼痛评分为6分，遵医嘱给予盐酸哌替啶注射液50mg肌内注射，30分钟后再次评估疼痛评分，降至3分。术后12小时患者疼痛评分为4分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后疼痛评分降至2分。术后24小时后患者疼痛评分维持在2-3分，指导患者采用深呼吸、放松疗法等非药物止痛方法缓解疼痛。告知患者疼痛是术后正常反应，避免因害怕疼痛而不敢活动，影响术后恢复。4.饮食护理术后禁食禁饮，待患者肠蠕动恢复、肛门排气后，开始给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，少量多次进食。观察患者有无恶心、呕吐、腹胀等不适症状，如有异常暂停进食，待症状缓解后再逐渐恢复饮食。术后第二天患者肛门排气，给予流质饮食，无不适症状；术后第三天改为半流质饮食，如小米粥、面条等；术后第四天逐渐过渡到软食，如馒头、鱼肉等；术后一周恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。同时，保证蛋白质的摄入，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶等，促进手术切口愈合和身体恢复。5.活动护理术后早期活动有助于促进肠蠕动恢复、预防肺部感染、深静脉血栓形成等并发症。术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身一次。术后12小时协助患者坐起，在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节等。术后24小时协助患者下床站立，在床边缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。活动过程中密切观察患者生命体征变化，如有头晕、乏力、心慌等不适症状，立即停止活动，协助患者卧床休息。指导患者避免剧烈运动和过度劳累，循序渐进地增加活动量。6.并发症的观察与护理（1）出血：术后密切观察患者手术切口有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质和量。若引流液颜色鲜红、量突然增多，或患者出现面色苍白、头晕、心慌、血压下降等症状，考虑出血可能，及时汇报医生，遵医嘱给予止血、输血等治疗，并做好手术止血的准备。术后患者未出现明显出血情况。（2）感染：术后保持手术切口清洁干燥，定期更换切口敷料，观察切口有无红肿、疼痛、渗液等感染迹象。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。遵医嘱给予抗生素治疗，观察患者体温、白细胞计数等变化。术后患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，未发生感染。（3）肝功能不全：术后密切观察患者肝功能指标变化，如ALT、AST、TBIL等，观察患者有无黄疸、腹胀、食欲减退、乏力等肝功能不全的表现。遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等。术后第一天复查肝功能：ALT85U/L，AST78U/L，TBIL25.6μmol/L；术后第三天复查肝功能：ALT62U/L，AST55U/L，TBIL20.3μmol/L；术后第五天复查肝功能：ALT48U/L，AST40U/L，TBIL18.8μmol/L，肝功能逐渐恢复正常。（4）胆瘘：术后观察患者有无腹痛、腹胀、发热等症状，观察引流液中有无胆汁样液体。若引流液为黄绿色胆汁样液体，量较多，考虑胆瘘可能，及时汇报医生，遵医嘱给予禁食、胃肠减压、抗感染等治疗，并保持引流管通畅。术后患者引流液中未出现胆汁样液体，未发生胆瘘。（5）腹水：术后观察患者腹部体征，有无腹胀、腹部膨隆等情况，定期测量腹围和体重。若患者出现腹胀明显、腹围增大、体重增加等腹水表现，遵医嘱给予利尿剂治疗，如螺内酯、呋塞米等，并限制水钠摄入。术后患者未出现明显腹水。7.用药护理术后遵医嘱给予患者保肝、抗感染、止血、止痛等药物治疗。严格按照医嘱执行药物剂量、用法和给药时间，观察药物的疗效和不良反应。如使用头孢曲松钠时，观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应；使用还原型谷胱甘肽时，观察患者有无恶心、呕吐等胃肠道反应。术后患者继续规律服用恩替ka韦分散片0.5mg/日抗病毒治疗，告知患者不可自行停药或调整药物剂量，定期复查乙肝病毒DNA定量。8.心理护理术后患者可能会因疼痛、身体不适等原因出现情绪波动，加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者说明术后恢复的过程和注意事项，鼓励患者积极配合治疗和护理，告知患者目前恢复情况良好，增强其信心。指导家属多关心、照顾患者，给予患者情感支持，帮助患者缓解不良情绪。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位，通过与患者及家属的充分沟通，详细介绍手术相关知识，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够以良好的心态迎接手术，为手术的顺利进行奠定了基础。2.术后引流管护理规范，定时挤压引流管，密切观察引流液的颜色、性质和量，及时发现问题并处理，确保了引流管的通畅，促进了患者的术后恢复，患者未发生引流管相关并发症。3.疼痛护理及时有效，采用数字评分法准确评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的止痛措施，同时结合非药物止痛方法，有效控制了患者的术后疼痛，提高了患者的舒适度。4.并发症观察细致，术后密切观察患者的生命体征、症状体征及实验室检查指标，及时发现肝功能指标的变化，并遵医嘱给予保肝治疗，使患者肝功能逐渐恢复正常，未发生严重并发症。（二）存在的不足1.术后健康教育的深度和广度不够，虽然向患者及家属介绍了术后护理要点和康复知识，但在具体的饮食指导、活动计划制定等方面还不够细致，患者及家属对部分知识的理解和掌握程度有待提高。2.对患者术后心理状态的关注不够持续