精神分裂症病历规范标准模板

精神分裂症病历规范标准模板一、病历书写的核心意义与规范依据精神分裂症病历是精神科临床诊疗、科研教学及法律溯源的核心文书，其规范书写需遵循《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《精神卫生法》及国际疾病分类（ICD-10）/精神障碍诊断与统计手册（DSM-5）等标准，既要客观记录患者症状演变、治疗反应，又要为多学科协作诊疗（MDT）提供精准依据，同时满足司法精神医学鉴定、残疾评定等延伸需求。二、病历核心模块及书写规范（一）一般资料1.基本信息：姓名、性别、年龄、职业（需细化职业类型，如“教师”“自由职业者”，避免模糊表述）、婚姻状况（未婚/已婚/离异/丧偶）、民族、籍贯、现住址（隐去具体门牌号，保留区域特征）、入院日期（格式：年-月-日）、记录日期（同入院日或随访日）。2.供史者：注明与患者关系（如“患者妻子，信息可靠”“患者本人，自知力部分存在”），供史可靠性需评估（如“信息完整，与患者表述基本一致”）。（二）主诉以“症状+病程”为核心，简洁概括患者就诊的主要原因，示例：言行紊乱、多疑自语6月，加重2周凭空闻声、坚信被监视3月，伴情绪低落1月（三）现病史1.起病形式与诱因：记录起病急缓（急性/亚急性/慢性），诱因需区分心理社会因素（如“与同事冲突后1周出现失眠、多疑”）、躯体因素（如“脑炎恢复期出现思维紊乱”）或无明显诱因。2.症状演变：按时间顺序描述核心症状群（需结合精神病理学专业术语，避免模糊表述）：感知觉障碍：幻听（言语性/非言语性，评论性/命令性/争论性）、幻视（具体/模糊形象）、感知综合障碍（如“觉得自己脸变形”）；思维障碍：妄想（被害、关系、夸大、钟情等，需记录内容、出现时间、泛化程度，示例：“坚信同事在水杯投毒，从同部门扩展至全公司人员”）、思维形式障碍（思维散漫、破裂、逻辑倒错，示例：“回答问题时话题跳跃，如‘今天天气好’→‘蚂蚁要搬家’”）；情感障碍：情感淡漠（对亲友漠不关心）、情感倒错（“谈及亲人去世时发笑”）、情感不协调（“幻觉出现时突然哭泣”）；意志行为障碍：意志减退（“闭门不出，拒绝洗漱”）、行为紊乱（“当众脱衣，无故奔跑”）、紧张综合征（木僵/蜡样屈曲）；自知力：记录病初、当前对疾病的认知（如“病初否认患病，现承认‘可能精神出问题了’”）。3.既往治疗史：详细记录既往用药（药名、剂量、疗程、疗效，示例：“利培酮2mg/d，服用3月，幻觉减少50%，但出现手抖”）、物理治疗（电休克治疗次数、反应）、治疗依从性（“自行停药3次，因‘药物让脑子变笨’”）。4.本次就诊经过：发病至就诊的时间线（如“症状加重后家属劝说3天才就诊”），就诊时的危急情况（如“拒食2日，有自伤风险”）。（四）既往史1.躯体疾病：重点排查脑器质性疾病（脑炎、脑外伤）、癫痫、内分泌疾病（甲状腺功能异常）、感染性疾病（梅毒、HIV）等，示例：“2018年患病毒性脑炎，经治疗后无明显后遗症”。2.精神疾病史：既往是否诊断精神障碍（如“2015年诊断‘抑郁症’，服用舍曲林半年停药”）。3.过敏史与治疗禁忌：药物（如“青霉素过敏”）、食物过敏史，及治疗禁忌（如“拒绝电休克治疗，因‘怕失忆’”）。（五）个人史1.生长发育：童年是否早产、窒息，学习成绩（如“小学成绩中等，初中后成绩下滑”），有无欺凌、虐待史。2.职业与社会功能：工作稳定性（如“近5年换4份工作，均因‘与同事合不来’离职”），人际交往模式（如“独来独往，无亲密朋友”）。3.婚恋与家庭：婚姻质量（如“婚后1年分居，因‘怀疑妻子出轨’”），生育情况（如“育有1子，由父母抚养”）。4.性格与嗜好：病前性格（内向孤僻/外向冲动），烟酒史（如“吸烟20年，每日10支”），物质使用史（如“曾吸食大麻半年，已戒断3年”）。（六）家族史1.精神疾病家族史：一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）中是否有精神障碍（如“父亲患精神分裂症，现住精神病院”），遗传方式（如“母系家族中姨母有‘疯病’史”）。2.其他家族史：家族中有无自杀、癫痫、遗传病（如“祖父患亨廷顿病”）。（七）精神检查精神检查需在自然状态下观察，避免诱导性提问，记录“客观表现+主观体验”：1.一般表现：仪态（如“衣着污秽，头发杂乱”）、接触（如“被动接触，回答问题简短”）、意识（如“清晰，时间/地点/人物定向准确”）。2.认知活动：感知觉：“存在评论性幻听，称‘有人在耳边说他是坏人’”；思维：“思维破裂，问‘你吃饭了吗’，答‘星星会眨眼，电脑要重启’”，“被害妄想持续存在，认为医生‘联合外人害他’”；注意力：“易分散，交谈中多次抬头看窗外”；记忆力：“近事记忆减退，记不清3天前早餐内容”；智能：“韦氏成人智力量表（WAIS-RC）测得智商92，属正常范围”。3.情感活动：“情感淡漠，谈及失业时无明显情绪波动”，“情感不协调，幻听出现时突然大笑”。4.意志行为：“意志减退，卧床不起，需督促洗漱”，“无目的徘徊，时有自语自笑”。5.自知力：“否认患病，认为‘是别人故意陷害’，无治疗意愿”。（八）辅助检查1.实验室检查：血常规（排除感染）、肝肾功能（药物监测）、电解质（排查紊乱）、血糖（排除糖尿病性精神障碍）、甲状腺功能（甲亢/甲减相关精神症状）、传染病筛查（梅毒、HIV，尤其伴行为紊乱者）。2.影像学检查：头颅CT/MRI（排查脑器质性病变，如“头颅MRI未见明显异常”）。3.脑电图：排除癫痫性精神障碍（如“脑电图示轻度异常，无痫样放电”）。4.心理测验：阳性与阴性症状量表（PANSS）（如“PANSS总分95，阳性症状分40，阴性症状分35”）、简明精神病评定量表（BPRS）、人格测验（MMPI）、智力测验（WAIS-RC）。（九）诊断1.初步诊断：依据ICD-10/DSM-5，示例：精神分裂症，偏执型（ICD-10：F20.0）精神分裂症，未特定型（ICD-10：F20.9），伴抑郁症状2.诊断依据：结合症状学标准（幻觉、妄想、思维形式障碍）、病程标准（持续≥1月）、排除标准（排除器质性、物质相关精神障碍）。（十）诊疗计划1.治疗原则：生物-心理-社会综合干预，优先控制阳性症状，改善阴性症状，预防复发。2.具体措施：药物治疗：起始剂量（如“利培酮1mg/d，睡前顿服”），滴定计划（“每3天加量1mg，目标剂量4-6mg/d”），不良反应监测（“观察锥体外系反应、泌乳素升高”）；物理治疗：电休克治疗（ECT）适应症评估（如“拒食、木僵，药物治疗无效时启用”）；心理治疗：认知行为治疗（CBT）（“每周2次，纠正被害妄想认知”），家庭治疗（“每月1次，改善家庭互动模式”）；康复计划：社会功能训练（“每日参加工疗活动，练习简单劳动技能”），生活技能训练（“督促洗漱、进食等日常行为”）。3.护理要点：安全护理（“24小时监护，防自伤、伤人”），生活护理（“协助进食、更衣”），心理护理（“建立信任关系，减少患者敌意”）。4.病情观察：每日记录症状变化（如“幻听次数从每日10次减至5次”），药物不良反应（如“第5天出现手抖，加用苯海索2mg/d”），躯体状况（如“进食量从每日300g增至500g”）。5.沟通计划：每周与家属沟通1次，反馈治疗进展（如“幻觉减少，但仍否认患病”），指导家庭照护（如“避免激惹患者，规律服药”）。三、病历书写注意事项1.及时性与客观性：首次病程记录需在入院8小时内完成，抢救记录需在6小时内补记；记录患者真实言行，避免主观推断（如将“患者‘故意’拒食”改为“患者拒绝进食，经劝说无效”）。2.隐私保护：隐去患者姓名、住址等可识别信息，用“某患者”“张×”代替，避免记录无关个人隐私（如“患者婚外情史”除非与病情直接相关）。3.法律合规：特殊治疗（如ECT、约束保护）需签署知情同意书，记录家属/患者（自知力存在时）的知情过程（如“向家属详细解释ECT利弊，家属签署同意书”）。4.动态更新：病程记录需反映症状波动、治疗调整（如“因出现静坐不能，将利培酮换为奥氮平5mg/d”）、出院计划（如“拟2周后评估，若症状稳定转门诊随访”）。四、附：典型病历片段示例（以下为虚构病例细节，仅供临床参考，注意保护隐私）现病史示例：患者于2023年3月无明显诱因出现失眠，渐出现凭空闻声，内容多为评论性（如“他很笨，做不好工作”），遂怀疑同事议论自己，进而认为同事联合外人监视、迫害自己，在家中安装“摄像头”，将手机充电器认为是“窃听器”。4月起逐渐闭门不出，拒绝上班，生活懒散（不洗漱、不换衣），进食需家属督促。曾自行服用“安神中药”无效，家属劝说下于2023年7月15日就诊。精神检查示例：意识清晰，定向力完整。接触被动，回答问题简短，时有停顿。存在评论性幻听（称“耳边有人