先天性脊柱畸形的护理个案

先天性脊柱畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：张某，性别：女，年龄：12岁，民族：汉族，入院日期：2025年3月15日，入院科室：骨科脊柱外科。患者系“发现脊柱畸形10年，加重2年”入院。患者父母为非近亲结婚，母亲孕期无特殊用药史、感染史及外伤史，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童基本一致。（二）主诉发现脊柱向右侧弯曲10年，近2年弯曲程度加重，伴活动后胸闷气促半年。（三）现病史患者2岁时，家长无意中发现其背部不对称，脊柱向右侧弯曲，当时未予重视。随着年龄增长，脊柱畸形逐渐明显，10岁时曾在当地医院就诊，行脊柱X线检查提示“先天性脊柱侧凸（右侧），Cobb角约25°”，医生建议保守治疗，佩戴支具矫正，患者及家属依从性差，未规律佩戴。近2年患者进入青春期，生长发育加快，脊柱畸形x迅速，站立时可见明显双肩不等高，右侧肩胛骨突出，腰部右侧凹陷。半年前开始出现活动后胸闷气促，休息后可缓解，无胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性脊柱侧凸”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（四）既往史既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，按国家计划免疫接种疫苗。（五）体格检查T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg，身高：152-，体重：42kg，BMI：18.3kg/m²。一般情况：神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓不对称，右侧胸廓塌陷，左侧胸廓稍隆起。双侧呼吸动度不对称，右侧减弱，左侧正常。双肺叩诊清音，右侧呼吸音较左侧稍弱，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢：脊柱生理曲度消失，向右侧弯曲畸形，C7棘突至S1棘突连线向右侧偏移约3-。站立位可见双肩不等高，右侧肩峰较左侧高约2-，右侧肩胛骨下角明显突出。弯腰试验（Adam试验）阳性，右侧背部可见明显剃刀背畸形，高度差约2-。双侧髋关节活动度正常，双下肢等长，无肌肉萎缩，肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（六）辅助检查1.脊柱全长正侧位X线片（2025年3月15日）：脊柱向右侧凸畸形，主弯位于T5-T12节段，Cobb角测量为55°；T1-T4节段可见代偿性左凸，Cobb角为20°；腰椎未见明显侧凸。椎体形态异常，T8、T9椎体可见半椎体畸形，T8椎体右侧半缺如，T9椎体左侧半发育不良。脊柱矢状位示胸椎后凸角（TK）为45°（正常范围20°-40°），腰椎前凸角（LL）为50°（正常范围30°-50°）。2.脊柱CT+三维重建（2025年3月16日）：进一步明确椎体畸形情况，T8椎体右侧半椎体，T9椎体左侧半椎体，椎体间隙正常，未见明显骨性融合。双侧椎弓根发育尚可，椎管无狭窄。3.脊柱MRI（2025年3月17日）：脊髓圆锥位于L1椎体水平，未见明显脊髓空洞、脊髓纵裂及栓系综合征表现。硬膜囊无受压，神经根走行正常。4.肺功能检查（2025年3月18日）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值75%；第一秒用力呼气量（FEV1）1.8L，占预计值78%；FEV1/FVC85.7%。提示轻度限制性通气功能障碍。5.心电图（2025年3月15日）：窦性心律，心率88次/分，心电图大致正常。6.实验室检查（2025年3月15日）：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N60%，L35%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，TT16s，FIB2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。（七）护理评估1.生理功能评估：患者存在明显脊柱侧凸畸形，伴轻度限制性通气功能障碍，活动后胸闷气促。日常生活能力基本正常，但长时间站立或行走后易出现腰背部酸痛。2.心理社会评估：患者为12岁青春期女性，因外观畸形存在明显自卑心理，不愿与同学交往，性格内向。家长对疾病认识不足，担心手术风险及术后恢复情况，焦虑情绪明显。家庭经济条件尚可，能承担手术治疗费用。3.营养状况评估：身高152-，体重42kg，BMI18.3kg/m²，营养状况良好，无营养不良表现。4.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者静息时腰背部疼痛评分为2分，活动后疼痛评分为4分。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱与脊柱畸形导致外观异常有关。2.气体交换受损的风险与脊柱畸形导致胸廓畸形、肺功能下降有关。3.疼痛与脊柱畸形导致肌肉骨骼结构异常、活动时牵拉有关。4.有受伤的风险与脊柱稳定性下降、术后体位不当有关。5.知识缺乏与患者及家属对疾病的病因、治疗方案、术后康复知识不了解有关。6.焦虑与担心手术风险、术后恢复及疾病预后有关。7.潜在并发症：出血、感染、脊髓神经损伤、内固定松动或断裂、深静脉血栓形成等。（二）护理目标1.患者及家属能够正确认识疾病，患者自卑心理得到改善，积极配合治疗和护理。2.患者术前肺功能得到改善，术后呼吸功能维持稳定，无呼吸困难、肺部感染等并发症。3.患者疼痛得到有效控制，NRS评分维持在≤3分。4.患者住院期间无意外伤害发生，术后体位正确，脊柱稳定性得到保证。5.患者及家属掌握疾病相关知识、手术前后注意事项及术后康复训练方法。6.患者及家属焦虑情绪得到缓解，情绪稳定。7.患者术后无严重并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。（三）护理措施计划1.心理护理：加强与患者及家属的沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍成功案例，鼓励患者积极面对疾病。指导患者进行放松训练，如深呼吸、听音乐等，缓解自卑和焦虑情绪。2.呼吸功能训练：术前指导患者进行腹式呼吸、有效咳嗽咳痰训练、吹气球训练等，每天3次，每次20-30分钟，改善肺功能。术后密切观察呼吸情况，监测血氧饱和度，鼓励患者有效咳嗽咳痰，必要时给予雾化吸入。3.疼痛护理：评估患者疼痛情况，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如物理镇痛（热敷、按摩）、药物镇痛（遵医嘱使用非甾体类抗炎药）。指导患者采取舒适体位，避免剧烈活动加重疼痛。4.安全护理：保持病房环境整洁、安全，避免地面湿滑、障碍物堆积。术前指导患者避免剧烈运动、弯腰搬重物等危险动作。术后协助患者翻身、坐起、下床活动，确保体位正确，防止脊柱扭曲或受压。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍先天性脊柱畸形的病因、治疗方法、手术过程、术前术后注意事项。指导患者及家属掌握术后康复训练的方法和进度。6.并发症预防与护理：术前完善各项检查，评估患者手术耐受性。术后密切观察生命体征、伤口情况、引流液颜色、性质和量，观察患者四肢感觉、运动功能及大小便情况，及时发现并处理并发症。遵医嘱使用抗生素预防感染，使用抗凝药物预防深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院后，责任护士主动与患者建立良好的护患关系，每天抽出30分钟与患者沟通交流。了解到患者因背部畸形不敢穿紧身衣服，害怕参加集体活动，甚至出现厌学情绪。护士向患者解释脊柱畸形是可以通过手术矫正的，展示了类似病例术后恢复良好的照片和视频，告诉患者术后外观会有明显改善。同时，与患者家长沟通，鼓励家长多关心、鼓励患者，给予患者情感支持。通过一系列心理干预，患者逐渐打开心扉，愿意与护士交流，自卑情绪有所缓解，主动询问手术相关事宜，表示愿意配合治疗。2.呼吸功能训练干预：针对患者轻度限制性通气功能障碍，制定了详细的呼吸功能训练计划。①腹式呼吸训练：指导患者取平卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部保持不动，然后用口缓慢呼气，腹部内收，每天3次，每次10-15分钟。②有效咳嗽咳痰训练：指导患者深吸气后，在呼气时用力咳嗽，使痰液咳出，每天3次，每次5-10分钟。③吹气球训练：给予患者一个容量为1000ml的气球，指导患者尽力将气球吹大，每天3次，每次10-15分钟。训练过程中，护士全程指导，及时纠正患者的不正确动作。经过1周的训练，患者复查肺功能：FVC2.4L，占预计值85%；FEV12.0L，占预计值85%，肺功能得到明显改善。3.疼痛护理干预：患者静息时NRS评分为2分，活动后为4分。护士指导患者采取舒适的卧位，避免长时间站立或行走。给予腰背部热敷，每天2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，缓解肌肉紧张。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每天2次，用药后30分钟评估疼痛情况，患者活动后疼痛评分降至2-3分，疼痛得到有效控制。4.术前准备干预：①完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等，确保患者身体状况符合手术要求。②皮肤准备：术前1天为患者进行全身清洁，特别是手术区域（上至肩胛骨上缘，下至骶尾部，两侧至腋中线）的皮肤准备，剃除毛发，用肥皂水清洗后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。③肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮，术前晚给予复方聚乙二醇电解质散137.15g冲服导泻，确保肠道清洁，防止术后腹胀和感染。④术前指导：指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留和便秘。指导患者掌握正确的翻身方法，即轴线翻身，避免脊柱扭曲。⑤物品准备：准备好术后所需的气垫床、翻身枕、引流袋、镇痛泵等物品。5.健康教育干预：组织患者及家属参加脊柱畸形疾病知识讲座，由主管医生和责任护士进行讲解。内容包括先天性脊柱畸形的病因、手术方法（脊柱后路矫形融合术）、手术时间、手术风险、术后康复过程等。发放健康教育手册，手册中包含术前术后注意事项、康复训练图解等内容。护士针对患者及家属提出的问题进行耐心解答，如“手术会不会影响孩子的生长发育？”“术后多久可以上学？”等，使患者及家属对疾病和手术有了全面的认识，缓解了焦虑情绪。（二）术后护理干预1.病情观察：患者于2025年3月22日在全麻下行“脊柱后路T5-L1椎弓根螺钉内固定+脊柱矫形+植骨融合术”，手术历时4.5小时，术中出血约800ml，输注红细胞悬液400ml，血浆200ml。术后安返骨科ICU，给予心电监护、吸氧（氧流量3L/min）、留置尿管、伤口引流管各一根。①生命体征监测：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每15-30分钟记录一次，待病情稳定后改为每1小时记录一次。术后2小时患者体温37.8℃，考虑为吸收热，给予物理降温（温水擦浴），3小时后体温降至37.2℃。术后脉搏维持在80-90次/分，呼吸18-22次/分，血压110-120/70-80mmHg，血氧饱和度96%-98%。②意识状态观察：观察患者意识是否清楚，全麻清醒后是否有烦躁、嗜睡等情况。患者术后6小时完全清醒，意识清楚，能正确回答问题。③伤口及引流液观察：观察伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液。伤口引流管固定牢固，保持通畅，记录引流液的颜色、性质和量。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约300ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约150ml；术后第三天引流液量约50ml，遵医嘱拔除伤口引流管。④脊髓神经功能观察：这是术后护理的重点内容。每2小时观察患者双下肢感觉、运动功能及大小便情况，与术前进行对比。指导患者做足背伸屈动作，检查双下肢肌力、肌张力，用针刺法检查双下肢感觉。术后患者双下肢感觉、运动功能正常，肌力V级，无大小便失禁情况。2.体位护理：术后患者取平卧位，睡气垫床，头部偏向一侧，防止呕吐物误吸。术后6小时内禁止翻身，6小时后协助患者进行轴线翻身，每2小时翻身一次，翻身时由两名护士操作，一人固定肩部和胸部，另一人固定腰部和臀部，保持脊柱在一条直线上，避免扭曲。翻身过程中动作轻柔缓慢，观察患者有无不适。术后第3天，指导患者在床上进行轴线坐起训练，先摇高床头30°，观察患者无头晕、心慌等不适后，逐渐摇高床头至90°，使患者坐起。术后第5天，协助患者佩戴支具下床站立，首次站立时间不超过10分钟，逐渐增加站立时间和活动量。3.疼痛护理：术后患者伤口疼痛明显，NRS评分达6-7分。遵医嘱给予静脉自控镇痛泵（PCA），药物为舒芬太尼，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。护士向患者及家属讲解镇痛泵的使用方法，指导患者疼痛加剧时自行按压。同时，给予心理疏导，分散患者注意力，如听音乐、看动画片等。术后24小时内，患者NRS评分维持在3-4分；术后48小时，停用镇痛泵，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每天2次，患者NRS评分降至2-3分，疼痛得到有效控制。4.呼吸功能护理：术后继续加强呼吸功能训练，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰。每天给予雾化吸入2次，雾化液为生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg+硫酸沙丁胺醇溶液2.5mg，每次15-20分钟，稀释痰液，促进痰液排出。术后第一天，患者出现轻微咳嗽，咳出少量白色黏痰，护士协助患者拍背排痰，指导患者进行腹式呼吸。术后第三天，患者咳嗽、咳痰症状减轻，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。5.管道护理：①尿管护理：术后留置尿管期间，保持尿管通畅，避免扭曲、受压。每天用0.5%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，更换尿袋1次。观察尿液颜色、性质和量，术后第一天尿量约1500ml，尿液呈淡黄色，无浑浊、沉淀。术后第3天，遵医嘱拔除尿管，指导患者自主排尿，患者排尿顺利，无尿潴留。②输液管护理：保持输液通畅，严格无菌操作，根据病情调节输液速度。术后第一天输液量约2000ml，其中包含抗生素、止血药、营养支持药物等。6.饮食护理：术后6小时禁食禁饮，6小时后给予少量温开水，无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤）、半流质饮食（粥、烂面条），术后第3天过渡到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含蛋白质和维生素，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者多饮水，每天饮水量不少于1500ml，预防便秘和泌尿系统感染。7.康复训练：制定个体化的康复训练计划，循序渐进地进行。①术后第1-3天：进行双下肢肌肉等长收缩训练，如gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每个动作保持5-10秒，每组10-15次，每天3组。②术后第4-7天：进行双下肢关节活动度训练，如髋关节屈伸、膝关节屈伸、踝关节屈伸，每个关节活动10-15次，每天3组。同时，进行轴线坐起、床边站立训练。③术后第2周：佩戴支具进行行走训练，从短距离慢走开始，逐渐增加行走距离和速度。指导患者进行腰背肌功能训练，如五点支撑法（仰卧位，双肘、双足、头部支撑床面，使腰部抬起），每次保持5-10秒，每组10次，每天3组。康复训练过程中，护士全程指导，观察患者有无不适，及时调整训练强度和进度。8.并发症预防与护理：①感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每天1次，共使用7天。监测体温变化，术后体温维持在36.5-37.5℃之间，无发热情况。②深静脉血栓预防：指导患者进行双下肢肌肉收缩和关节活动训练，促进血液循环。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每天1次，共使用10天。术后第7天，为患者进行双下肢血管超声检查，未见深静脉血栓形成。③内固定松动或断裂预防：告知患者术后避免剧烈运动、弯腰、扭腰、提重物等动作，佩戴支具3-6个月。指导患者正确佩戴支具，保持支具松紧适宜。（三）出院前护理干预1.康复训练指导：详细向患者及家属讲解出院后的康复训练计划，包括腰背肌功能训练、双下肢功能训练、行走训练等，发放康复训练计划表，明确训练内容、次数和时间。指导患者掌握正确的姿势，如站立时挺胸抬头、收腹提臀，坐姿时保持脊柱挺直，避免长时间弯腰、久坐、久站。2.支具护理指导：告知患者支具的佩戴时间（每天佩戴23小时，除洗澡外），佩戴方法和注意事项。指导患者每天检查支具佩戴部位的皮肤情况，如有无压疮、红肿等，如有异常及时就医。支具需要定期调整，一般术后1个月、3个月、6个月到医院复查，根据脊柱矫正情况调整支具。3.饮食与生活指导：指导患者保持均衡饮食，继续摄入富含蛋白质、维生素和钙的食物，促进骨骼愈合。保证充足的睡眠，避免过度劳累。注意个人卫生，保持伤口清洁干燥，术后2周伤口拆线，拆线后1周内避免洗澡，之后可进行淋浴，但避免用力揉搓伤口部位。4.复查指导：告知患者出院后定期复查的时间和项目，术后1个月、3个月、6个月、1年到医院复查脊柱全长正侧位X线片，评估脊柱矫正情况和植骨融合情况。如出现腰背部疼痛加剧、双下肢感觉运动异常、大小便失禁、伤口红肿渗液等情况，应及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理个性化：针对患者青春期女性的特点，采取了展示成功案例、鼓励交流、家庭支持等个性化的心理干预措施，有效改善了患者的自卑情绪，提高了患者的治疗依从性。在护理过程中，护士注重与患者的情感沟通，建立了良好的护患关系，为护理工作的顺利开展奠定了基础。2.呼吸功能训练系统化：术前制定了详细的呼吸功能训练计划，包括腹式呼吸、有效咳嗽咳痰、吹气球等训练内容，并由护士全程指导，定期复查肺功能，根据训练效果调整训练方案。通过系统化的呼吸功能训练，患者术前肺功能得到明显改善，为手术耐受和术后呼吸功能恢复提供了保障。3.脊髓神经功能观察细致化：术后将脊髓神经功能观察作为重点内容，每2小时观察一次双下肢感觉、运动功能及大小便情况，与术前进行对比，及时发现异常情况。通过细致的观察，确保了患者术后脊髓神经功能的安全，未出现脊髓神经损伤等严重并发症。4.康复训练循序渐进：根据患者术后恢复情况，制定了个体化的康复训练计划，从肌肉等长收缩训练到关节活动度训练，再到行走训练和腰背肌功能训练，循序渐进，逐步增加训练强度和难度。护士全程指导康复训练，确保训练的安全性和有效性，促进了患者术后功能的恢复。（二）护理不足1.健康教育形式不够丰富：虽然采用了口头讲解、发放手册、讲座等健康教育形式