医疗用破伤风预防同意书范文

患者信息姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊科室：__________就诊日期：__________外伤/诊疗情况：因__________（如“外伤致肢体皮肤破损”“手术诊疗操作”）就诊，经评估伤口/操作存在破伤风梭菌感染的厌氧环境风险，需实施破伤风预防措施。一、诊疗背景及预防必要性破伤风是由破伤风梭菌在厌氧环境（如深窄伤口、污染严重的伤口/操作）中繁殖并释放痉挛毒素引发的急性感染性疾病。临床以肌肉强直、阵发性痉挛为核心表现，严重时可因呼吸肌持续痉挛导致窒息、呼吸循环衰竭，危及生命。结合您的伤情/诊疗操作特点，伤口/操作存在厌氧微环境形成的潜在风险。为最大程度降低感染概率，医护团队建议实施破伤风预防干预。二、预防措施说明根据您的伤情、免疫史及过敏史评估，拟采用以下预防方案（由医师勾选，可多选/单选）：预防方式适用场景与特点-------------------------------------------------------------------------------------------------------□破伤风类毒素（疫苗）适用于**基础免疫不全**（如成人未完成儿童计划免疫、免疫史不详）或需**加强免疫**者。注射后刺激机体产生**长期主动免疫**，降低未来感染风险。□破伤风抗毒素（TAT）含马血清蛋白，需**皮试**。用于**紧急被动免疫**，作用时效约10日，可快速中和游离毒素。□人破伤风免疫球蛋白（TIG）无需皮试，含人源抗体。用于**紧急被动免疫**，作用时效约3-4周，过敏风险低于TAT。三、风险告知（一）药物相关风险1.破伤风抗毒素（TAT）：因含马血清蛋白，部分人群可能过敏。皮试或注射后，可能出现：轻度反应：皮肤瘙痒、皮疹、注射部位红肿/疼痛；中度反应：胸闷、气喘、全身荨麻疹；极罕见过敏性休克：表现为血压骤降、呼吸困难、意识模糊，需立即急救。2.人破伤风免疫球蛋白（TIG）：虽无需皮试，但仍有极低概率出现：局部反应：注射部位红肿、疼痛、硬结；全身反应：低热（多可自行缓解）、罕见过敏反应。3.破伤风类毒素（疫苗）：可能出现注射部位红肿、疼痛，或轻度发热、乏力；罕见过敏反应（如皮疹、哮喘发作）。（二）拒绝预防的风险若您/家属拒绝本次预防措施，伤口/操作形成的厌氧环境可能导致破伤风梭菌繁殖并释放毒素，引发破伤风发病。发病后治疗难度大、预后差，严重时可因呼吸衰竭、多器官功能障碍危及生命。四、知情同意与确认本人（患者/家属，关系：__________）已详细了解上述破伤风预防的必要性、措施内容及潜在风险，医护人员也已就疑问进行解答。本人确认：1.已如实告知医护人员本人/患者的过敏史（尤其是马血清、蛋白质、同类药物过敏史）、既往疾病史（如哮喘、癫痫、免疫缺陷等）；2.理解并自愿选择上述预防措施，愿意承担相应风险；3.知晓“拒绝预防可能导致破伤风感染、危及生命”的严重后果。患者/家属签名：__________日期：__________医护人员签名：_____