先天性甲状腺肿的护理个案

先天性甲状腺肿的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者姓名：患儿张某，性别：女，年龄：3个月21天，于2025年7月15日因“发现颈部增粗1月余”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。母亲孕期无特殊用药史，无放射性物质接触史，孕期甲状腺功能检查结果显示：TSH2.3mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT34.5pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT412.8pmol/L（参考值12-22pmol/L），均在正常范围。患儿生后母乳喂养，奶量可，大小便正常。（二）主诉发现颈部增粗1月余，进行性加重。（三）现病史患儿家长于1月前无意中发现患儿颈部较同龄儿增粗，无明显呼吸困难、吞咽困难，无声音嘶哑，无发热、咳嗽，无烦躁哭闹、多汗、手抖等症状。当时未予重视，后发现颈部增粗逐渐明显，遂于当地医院就诊，行颈部超声检查提示：甲状腺弥漫性肿大，回声不均匀。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性甲状腺肿”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲可，睡眠佳，大小便正常，体重较前增长约0.8kg。（四）既往史患儿既往体健，无肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序进行预防接种。（五）个人史患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养，现每次奶量约120ml，每日6-7次。生后42天体检时体重4.5kg，身高55-；本次入院前体重5.3kg，身高58-。患儿能抬头，会笑，能追视红球。（六）家族史父母均体健，非近亲结婚。家族中无甲状腺疾病史，无遗传病史。（七）体格检查T36.8℃，P120次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重5.3kg，身高58-，头围38-。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部对称，甲状腺Ⅰ°肿大，质地中等，表面光滑，无结节，无压痛，随吞咽上下活动。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第4肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（八）辅助检查1.甲状腺功能检查（2025年7月14日，门诊）：TSH3.5mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），FT34.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT411.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），TT31.8nmol/L（参考值1.3-3.1nmol/L），TT485nmol/L（参考值66-181nmol/L）。2.颈部超声检查（2025年7月14日，门诊）：甲状腺左叶大小约18mm×10mm×8mm，右叶大小约19mm×11mm×9mm，峡部厚约3mm。甲状腺实质回声不均匀，未见明显结节，CDFI示甲状腺内血流信号稍丰富。3.血常规（2025年7月15日，入院）：WBC8.5×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT250×10⁹/L。4.血生化检查（2025年7月15日，入院）：肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。5.甲状腺相关抗体检查（2025年7月15日，入院）：抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）0.5IU/ml（参考值0-9IU/ml），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）10IU/ml（参考值0-40IU/ml）。（九）护理评估1.生理评估：患儿甲状腺Ⅰ°肿大，FT4略低于正常范围，其余甲状腺功能指标正常。目前无明显压迫症状，精神状态、食欲、睡眠及大小便均正常，生长发育基本符合同龄儿水平，但体重增长速度较前稍缓。2.心理评估：患儿年龄较小，无明显心理压力，但家长因担心患儿病情及预后，表现出焦虑情绪，对疾病的相关知识了解较少，渴望获得疾病护理及治疗的相关信息。3.社会支持系统评估：患儿父母均在身边照顾，家庭经济条件尚可，能积极配合治疗及护理工作，但缺乏疾病相关的护理知识和技能。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与甲状腺激素分泌不足影响新陈代谢有关。2.生长发育迟缓的风险与甲状腺激素分泌不足影响生长发育有关。3.焦虑（家长）与担心患儿病情及预后有关。4.知识缺乏（家长）与对先天性甲状腺肿的病因、治疗、护理及预后了解不足有关。5.有窒息的风险与甲状腺肿大压迫气道有关。（二）护理目标1.患儿营养状况得到改善，体重增长达到同龄儿正常水平，每日体重增长约20-30g。2.患儿生长发育指标（身高、体重、头围）在出院时及随访期间均能达到同龄儿正常范围。3.家长焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗及护理工作。4.家长掌握先天性甲状腺肿的病因、治疗、护理及预后相关知识，能正确进行家庭护理。5.患儿住院期间无窒息等并发症发生。（三）护理措施1.营养支持护理（1）评估患儿喂养情况：详细记录患儿每次喂奶量、喂奶时间、喂奶间隔及喂奶时有无呛咳等情况。根据患儿体重及生长发育需求，制定合理的喂养计划，保证每日奶量摄入充足。（2）母乳喂养指导：鼓励母亲继续母乳喂养，指导母亲正确的喂奶姿势和含接姿势，确保患儿有效吸吮。若母乳不足，及时添加配方奶，严格按照配方奶的冲调比例进行冲调，避免过浓或过稀。（3）营养监测：每日定时测量患儿体重，每周测量身高、头围各一次，并记录在生长发育曲线上，与同龄儿正常生长发育指标进行对比，及时发现营养问题并调整喂养方案。（4）维生素及矿物质补充：根据医嘱，为患儿补充维生素D400IU/日，预防维生素D缺乏性佝偻病。定期监测患儿血常规及微量元素，若有缺乏及时补充。2.生长发育监测与护理（1）建立生长发育当案：详细记录患儿出生时及入院后的身高、体重、头围、前囟大小等生长发育指标，定期进行评估。（2）促进生长发育的护理措施：为患儿提供舒适、安静的休息环境，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于16-18小时。根据患儿月龄，进行适当的早期教育和训练，如练习抬头、追视、听声音等，促进神经系统发育。（3）定期复查甲状腺功能：根据医嘱，定期为患儿复查甲状腺功能，及时调整治疗方案，确保甲状腺激素水平维持在正常范围，为生长发育提供良好的内分泌环境。3.心理护理（针对家长）（1）沟通与倾听：主动与家长沟通，耐心倾听家长的担忧和疑问，给予充分的理解和同情。用通俗易懂的语言向家长解释患儿的病情、治疗方案及预后，避免使用专业术语过多，让家长能够清楚了解患儿的情况。（2）提供心理支持：向家长介绍成功治疗的案例，增强家长对治疗的信心。鼓励家长参与患儿的护理过程，如喂奶、换尿布、洗澡等，让家长感受到自己在患儿治疗中的重要性，缓解焦虑情绪。（3）放松训练指导：指导家长进行简单的放松训练，如深呼吸、冥想等，帮助家长缓解紧张情绪。4.健康指导（1）疾病知识指导：向家长讲解先天性甲状腺肿的病因、临床表现、治疗方法及预后等知识，让家长了解疾病的基本情况。（2）用药指导：若患儿需要药物治疗，详细向家长介绍药物的名称、剂量、用法、服药时间及注意事项。告知家长严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药，定期复查甲状腺功能，以便医生根据检查结果调整药物剂量。（3）家庭护理指导：指导家长正确进行患儿的日常护理，包括喂养、睡眠、皮肤护理、臀部护理等。告知家长注意观察患儿的精神状态、食欲、大小便、颈部肿胀情况及有无呼吸困难、吞咽困难等症状，如有异常及时就医。（4）定期随访指导：告知家长患儿出院后需定期随访，随访时间为出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年，之后每年随访一次。随访内容包括甲状腺功能检查、生长发育指标监测等，以便及时了解患儿病情变化和生长发育情况。5.并发症预防与护理（1）窒息预防：密切观察患儿呼吸情况，包括呼吸频率、呼吸节律、呼吸深度及有无呼吸困难、发绀等症状。保持患儿呼吸道通畅，喂奶后及时拍背，避免呛咳和呕吐。若患儿出现呼吸困难、声音嘶哑等症状，立即通知医生进行处理。（2）感染预防：保持病室环境清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒一次。严格执行无菌操作技术，避免交叉感染。加强患儿皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，勤换尿布，预防皮肤感染。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025年7月15日-7月17日）患儿入院后，护士立即为其测量生命体征，T36.8℃，P120次/分，R32次/分，BP85/55mmHg，体重5.3kg，身高58-，头围38-，记录在护理单上。向家长详细询问病史，进行全面的体格检查，重点检查甲状腺肿大情况。协助医生完成各项辅助检查，如血常规、血生化、甲状腺功能及甲状腺相关抗体检查等。为患儿安排安静、舒适的病室，室温保持在22-24℃，湿度保持在55-65%。为患儿更换干净的衣物和尿布，保持皮肤清洁干燥。指导家长正确的喂养方法，患儿每次喂奶量约120ml，每日6-7次，喂奶后及时拍背，无呛咳现象。每日定时测量患儿体重，7月16日体重5.35kg，7月17日体重5.4kg，体重增长正常。与家长进行沟通，了解其焦虑情绪的原因，主要是担心患儿病情是否会影响生长发育及治疗效果。向家长详细解释患儿的病情，目前甲状腺功能仅FT4略低于正常范围，甲状腺肿大程度较轻，无明显压迫症状，经过积极治疗和护理，预后良好。介绍成功治疗的案例，增强家长的信心。指导家长进行深呼吸放松训练，缓解焦虑情绪。（二）治疗期间护理（2025年7月18日-7月25日）医生根据患儿的检查结果，诊断为先天性甲状腺肿（甲状腺功能减退倾向），给予左甲状腺素钠片治疗，剂量为10μg/日，每日一次，晨起空腹口服。护士向家长详细介绍药物的名称、剂量、用法、服药时间及注意事项，告知家长严格按照医嘱服药，不可自行增减剂量或停药。指导家长将药物研碎后用少量温水送服，服药后30分钟再喂奶。密切观察患儿服药后的反应，有无烦躁、哭闹、多汗、手抖、腹泻等药物不良反应。患儿服药后无明显不良反应，精神状态良好，食欲正常。每日测量体重，7月18日体重5.45kg，7月19日5.5kg，7月20日5.55kg，7月21日5.6kg，7月22日5.65kg，7月23日5.7kg，7月24日5.75kg，7月25日5.8kg，体重增长达到预期目标。每周测量身高和头围，7月22日身高59-，头围38.5-，生长发育指标正常。加强健康指导，向家长讲解先天性甲状腺肿的疾病知识、用药知识及家庭护理知识。通过口头讲解、发放宣传资料等方式，让家长了解疾病的病因、临床表现、治疗方法及预后。指导家长正确进行患儿的日常护理，包括喂养、睡眠、皮肤护理等。告知家长注意观察患儿的病情变化，如有异常及时就医。家长表示能够理解并掌握相关知识。密切观察患儿有无窒息等并发症发生，每日观察患儿呼吸情况，呼吸频率维持在30-35次/分，呼吸节律平稳，无呼吸困难、发绀等症状。保持患儿呼吸道通畅，喂奶后及时拍背，避免呛咳和呕吐。病室环境保持清洁卫生，定期开窗通风，每日空气消毒一次，严格执行无菌操作技术，患儿未发生感染等并发症。（三）出院前护理（2025年7月26日-7月27日）患儿经过12天的治疗和护理，病情稳定，甲状腺肿大较入院时无明显变化，甲状腺功能检查结果显示：TSH3.0mIU/L，FT34.3pmol/L，FT412.2pmol/L，较入院时有所改善。体重5.9kg，身高59.5-，头围39-，生长发育指标正常。家长焦虑情绪明显缓解，能够熟练掌握患儿的喂养、用药及家庭护理知识。护士为患儿进行出院指导，包括：①用药指导：继续服用左甲状腺素钠片10μg/日，晨起空腹口服，服药后30分钟喂奶，定期复查甲状腺功能（出院后1周、1个月、3个月），根据检查结果调整药物剂量。②喂养指导：继续母乳喂养，保证奶量摄入充足，按需喂养，若母乳不足及时添加配方奶。③生长发育监测：定期测量患儿身高、体重、头围，记录在生长发育曲线上，与同龄儿进行对比。④病情观察：注意观察患儿颈部肿胀情况、精神状态、食欲、大小便及有无呼吸困难、吞咽困难等症状，如有异常及时就医。⑤定期随访：按照医生要求定期随访，不可自行中断随访。为患儿办理出院手续，整理出院病历，将相关检查报告、治疗记录及出院指导资料交给家长。家长对护理工作表示满意，感谢护士的精心护理。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患儿的年龄、病情及生长发育需求，制定了个性化的护理方案，包括营养支持、生长发育监测、心理护理及健康指导等方面，确保护理工作的针对性和有效性。2.细致的病情观察：在护理过程中，密切观察患儿的生命体征、病情变化、药物不良反应及并发症情况，及时发现问题并采取相应的措施，确保患儿的安全。3.有效的沟通与心理支持：与家长进行积极有效的沟通，了解其需求和焦虑情绪，给予充分的心理支持和健康指导，帮助家长缓解焦虑情绪，提高其对疾病的认知和护理能力，积极配合治疗和护理工作。4.全面的健康指导：通过多种方式向家长进行健康指导，包括疾病知识、用药知识、家庭护理知识及定期随访指导等，确保家长能够全面掌握相关知识，为患儿的家庭护理提供了有力的保障。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然向家长进行了健康指导，但在指导过程中，对一些细节问题的讲解不够深入，如左甲状腺素钠片的储存方法、药物剂量调整的具体依据等。同时，对家长的提问解答不够及时和全面，部分家长仍存在一些疑问。2.生长发育监测的方法不够多样化：目前主要通过测量身高、体重、头围等指标来监测患儿的生长发育情况，缺乏对患儿神经系统发育、运动功能发育等方面的综合评估，不能全面反映患儿的生长发育状况。3.与医生的沟通协作不够紧密：在护理过程中，与医生的沟通主要集中在患儿的病情变化和治疗方案调整上，对于护理工作中遇到的一些问题，如如何更好地促进患儿生长发育、如何提高家长的护