胫骨成形术个案护理

胫骨成形术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，72岁，因“跌倒后左小腿疼痛、活动受限3小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有“原发性骨质疏松症”病史5年，长期口服“碳酸钙D3片600mgqd”补钙治疗；有“高血压病”病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。（二）入院病情评估1.主诉：左小腿疼痛剧烈，呈持续性胀痛，活动时加剧，休息后无明显缓解，无法站立及行走。2.现病史：患者3小时前在家中行走时不慎滑倒，左侧肢体着地，当即感左小腿剧烈疼痛，伴活动受限，无头部外伤、意识障碍，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。家属急送我院急诊，急诊行左下肢X线片检查示：左胫骨中段骨质连续性中断，骨折端轻度移位，骨皮质变薄，骨小梁稀疏。急诊以“左胫骨中段骨折（骨质疏松性）”收入我科。3.体格检查：T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP145/85mmHg，SpO298%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容。左小腿中段肿胀明显，周径较右侧增粗约3-，*局部皮肤张力高，皮温稍高于对侧，可见轻度淤青，压痛（+），叩击痛（+），可触及骨擦感，左踝关节活动受限，左足背动脉搏动可触及，搏动强度与右侧基本一致，左足趾感觉、运动正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间＜2秒。其余肢体未见明显异常，神经系统检查未见阳性体征。4.辅助检查：（1）影像学检查：急诊左下肢X线片（2025-10-15）：左胫骨中段见横行骨折线，骨折端轻度成角移位，胫骨骨皮质变薄，骨小梁稀疏，符合骨质疏松表现；左腓骨未见明显骨折征象。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（2）实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L。血生化：血清钙2.15mmol/L，血清磷1.12mmol/L，碱性磷酸酶85U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L，甘油三酯1.4mmol/L，总胆固醇5.1mmol/L。骨密度检查（入院后第2天）：L1-L4椎体骨密度T值-2.8，左gu骨颈T值-2.6，提示中度骨质疏松。5.心理社会评估：患者为退休教师，性格较为开朗，但此次骨折后因疼痛及担心预后，出现明显焦虑情绪，夜间入睡困难，常询问医护人员“手术会不会很疼”“以后还能不能正常走路”。家属陪伴密切，家庭支持系统良好，经济条件尚可，对治疗及护理配合度较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛与胫骨骨折及软组织损伤有关。2.焦虑与担心手术效果及疾病预后有关。3.有皮肤完整性受损的风险与骨折后肢体活动受限、*局部肿胀有关。4.有下肢深静脉血栓形成的风险与骨折后卧床、肢体活动减少有关。5.知识缺乏与对胫骨成形术手术过程、术后康复锻炼及骨质疏松管理知识不了解有关。6.潜在并发症：骨水泥渗漏、感染、骨折愈合延迟等。（二）护理目标1.生理维度：患者术前疼痛评分控制在3分以下；术后24小时内疼痛评分降至4分以下，48小时后稳定在2分以下；术后未发生皮肤压疮、下肢深静脉血栓等并发症；术后1周可借助助行器下床部分负重行走，术后1个月可独立行走。2.心理维度：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-7小时。3.社会功能维度：患者出院时能掌握基本的自我护理技能及康复锻炼方法，出院后1个月可恢复简单的日常活动，如买菜、散步等。4.健康教育维度：患者及家属能复述胫骨成形术的相关知识、术后康复锻炼要点及骨质疏松的防治措施，正确率达90%以上。（三）护理计划要点1.疼痛管理：采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，根据评分给予相应的镇痛措施，如物理镇痛（冷敷、抬高患肢）及药物镇痛（非甾体类抗炎药）。2.心理护理：加强与患者的沟通交流，耐心解答其疑问，介绍手术成功案例，给予心理支持；指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧缓解焦虑。3.皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，按摩骨隆突处，保持床单平整干燥；密切观察左小腿肿胀及皮肤情况，及时调整患肢体位。4.血栓预防：指导患者进行踝泵运动、gu四头肌收缩训练，遵医嘱使用抗血栓压力带，必要时遵医嘱给予抗凝药物。5.健康教育：术前向患者及家属讲解手术流程、术前准备事项；术后讲解康复锻炼计划、饮食注意事项及骨质疏松管理知识。6.并发症观察与护理：术后密切观察患者生命体征、切口情况、肢体感觉运动及血运，警惕骨水泥渗漏、感染等并发症的发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：患者入院时NRS疼痛评分为7分，立即协助其取平卧位，左小腿垫软枕抬高约15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀；给予*局部冷敷（每次15-20分钟，间隔2-3小时一次），降低*局部神经末梢敏感性。遵医嘱口服塞来昔布胶囊200mgbid，用药后30分钟评估疼痛评分降至5分，2小时后降至4分。之后每4小时评估疼痛，根据评分调整镇痛措施，术前患者疼痛评分稳定在3分以下。2.心理护理：责任护士每日与患者沟通不少于30分钟，详细介绍胫骨成形术的优势（创伤小、恢复快、疼痛缓解明显）、手术过程及主刀医生的经验，向患者展示同类手术成功患者的康复视频。针对患者担心术后疼痛的问题，告知其术后将有完善的镇痛方案。指导患者每晚睡前听舒缓音乐30分钟，配合深呼吸训练（用鼻深吸气4秒，屏气2秒，用口缓慢呼气6秒），患者焦虑情绪逐渐缓解，入院第3天夜间睡眠时间达6小时，焦虑自评x（SAS）评分从入院时的65分降至50分。3.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成心电图、心脏彩超、肺功能等检查，排除手术禁忌证。心电图提示窦性心律，大致正常心电图；心脏彩超示左室射血分数65%，各心腔大小正常；肺功能检查示肺通气功能轻度减退，无手术禁忌。（2）皮肤准备：术前一日为患者进行左下肢皮肤清洁，范围从膝关节至踝关节，备皮时动作轻柔，避免损伤皮肤。术前晚及术晨用温水擦拭手术区域，更换清洁病员服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予聚乙二醇电解质散冲服行肠道准备，确保肠道清洁，预防术中呕吐及术后腹胀。（4）药物准备：术前遵医嘱停用阿司匹林等抗血小板药物5天，更换为低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd进行桥接抗凝，术前12小时停用低分子肝素。（5）功能锻炼指导：术前指导患者进行踝泵运动（踝关节用力背伸5秒，再用力跖屈5秒，每次10-15分钟，每日3-4次）、gu四头肌收缩训练（膝关节伸直，gu四头肌用力收缩，保持5秒后放松，每次10-20组，每日3次）及直腿抬高训练（平卧，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，每次10-15组，每日3次），患者能熟练掌握各项训练方法。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年10月18日在*局部麻醉下行左胫骨成形术，手术历时45分钟，术中出血约20ml，术后安返病房。回房后立即给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO2，每30分钟记录一次，2小时后生命体征平稳，改为每1小时监测一次，4小时后改为每2小时监测一次。术后患者体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压135-150/80-90mmHg，SpO298%-99%。密切观察患者意识状态及有无头晕、头痛、胸闷、气促等不适，术后未出现明显异常。2.切口护理：术后左小腿手术切口约0.5-，用无菌敷料覆盖，观察切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时更换敷料一次，切口无渗血渗液，周围皮肤无红肿。指导患者避免手术侧肢体过度活动，防止切口裂开。3.疼痛护理：术后返回病房时患者NRS疼痛评分为4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，用药后1小时疼痛评分降至2分。之后每4小时评估疼痛，术后24小时疼痛评分稳定在2分以下，改为口服塞来昔布胶囊200mgbid，术后48小时停用静脉镇痛药物，患者疼痛控制良好。4.体位与活动指导：术后6小时协助患者取半卧位，左小腿仍垫软枕抬高15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。术后12小时指导患者在床上进行踝泵运动及gu四头肌收缩训练，每次10分钟，每日3次。术后24小时协助患者坐起，在床边进行膝关节屈伸训练（被动屈伸与主动屈伸相结合，角度从30°逐渐增加至90°）。术后48小时在医护人员协助下，患者借助助行器下床站立，站立时间从5分钟逐渐增加至15分钟，每日2次。术后3天患者可借助助行器在病房内缓慢行走，每次行走距离约10米，每日3次。术后1周患者可借助助行器下床部分负重行走，行走距离可达50米。5.并发症预防与护理：（1）骨水泥渗漏：术后密切观察患者有无下肢麻木、疼痛加重、感觉异常等症状，术后第1天复查左下肢X线片，未见骨水泥渗漏征象。告知患者如出现下肢不适及时告知医护人员。（2）下肢深静脉血栓形成：术后遵医嘱继续给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，连续使用7天。指导患者加强踝泵运动、gu四头肌收缩训练，每日定时为患者进行左下肢按摩（从踝关节向膝关节方向按摩，每次15分钟，每日3次），穿戴抗血栓压力带至术后下床活动稳定。术后第3天复查下肢血管彩超，未见下肢深静脉血栓形成。（3）感染：密切观察患者体温变化及切口情况，术后遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g静脉滴注bid，预防感染，使用3天。患者术后体温未超过37.5℃，切口无红肿、渗液，血常规检查白细胞计数及中性粒细胞比例均在正常范围内。（4）骨折愈合延迟：指导患者加强营养，增加富含蛋白质、钙及维生素D的食物摄入，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品等。遵医嘱继续口服碳酸钙D3片600mgqd及骨化三醇软胶囊0.25μgqd，促进骨愈合。定期复查X线片，观察骨折愈合情况。6.饮食护理：术后6小时给予患者少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、稀粥），术后第1天过渡到半流质饮食（面条、馄饨），术后第2天恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高钙、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。每日饮水量保持在1500-2000ml，预防便秘。7.排便护理：术后患者卧床期间，指导其养成定时排便的习惯，每日早餐后协助患者在床上使用便盆排便。鼓励患者多进食富含膳食纤维的食物，如芹菜、菠菜、香蕉等，术后未发生便秘。（三）出院前护理1.康复评估：患者术后10天，左小腿肿胀基本消退，切口愈合良好，已拆线。NRS疼痛评分为1分，能借助助行器独立行走，行走距离可达100米，膝关节屈伸角度可达120°，踝关节活动正常。焦虑自评x（SAS）评分降至40分，睡眠质量良好，夜间睡眠时间达7小时。2.健康教育：（1）康复锻炼指导：告知患者出院后继续坚持康复锻炼，具体包括：踝泵运动（每次15分钟，每日3次）、gu四头肌收缩训练（每次20组，每日3次）、膝关节屈伸训练（角度逐渐增加至135°）、行走训练（从借助助行器逐渐过渡到独立行走，每日行走时间逐渐增加，但避免过度劳累）。术后1个月内避免剧烈运动及负重行走，术后3个月内避免跑跳等动作。（2）骨质疏松管理：指导患者坚持口服碳酸钙D3片600mgqd及骨化三醇软胶囊0.25μgqd，定期复查血清钙、磷水平。鼓励患者多晒太阳（每日上午10点或下午4点，每次30分钟，避免暴晒），促进维生素D合成。饮食中继续增加钙及蛋白质的摄入，避免饮用咖啡、浓茶等影响钙吸收的饮品。（3）安全指导：告知患者出院后在家中注意安全，避免地面湿滑，卫生间安装扶手，穿防滑鞋，避免再次跌倒。上下楼梯时遵循“一步一挪”的原则，避免着急。（4）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月返院复查左下肢X线片及骨密度，观察骨折愈合情况及骨质疏松改善情况。如出现下肢疼痛加重、肿胀、活动受限或其他不适，及时返院就诊。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院带药，详细告知药物的用法、用量及注意事项。为患者及家属留下科室联系电化，方便其随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者术前疼痛得到有效控制，焦虑情绪明显缓解；术后未发生皮肤压疮、下肢深静脉血栓、感染、骨水泥渗漏等并发症；患者及家属掌握了胫骨成形术的相关知识及术后康复锻炼方法，出院时能借助助行器独立行走，护理目标基本达成。患者及家属对本次护理工作满意度较高，出院时满意度评分为98分。（二）护理过程中存在的问题1.术后早期活动指导的个性化不足：虽然术后为患者制定了康复锻炼计划，但在实际执行过程中，未能根据患者的耐受程度及时调整锻炼强度及时间。例如术后24小时患者下床站立时出现轻微头晕，当时仅暂停站立，未详细评估患者的血压变化及耐受情况，后续调整锻炼计划时略显被动。2.疼痛评估的频次及维度不够全面：术后主要采用NRS评分法评估疼痛程度，但对疼痛的性质（如胀痛、刺痛）、发作时间、诱发因素等评估不够详细，未能及时发现患者术后疼痛的细微变化及原因，可能影响镇痛措施的精准性。3.骨质疏松健康教育的深度不足：虽然向患者及家属讲解了骨质疏松的管理知识，但对患者日常饮食中具体食物的钙含量、如何正确晒太阳等细节指导不够