南昌某医院医疗服务质量提升与管理规范001

[南昌某医院]医疗服务质量提升与管理规范第一章总则

第一条为有效预防、及时控制和妥善处理[南昌某医院]各类医疗服务质量事件，提高医院快速反应和应急处理能力，健全应急机制，最大程度地减少事件造成的损害，保障[居民]生命和财产安全，维护正常的医疗秩序，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《国家突发公共事件总体应急预案》、《国家突发公共卫生事件应急预案》、《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》等规定，结合[南昌某医院]实际，制定本规范。

第二条工作原则

1.统一指挥，快速反应。医院成立医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），全面负责医疗服务质量事件的应对处置工作，建立健全快速反应机制，确保事件信息核实、评估、决策、处置等环节紧密衔接，实现快速响应、精准研判、有效处置。

2.分级负责，属地管理。医疗服务质量事件发生后，遵循分级负责、属地管理原则，由事件级别对应的职能部门或临床科室启动相应的应急处置预案。医院各科室、部门主要负责人是本单位医疗服务质量事件应急处置的“第一责任人”。

3.预防为主，及时控制。坚持预防为主、防治结合的方针，加强日常风险排查和隐患治理，强化医疗服务流程管理和技术规范执行，强化信息监测、风险研判和趋势预警，实现早发现、早报告、早评估、早处置，将事件控制在萌芽状态，最大限度减少对医疗服务秩序和患者安全的影响。

4.系统联动，群防群控。医疗服务质量事件发生后，相关科室、部门应立即启动联动机制，协同配合开展应急处置工作，形成医疗质量管理、临床救治、院感控制、信息沟通、后勤保障等环节系统联动的群防群控处置工作格局。

5.区分性质，依法处置。在处置医疗服务质量事件过程中，应严格区分事件性质，依法保护患者、医务人员及其他相关人员的合法权益，坚持合情、合理、合法原则，采取适当措施平息事态、化解矛盾，维护正常的医疗秩序和医院声誉，确保患者生命安全与财产安全。

第三条适用范围

本规范适用于[南昌某医院]医疗服务质量事件的应急处置工作。本规范所称医疗服务质量事件，是指突然发生，造成或者可能造成[居民]身体严重损害、死亡，或是医院财产受到损失，医疗秩序受到影响，医院声誉受到损害的事件等，主要包括以下几个方面：

1.社会安全类突发事件。包括：医院内部或周边涉及[居民]的各类非法集会、游行、示威、请愿以及集体投诉、上访、聚众闹事等群体性事件，各种邪教的非法传教活动、政治性活动，[居民]的非正常死亡、失踪等可能会引发影响医院及周边稳定的事件。

2.重大治安和刑事类突发事件。发生在医院内、造成一定范围内人员伤亡的重大治安和刑事案件，针对[居民]或医务人员的各类恐怖袭击事件。

3.事故灾害类突发事件。发生在医院内的建筑物倒塌、火灾等重大安全事故，医疗设备故障导致的治疗中断，医院重大交通安全事故，大型医疗活动公共安全事故，重大环境污染和生态破坏事故等。

4.公共卫生类突发事件。突然发生并造成或者可能造成[南昌某医院][居民]健康严重损害的医院感染暴发、药品不良反应事件、医疗器械不良事件等事件。包括：在医院内发生的突发公共卫生事件；医院外发生的、可能对[南昌某医院][居民]健康造成危害的突发公共卫生事件。

5.自然灾害类突发事件。包括：气象、洪水、地震等灾害及由各类自然灾害诱发的各种次生灾害等。

6.网络与信息安全类突发事件。包括：利用医院网络发布有害信息，进行反动、诽谤、迷信等宣传活动和利用外部公共网络、媒体等发布的有损医院名誉、影响医院稳定的活动；窃取患者隐私信息、医疗秘密或医院核心数据，可能造成严重后果的事件；各种破坏医院网络信息系统安全运行的事件。

7.考试安全类突发事件（不适用）。因本规范针对医疗服务质量事件，故此类别不适用。

8.其他影响医院安全稳定的公共事件。包括：重大舆情事件、媒体报道失误引发的群体性反应、重要领导或外部专家来院视察期间发生的不安全事件等。

第二章应急组织体系及职责

第四条突发事件应急组织体系

[南昌某医院]成立医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组），领导小组下设办公室，设立社会安全类、重大治安刑事类、事故灾害类、公共卫生类、自然灾害类、网络与信息安全类、其他影响安全稳定的公共事件等八个专项应急处置工作组。

第五条突发事件处置工作领导小组及主要职责

组长：院长

副组长：分管医疗、行政、后勤的副院长

成员：医务部、护理部、院感管理科、保卫科、办公室、财务科、信息科、后勤保障部、设备科、药剂科、检验科、影像科、各临床科室负责人。

领导小组职责：负责统一决策、组织、指挥[南昌某医院]医疗服务质量事件的应急响应行动，批准应急处置工作方案，协调资源配置，下达应急处置指令，对重大问题进行决策，并向上级主管部门报告。

第六条领导小组办公室及主要职责

领导小组办公室设在医院办公室，负责日常工作。

领导小组办公室的主要职责：负责收集、分析医疗服务质量事件相关信息，及时向领导小组报告；协助领导小组起草应急处置工作方案和重要文件；组织协调各工作组开展工作；督促、检查各科室落实医疗服务质量事件应急处理工作的情况；负责事件调查、评估和信息汇总上报；总结应急处置工作经验教训。

第七条处置工作组及主要职责

针对各类医疗服务质量事件，领导小组下设相应的专项应急处置工作组：

1.社会安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政或保卫的副院长

副组长：保卫科科长

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：保卫科

主要职责：负责维护医院内部秩序，处置医患纠纷、集体投诉等引发的群体性事件；配合公安机关处置涉及医院的安全事件；做好信息报告和舆论引导工作。

2.重大治安刑事类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务部负责人

成员：办公室、保卫科、相关临床科室负责人。

办公室地点：医务部

主要职责：负责组织对医院内发生的盗窃、伤害、抢劫等刑事事件的处置；保护现场，抢救伤员；配合公安机关开展调查取证工作；做好患者和家属的安抚工作。

3.事故灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管后勤的副院长

副组长：后勤保障部负责人

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、后勤保障部、设备科负责人。

办公室地点：后勤保障部

主要职责：负责组织对医院内发生的火灾、爆炸、停电、设备故障等事故的应急处置；开展人员疏散、救援和现场处置；做好医疗设备、物资的保障工作。

4.公共卫生类突发事件应急处置工作组

组长：分管医疗的副院长

副组长：医务部或院感管理科负责人

成员：医务部、护理部、院感管理科、药剂科、检验科、影像科、相关临床科室负责人。

办公室地点：医务部或院感管理科

主要职责：负责组织对医院内发生的传染病暴发、药品不良反应、医疗器械不良事件等公共卫生事件的应急处置；开展流行病学调查、隔离治疗、院感控制；做好医疗救治和物资保障工作。

5.自然灾害类突发事件应急处置工作组

组长：分管行政的副院长

副组长：办公室负责人

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、后勤保障部负责人。

办公室地点：办公室

主要职责：负责组织对因地震、洪水、台风等自然灾害造成医院设施损坏、人员伤亡事件的应急处置；开展人员疏散、救援和现场处置；做好灾后重建和医疗秩序恢复工作。

6.网络与信息安全类突发事件应急处置工作组

组长：分管信息或医疗的副院长

副组长：信息科负责人

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、信息科负责人。

办公室地点：信息科

主要职责：负责组织对医院信息系统被攻击、数据泄露等网络与信息安全事件的应急处置；开展系统恢复、数据备份和安全管理；做好信息通报和舆情引导工作。

7.其他影响安全稳定的公共事件应急处置工作组

组长：院长或分管行政的副院长

副组长：办公室负责人

成员：根据事件性质由相关职能部门和临床科室负责人组成。

办公室地点：办公室

主要职责：负责组织对医院发生的其他影响安全稳定的公共事件的应急处置；根据事件性质，协调调动相关资源，开展现场处置、人员疏散、医疗救治等工作；做好信息报告和舆论引导工作。

8.信息工作组

组长：分管办公室或医疗的副院长

副组长：办公室或医务部负责人

成员：办公室、医务部、护理部、院感管理科、保卫科、信息科等相关部门人员。

办公室地点：办公室

主要职责：负责收集、整理、分析医疗服务质量事件相关信息，及时向领导小组和上级主管部门报告；负责事件现场的信息采集和发布工作；负责应急处置期间的信息联络和沟通协调。

第三章预防和预警机制

第八条预防预警信息管理规范

为有效预防、及时发现和报告医疗服务质量事件，规范信息报送工作，特制定本规范。

1.信息报送原则

信息报送应遵循以下核心原则：

（1）及时性。信息报送要快，力求第一时间掌握和上报事件动态。

（2）首报意识。发现事件或接到事件信息后，首报单位或人员应立即核实并上报，不得延误。

（3）真实性。信息内容必须客观准确，真实反映事件情况，严禁虚报、瞒报、漏报和迟报。

（4）完整性。报送信息应包含应急信息核心要素，全面反映事件基本情况、影响和处置情况。

（5）续报要求。事件发展或处置情况发生变化时，应及时续报最新情况，直至事件处置完毕。

2.信息报送流程

[南昌某医院]医疗服务质量事件的预防预警信息报送遵循以下流程：

（1）事件发现或报告部门（如临床科室、院感管理科、保卫科等）立即核实信息，并在规定时限内将初步信息报送至医院办公室。

（2）医院办公室接到信息后，进行初步分析研判，确认事件性质和级别，并立即向医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组）主要成员或指定负责人报告。

（3）领导小组根据事件级别和情况，决定信息报送的后续动作：一般事件由领导小组指定部门整理报告材料，按程序报送上级主管部门；较大及以上事件由领导小组决定，立即向市委、省政府及上级主管部门报告。

3.紧急书面信息报送流程

对于重大及以上医疗服务质量事件，启动紧急书面信息报送流程：

（1）事件报告部门在向医院办公室报告的同时，应立即将简要信息以电话或即时通讯方式向领导小组主要成员报告。

（2）医院办公室在接到电话报告后，应立即启动紧急文书处理程序，指定专人负责撰写信息报告。

（3）信息报告撰写完成后，应立即以内部紧急文件形式报送至领导小组组长和副组长，并同时抄送相关成员。

（4）领导小组审阅同意后，由医院办公室在规定时限内（具体时限依据事件级别确定）以正式文件或加密网络传输方式报送至市委、省政府及上级主管部门。

4.应急信息核心要素清单

报送医疗服务质量事件信息时，应包含以下核心要素：

（1）事件发生时间（精确至分钟）；

（2）事件发生地点（具体到科室、病区或楼层）；

（3）事件涉及范围或规模（影响患者数量、科室数量等）；

（4）人员伤亡情况（涉事人员、医务人员数量及伤情程度）；

（5）事件初步原因分析或可疑原因；

（6）事件初步影响评估（对医疗秩序、患者安全、医院声誉等方面的影响）；

（7）已采取的初步控制措施和效果；

（8）事件发展趋势判断和下一步处置建议；

（9）信息报送单位或部门；

（10）信息报送人及联系方式。

5.重大突发事件专项报告要求

下列六类重大突发事件信息，须在事件发生后40分钟内通过电话向市委办公厅口头报告，并在2小时内报送书面报告至市委、市政府及上级主管部门：

（1）重大自然灾害事件；

（2）重大事故灾难事件；

（3）重大公共卫生事件；

（4）涉国防、港澳台、外交领域重要紧急动态事件；

（5）可能引发重大突发事件的敏感性、预警性、行动性重要情况；

（6）其他涉国家安全和社会稳定的重要紧急情况。

第九条预防预警行动

在医疗服务质量事件处置工作领导小组（以下简称领导小组）的统一部署下，各专项应急处置工作组及相关部门应常态化开展以下预防预警行动：

1.应急机制日常管理

各工作组及相关部门应在领导小组的指导下，加强应急机制的日常管理，包括但不限于：明确职责分工，完善信息报送渠道，健全协调联动机制，定期检查应急准备情况，确保应急工作机制有效运转。

2.应急预案持续完善

领导小组应组织各工作组及相关部门，根据法律法规更新、医院功能调整、事件教训总结、技术发展进步等情况，定期对各类医疗服务质量事件应急预案进行评估和修订，确保预案的针对性、实用性和可操作性。

3.应急队伍建设

领导小组应指导各工作组及相关部门，加强应急队伍的建设和管理，包括：明确队伍规模和构成，优化人员结构，开展专业技能培训，加强队伍日常管理和战备演练，提升队伍的快速反应和应急处置能力。

4.应急培训和模拟演练

领导小组应组织各工作组及相关部门，定期或不定期地开展应急知识和技能培训，提高全体员工的风险意识和应急处置能力。同时，应定期组织不同规模、不同场景的模拟演练，检验应急预案的有效性，评估应急队伍的实战能力，并根据演练情况改进应急预案和处置措施。

5.应急物资储备与管理

领导小组应指导后勤保障部及相关科室，做好关键应急物资的储备、管理和维护工作，包括：制定应急物资清单，明确储备数量和种类，建立规范的储备管理制度，定期检查物资质量和有效期，确保应急物资数量充足、种类齐全、质量可靠，并在需要时能够及时供应。

第四章应急响应

第十条按事件等级响应

1.事件等级划分

根据事件的紧急程度、影响范围和危害程度，将医疗服务质量事件分为以下四个等级：

（1）I级事件（红色预警，特别重大）：指造成或可能造成10人以上死亡（含）、或者30人以上重伤，或者重大经济损失，或在社会稳定、公共安全领域造成特别严重危害的事件。例如：发生重大医院感染暴发，导致多人死亡或病情严重；发生重大药品/医疗器械安全事故，严重危害患者健康；发生重大火灾、爆炸等事故，造成重大人员伤亡和财产损失；发生涉及[居民]生命安全的重大群体性医疗事件，引发严重社会影响。

（2）II级事件（橙色预警，重大）：指造成或可能造成5人以上10人以下死亡（含），或者10人以上30人以下重伤，或者较大经济损失，或在社会稳定、公共安全领域造成严重危害的事件。例如：发生较大范围医院感染暴发，导致多人病情加重；发生较大规模药品/医疗器械安全事故，造成一定危害；发生较大火灾、爆炸等事故，造成人员伤亡和财产损失；发生较大型群体性医疗事件，引发较严重影响。

（3）III级事件（黄色预警，较大）：指造成或可能造成3人以上5人以下死亡（含），或者5人以上10人以下重伤，或者一定经济损失，或在社会稳定、公共安全领域造成较危害的事件。例如：发生一般医院感染暴发，导致个别患者病情加重；发生一般药品/医疗器械安全事故，造成一定危害；发生一般火灾、爆炸等事故，造成人员伤亡；发生一定规模群体性医疗事件，引发较广泛关注。

（4）IV级事件（蓝色预警，一般）：指造成或可能造成3人以下死亡（含），或者5人以下重伤，或者轻微经济损失，或在社会稳定、公共安全领域造成轻度危害的事件。例如：发生轻微药品/医疗器械安全事故，影响有限；发生一般火灾、爆炸等事故，损失轻微；发生个别患者或家属纠纷，引发一定围观，但影响可控。

2.各级事件应急响应程序

医疗服务质量事件发生后，相关责任部门应立即核实情况，并按照事件等级启动相应级别的应急响应程序。

（1）I级事件（红色预警，特别重大）应急响应

事件发生后，事发部门应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向医疗服务质量事件处置领导小组（以下简称领导小组）主要成员报告，并同步启动I级事件应急处置预案。领导小组组长立即决定成立现场指挥部，全面负责事件处置工作。医院办公室应在一小时内将事件基本情况、已采取措施等信息报告至市委、市政府及上级主管部门，并请求指导支持。

（2）II级事件（橙色预警，重大）应急响应

事件发生后，事发部门应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组主要成员报告，并同步启动II级事件应急处置预案。领导小组副组长立即决定成立现场指挥部，组织协调事件处置工作。医院办公室应在一小时内将事件基本情况、已采取措施等信息报告至市委、市政府及上级主管部门。

（3）III级事件（黄色预警，较大）应急响应

事件发生后，事发部门应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组报告，并同步启动III级事件应急处置预案。领导小组指定成员负责成立现场指挥部或由领导小组办公室统筹协调处置工作。医院办公室应在一小时内将事件基本情况、已采取措施等信息报告至市委、市政府及上级主管部门。

（4）IV级事件（蓝色预警，一般）应急响应

事件发生后，事发部门应在20分钟内将初步信息报告至医院办公室，医院办公室立即向领导小组报告，并同步启动IV级事件应急处置预案。领导小组办公室或相关成员单位根据事件情况，指导事发部门开展现场处置，并及时向领导小组报告处置进展。医院办公室应在1小时内将事件基本情况、处置措施等信息报告至市委、市政府及上级主管部门。

3.现场指挥部核心任务

医疗服务质量事件现场指挥部负责统一指挥、协调、调度应急处置工作，其核心任务包括：

（1）控制事态：迅速采取有效措施，控制事件发展蔓延，防止次生、衍生事件发生，维护现场秩序，保障人员安全。

（2）掌握进展：及时收集、分析现场信息，全面掌握事件发展态势、影响范围和处置进展情况。

（3）及时报告：按照信息报送规定，及时、准确、完整地向领导小组和上级主管部门报告事件情况和处置工作进展。

（4）适时发布信息：根据领导小组授权，适时向内部和外部发布信息，回应社会关切，引导舆论，维护医院声誉。

第五章应急保障

第十一条通讯与信息保障

建立健全信息收集、传递、报送、处理的全流程工作机制，确保信息渠道畅通、信息传递高效、信息处理规范。完善包括有线、无线、卫星等多种形式的通讯和信息传输渠道，保障突发事件相关信息能够快速、准确、安全地传递。定期检查和维护通讯设备与信息系统，确保其处于完好状态，能够承受突发事件下的高负荷运行，保障信息报送渠道在任何情况下都能畅通无阻。建立健全信息安全管理制度，加强信息安全管理，确保信息在收集、传递、报送、处理过程中符合保密规定，防止信息泄露、篡改或丢失。

第十二条物资与资金保障

[南昌某医院]将应急处置经费纳入年度预算，并根据实际需要动态调整，确保应急处置资金来源稳定、保障有力。建立应急物资储备管理制度，制定关键应急物资清单，包括但不限于医疗救治用品、消毒灭菌用品、个人防护用品、应急照明、通讯设备、救援工具、生活必需品等，由后勤保障部牵头，联合医务部、护理部、院感管理科、药剂科、设备科等相关科室，按照“分类管理、分级负责、定点储备、动态轮换”的原则，在[南昌某医院]内部设立应急物资储备库，实行专人管理、专账记录。储备物资应定期检查、维护、补充，确保物资数量充足、质量合格、随时可用。特殊应急物资，如疫苗、特殊药品等，应设专库专人保管，严格执行出入库登记、定期检查、质量监控等制度，确保物资安全、有效。建立健全应急经费使用审批程序，确保资金专款专用，提高资金使用效益，并定期开展应急物资和资金使用情况的审计和评估，及时完善管理制度。

第十三条人员与技术保障

[南昌某医院]建立应急队伍管理制度，组建常备与预备相结合的应急队伍体系。常备应急队伍由医院各科室骨干人员组成，定期开展培训和演练，保持战备状态；预备应急队伍由院内外专业技术人员、管理人员及志愿者组成，根据事件需求动态动员。应急队伍应结构合理、技能全面、反应迅速，并建立人员培训、考核和激励机制。积极对接[南昌某医院]医疗专家、心理咨询专家、法律顾问等外部资源，组建专家库，为应急处置提供专业技术支持。加强应急指挥平台建设，引入先进的指挥系统、信息管理系统和通信系统，提升应急处置的智能化水平。建立健全技术保障机制，明确技术支持团队，负责应急期间信息系统的运行维护、技术故障排查和应急通信保障，确保技术系统稳定运行，为应急处置提供强有力的技术支撑。

第十四条培训与演练保障

[南昌某医院]建立常态化培训机制，定期组织全员突发事件知识和技能培训，包括但不限于事件报告、应急处置、医疗救治、信息发布、舆情引导等内容，提高全院职工的风险意识和应急处置能力。制定年度培训计划，明确培训内容、方式、时间和考核标准，确保培训覆盖所有岗位人员，并建立培训档案。定期组织开展不同规模、不同场景的应急模拟演练，检验应急预案的实用性和可操作性，评估应急队伍的实战能力，检验各环节协调联动机制的有效性。演练应注重实战性，模拟真实场景，明确演练目标、内容、流程和评估标准。鼓励各科室、部门积极参与跨部门、跨领域的应急模拟演练，加强与公安、消防、卫生行政部门及[南昌某医院]相关科室的协同演练，提升综合应急处置能力。建立健全演练评估和总结机制，针对演练中发现的问题和不足，及时修订完善应急预案和改进应急处置措施。积极与其他医疗机构、相关企事业单位、高校等开展应急演练交流协作，学习先进经验，提升应急演练水平。

第十五条加强保障建设

[南昌某医院]应从制度、组织、物资、软硬件等全方位加强保障建设，确保突发事件应急处置工作的顺利开展。

（1）制度建设。建立健全覆盖突发事件预防、预警、响应、善后全流程的规章制度体系，明确各环节工作职责、流程规范和处理要求，确保应急处置工作有章可循、有据可依。定期评估制度的有效性，及时修订完善。

（2）组织建设。优化应急管理组织架构，明确领导小组、各专项应急处置工作组及相关部门的职责权限，确保指挥体系高效运转。加强应急队伍建设，完善人员招募、培训、管理和考核机制，确保队伍专业素质和应急能力满足实际需求。

（3）物资建设。完善应急物资储备制度，明确物资种类、数量、储存地点、维护保养、补充更新等要求，确保应急物资储备充足、管理规范、调拔有序。建立健全应急物资管理信息系统，实现物资管理的精细化、信息化。

（4）软硬件建设。加强应急指挥平台、信息通信系统、应急照明、应急电源、应急救援装备等软硬件设施建设，并定期检查维护，确保其处于良好运行状态，满足应急处置工作的通信、指挥、救援需求。建立网络安全保障机制，确保信息系统安全稳定运行。

[南昌某医院]应将应急保障经费纳入年度预算，并根据实际需要动态调整，确保保障经费来源稳定、保障有力。

[南昌某医院]应建立健全应急经费管理制度，明确经费使用范围、审批程序、监督机制，确保应急保障经费专款专用、高效使用。定期开展应急保障资源的检查评估，优化资源配置，提升资源使用效益。

[南昌某医院]应建立健全应急保障信息公开制度，及时发布相关信息，接受社会监督，增强应急保障工作的透明度。

[南昌某医院]应加强与相关政府部门、医疗机构、科研院所等单位的沟通协调，建立应急资源共享机制，实现信息互通、资源互补、协同应对。

[南昌某医院]应建立应急保障工作考核评价机制，定期对应急保障工作进行评估，并将评估结果作为绩效考核的重要依