腹腔镜直肠乙状结肠部分切除术个案护理

腹腔镜直肠乙状结肠部分切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，62岁，因“反复便血伴排便习惯改变3月余”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现便血，呈鲜红色，与大便混杂，量约5-10ml/次，每周发作2-3次，伴排便次数增多，由既往每日1次增至每日3-4次，大便性状由成形软便变为稀糊状，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、乏力。曾于当地医院就诊，行肛门指检提示直肠上段可触及质硬肿块，指套染血，建议x医院进一步诊治。为求系统治疗，患者来我院就诊，门诊以“直肠占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍减退，睡眠质量可，体重较前下降约3kg，小便正常。（二）既往史与个人史既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术史、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟30年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，少量。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：父亲因“胃癌”去世，母亲健康，否认家族性遗传病史。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/82mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，肛门指检：肛门括约肌张力正常，直肠上段距肛缘约8-可触及一质硬肿块，大小约3-×2-，边界欠清，活动度差，指套退出时染鲜血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.1g/L。生化检查：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红素3.5μmol/L，白蛋白38.5g/L，球蛋白25.3g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）8.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml（正常参考值0-37U/ml）。2.影像学检查：腹部增强CT：直肠乙状结肠交界区见一软组织肿块，大小约3.2-×2.8-，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，肠壁增厚，管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，未见明显肿大淋巴结，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔及盆腔未见积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显结节及肿块影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。盆腔MRI：直肠上段肿块侵犯肠壁全层，达浆膜下层，未突破浆膜层，与周围组织无明显粘连，直肠系膜淋巴结未见肿大。3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月8日）：进镜至回盲部，回盲瓣及阑尾开口正常。退镜至直肠上段距肛缘8-处见一不规则隆起型肿块，表面黏膜充血、糜烂、溃疡形成，质脆，触之易出血，管腔狭窄，内镜尚可通过。于肿块边缘取活检4块。病理检查回报（病理号：2025-12345）：（直肠）中分化腺癌。（五）术前评估与诊断根据患者病史、体格检查、辅助检查结果，术前诊断为：1.直肠乙状结肠交界中分化腺癌（T3N0M0，ⅡB期）；2.高血压病2级（很高危组）。术前评估患者ASA分级Ⅱ级，营养风险筛查（NRS2002）评分为1分（轻度营养风险），心肺功能良好，无手术绝对禁忌证，具备腹腔镜直肠乙状结肠部分切除术的手术指征。二、护理计划与目标（一）护理问题1.焦虑与恐惧：与对疾病性质、手术方式及预后未知有关。2.知识缺乏：与缺乏疾病治疗、手术前后护理及康复相关知识有关。3.有出血的风险：与肿瘤侵犯肠壁血管、手术创伤有关。4.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管、机体抵抗力下降有关。5.疼痛：与手术创伤、引流管刺激有关。6.营养失调：低于机体需要量，与疾病消耗、食欲减退、手术创伤有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、引流管压迫有关。8.潜在并发症：吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等。9.排便形态改变：与手术切除肠段、肠道功能紊乱有关。（二）护理目标1.患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。2.患者及家属掌握疾病治疗、手术前后护理及康复相关知识。3.患者术前无活动性出血，术后出血得到及时发现与处理。4.患者术后未发生感染，或感染得到及时控制。5.患者术后疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分。6.患者营养状况得到改善，术后体重稳定或略有增加，白蛋白维持在35g/L以上。7.患者皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。8.患者术后未发生严重并发症，或并发症得到及时发现与处理。9.患者术后肠道功能逐渐恢复，排便形态趋于正常。（三）护理措施计划1.心理护理：术前与患者及家属充分沟通，介绍疾病相关知识、手术的必要性、腹腔镜手术的优势及成功案例，减轻患者焦虑恐惧情绪；术后及时告知患者手术情况，给予心理支持。2.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频等方式，向患者及家属讲解术前准备（肠道准备、饮食控制、术前用药等）、术后护理（体位、饮食、活动、引流管护理等）及康复知识（排便训练、复查时间等）。3.出血预防与观察：术前监测血常规、凝血功能，观察患者便血情况；术后密切监测生命体征、伤口渗血情况、引流液颜色及量，发现异常及时报告医生。4.感染预防：术前做好皮肤准备、肠道准备，遵医嘱使用抗生素；术后保持伤口清洁干燥，妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液性状，加强口腔护理、肺部护理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。5.疼痛管理：术后评估患者疼痛程度，遵医嘱使用镇痛药物，采用非药物镇痛方法（如放松疗法、音乐疗法）辅助缓解疼痛。6.营养支持：术前给予高蛋白、高热量、易消化饮食，必要时给予营养制剂；术后根据肠道功能恢复情况，逐步过渡饮食，从流质饮食到半流质饮食再到普通饮食，保证营养摄入。7.皮肤护理：保持床单位清洁干燥，定时翻身，避免*局部皮肤长期受压，对引流管压迫部位加强保护。8.并发症预防与护理：密切观察患者有无发热、腹痛、腹胀、恶心呕吐、引流液异常等情况，及时发现吻合口瘘、肠梗阻等并发症；鼓励患者早期下床活动，预防深静脉血栓形成。9.排便护理：术后观察患者排便次数、性状，指导患者进行排便训练，必要时使用缓泻剂或灌肠等辅助排便。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理干预：患者入院后因对癌症及手术的担忧，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难。责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听患者的顾虑，向其详细解释直肠乙状结肠癌的治疗x及腹腔镜手术的微创优势（如创伤小、出血少、恢复快、住院时间短等），并分享科室同类手术成功患者的案例。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、支持患者，给予情感安慰。通过干预，患者入院3天后焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员交流病情，睡眠质量改善。2.术前健康教育：入院当日，责任护士向患者及家属发放腹腔镜直肠乙状结肠切除术患者健康教育手册，并结合图谱进行讲解。重点强调术前肠道准备的重要性，告知肠道准备的方法、时间及注意事项；讲解术前饮食控制要求（术前3天进食少渣半流质饮食，术前1天进食流质饮食，术前12小时禁食、4小时禁饮）；说明术前各项检查的目的及配合要点；告知术前用药（如肠道准备药物、降压药等）的用法、作用及注意事项。于术前2天再次强化健康教育内容，通过提问的方式了解患者及家属的掌握情况，对未掌握的内容进行重复讲解，确保患者及家属能积极配合术前准备。3.肠道准备：术前3天遵医嘱给予患者“复方聚乙二醇电解质散”口服进行肠道准备，具体方案为：术前3天每日午餐后2小时口服复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于1500ml温水中，2小时内饮完；术前1天午餐后2小时口服复方聚乙二醇电解质散274.3g溶于3000ml温水中，4小时内饮完。服药期间指导患者适当走动，促进排便。观察患者排便情况，直至排出大便为清水样无渣便。术前1天晚8时及术晨6时分别给予“甘油灌肠剂”80ml灌肠，进一步清洁肠道。肠道准备期间监测患者电解质情况，未见明显异常。4.皮肤准备：术前1天为患者进行皮肤准备，范围包括上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线，剃除毛发，并用温水清洁皮肤。注意保护手术区域皮肤，避免刮伤。同时指导患者洗澡，更换清洁病号服。5.其他术前准备：术前1天完成交叉配血、药物过敏试验（头孢类抗生素）。术晨测量患者生命体征：T36.4℃，P76次/分，R18次/分，BP132/80mmHg。遵医嘱给予患者口服降压药（硝苯地平缓释片20mg），并静脉输注抗生素（头孢曲松钠2.0g）预防感染。协助患者更换手术衣，去除假牙、眼镜、手表等饰品，留置导尿管，胃肠减压管。术前30分钟将患者送入手术室。（二）术中护理配合（简述）患者于2025年3月15日上午9时进入手术室，全麻下行“腹腔镜直肠乙状结肠部分切除术”。术中密切监测患者生命体征、出血量、尿量等情况，协助医生进行手术操作，确保手术器械、物品供应及时。手术过程顺利，历时约2.5小时，术中出血量约80ml，输注晶体液1000ml，胶体液500ml，尿量约300ml。术毕于11时30分将患者安全送回病房。（三）术后护理1.生命体征监测：术后将患者安置于监护病房，给予持续心电监护、吸氧（3L/min）。密切监测患者T、P、R、BP及血氧饱和度变化，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，24小时后改为每2小时测量1次。术后1小时患者生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP1x/85mmHg，血氧饱和度98%。术后6小时患者体温升至37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），30分钟后复测体温37.3℃。术后24小时内生命体征均平稳，无明显异常。2.体位护理：术后患者麻醉未清醒时取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。麻醉清醒后，协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），有利于呼吸、引流及减轻腹部切口张力。术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身1次，预防压疮及肺部并发症。术后第1天鼓励患者在床上坐起，活动四肢；术后第2天协助患者下床站立，在床边缓慢走动；术后第3天开始逐渐增加活动量，如在病房内行走，每日活动3-4次，每次15-20分钟。3.伤口与引流管护理：术后密切观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。患者手术切口为5个腹腔镜戳孔，分别位于脐部（10mm）、左下腹（12mm，为主操作孔）、右下腹（5mm）、右上腹（5mm）、耻骨上（5mm），切口敷料均干燥，无渗血渗液。术后留置腹腔引流管1根（位于左下腹）、导尿管1根、胃肠减压管1根。妥善固定各引流管，标明引流管名称、留置时间，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性状及量：腹腔引流管术后当天引流出淡红色血性液体约50ml，术后第1天引流量减少至20ml，颜色转为淡粉色，术后第3天引流量约5ml，颜色淡黄色，遵医嘱拔除腹腔引流管；导尿管术后当天引流出淡黄色尿液约800ml，术后第2天夹闭导尿管，进行膀胱功能训练，每2-3小时开放1次，术后第3天患者能自主排尿，遵医嘱拔除导尿管；胃肠减压管术后当天引流出墨绿色胃液约150ml，术后第2天引流量减少至50ml，术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管。4.疼痛护理：术后采用数字疼痛评分法（VAS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。术后6小时患者VAS评分4分，遵医嘱给予“氟比洛芬酯注射液100mg”静脉滴注，30分钟后复测VAS评分2分。术后第1天患者VAS评分3分，遵医嘱给予“布洛芬缓释胶囊0.3g”口服，1小时后VAS评分降至1分。术后第2天起患者疼痛明显缓解，VAS评分维持在0-2分，未再使用镇痛药物。同时指导患者采用深呼吸、听音乐等放松方法缓解疼痛，效果良好。5.饮食护理：术后禁食禁饮，待胃肠功能恢复（肛门排气）后开始进食。术后第3天患者肛门排气，遵医嘱拔除胃肠减压管，给予少量温开水口服，观察患者无腹胀、腹痛等不适。术后第4天给予流质饮食（米汤、稀藕粉等），每次50-100ml，每日5-6次；术后第5天过渡至半流质饮食（粥、烂面条、蒸蛋等），注意少量多餐；术后第7天改为软食（软饭、鱼肉、蔬菜泥等）；术后第10天恢复普通饮食，但仍以清淡、易消化、高蛋白、高热量、富含维生素的食物为主，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物。饮食过渡期间密切观察患者有无腹胀、腹痛、恶心呕吐等不适，患者均耐受良好，食欲逐渐恢复。6.营养支持：术后第1天遵医嘱给予静脉营养支持，输注“复方氨基酸注射液250ml”、“脂肪乳注射液250ml”、“维生素C注射液2.0g”等，补充能量及营养物质。术后第4天患者开始进食流质饮食后，逐渐减少静脉营养用量，术后第7天停止静脉营养支持，完全通过口服饮食获取营养。术后每周监测血常规、生化指标，术后第7天复查血常规：血红蛋白115g/L，白蛋白36.8g/L；术后第14天复查血常规：血红蛋白120g/L，白蛋白38.2g/L，营养状况良好。7.感染预防护理：术后保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。加强口腔护理，每日用生理盐水漱口2-3次，预防口腔感染。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。保持导尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，更换尿袋1次，预防泌尿系统感染。观察患者体温、伤口情况、引流液性状及血常规变化，术后患者体温于术后第2天恢复正常，伤口无红肿热痛，引流液无异味，血常规白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围，未发生感染。8.皮肤护理：保持床单位清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。协助患者每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。对骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位，每日用50%乙醇按摩2次，促进*局部血液循环。患者术后皮肤完整，无压疮及皮肤损伤发生。9.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无吻合口瘘、肠梗阻、深静脉血栓形成等并发症的迹象。①吻合口瘘：观察患者有无发热、腹痛、腹胀、腹腔引流液增多且呈粪水样或脓性等表现，术后患者无上述症状，术后第7天复查腹部超声未见腹腔积液，排除吻合口瘘。②肠梗阻：观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、停止排气排便等表现，患者术后肛门排气排便正常，无肠梗阻症状。③深静脉血栓形成：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及浅静脉扩张等表现，鼓励患者早期下床活动，术后第1天开始指导患者进行踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每日3-4次，每次10-15分钟，患者术后未发生深静脉血栓形成。10.排便护理：术后第3天患者肛门排气，术后第4天排便1次，为稀糊状便，无便血。术后第5-7天，患者每日排便2-3次，为成形软便。指导患者养成规律排便习惯，每日早餐后尝试排便，排便时避免用力过猛。术后第10天起患者排便次数恢复至每日1次，排便形态正常。（四）出院护理患者术后恢复良好，于2025年3月29日（术后14天）出院。出院前责任护士为患者及家属进行详细的出院指导：①饮食指导：继续保持清淡、易消化、高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，逐渐增加食物种类，避免辛辣、油腻、生冷、产气食物，戒烟戒酒。②活动指导：出院后逐渐增加活动量，避免剧烈运动及重体力劳动，术后1个月内可进行散步、太极拳等轻度运动，术后3个月内避免剧烈运动。③伤口护理：保持手术切口清洁干燥，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时就医。④排便护理：保持规律排便，若出现便秘，可适当食用富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果、粗粮），必要时使用缓泻剂；若出现便血、腹泻等情况，及时就医。⑤复查指导：术后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查血常规、生化指标、肿瘤标志物、腹部超声、电子结肠镜等检查；若出现腹痛、腹胀、便血、体重明显下降等异常情况，及时就诊。⑥用药指导：继续规律服用降压药，监测血压变化，定期到心内科复诊。患者及家属表示理解并掌握出院指导内容，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者的焦虑情绪，采用一对一沟通、案例分享、家属支持等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑恐惧情绪，提高了患者的治疗依从性。2.肠道准备充分：严格按照肠道准备方案为患者进行准备，通过密切观察排便情况及监测电解质，确保了肠道准备质量，为手术的顺利进行提供了良好条件。3.疼痛管理有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，及时评估患者疼痛程度并调整镇痛方案，使患者术后疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。4.早期活动指导到位：术后鼓励患者早期下床活动，制定了详细的活动计划，促进了患者肠道功能恢复，预防了深静脉血栓形成等并发症的发生。5.出院指导全面细致：出院前为患者及家属提供了全面的饮食、活动、伤口护理、排便护理、复查及用药指导，确保患者出院后能得到正确的护理和康复指导。（二）护理不足1.术前健康教育形式不够丰富：虽然采用了口头讲解和图文资料的方式进行健康教育，但缺乏视频等更直观的教育形式，部分老年患者对健康教育内容的理解和记忆不够深刻。2.术后