踝关节骨折切开复位钢针内固定术个案护理

踝关节骨折切开复位钢针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，55岁，因“行走时不慎摔倒致右踝关节疼痛、活动受限2小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。患者初中文化，退休工人，家庭支持系统良好，育有1子，子女均在本地工作，能定期探视照顾。（二）受伤经过患者于2025年3月10日12:00左右在小区内行走时，因地面湿滑不慎摔倒，右侧踝关节先着地，当即感右踝关节剧烈疼痛，无法站立及行走，伴*局部迅速肿胀。家属发现后立即拨打120，由急救车送至我院急诊。急诊行右踝关节X线检查示：右外踝骨折，骨折线累及踝关节面，骨折端移位明显。为求进一步治疗，急诊以“右踝关节骨折”收入我科。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科评估：右踝关节明显肿胀，踝周皮肤张力增高，可见皮下瘀斑，外踝处压痛明显，可触及骨擦感及异常活动，踝关节主动及被动活动均受限，足背动脉搏动可触及，搏动强度为+++，足背皮肤温度正常，感觉无明显异常，趾端毛细血管充盈时间约2秒，各足趾活动自如。3.全身评估：患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，体型匀称。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.影像学检查：2025年3月10日急诊右踝关节正侧位X线片（片号：XR250310056）示：右外踝可见不规则骨折线，骨折端分离移位约0.8-，骨折线累及踝关节面，内踝及后踝未见明显骨折征象，踝关节间隙尚清晰。右踝关节CT平扫+三维重建（片号：CT250310089）示：右外踝骨折，骨折块移位明显，累及踝关节面，下胫腓联合间隙增宽约3mm，提示下胫腓联合损伤可能。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。（五）诊断与治疗方案1.诊断：（1）右外踝骨折（AO分型：44-B2型）；（2）右踝下胫腓联合损伤；（3）高血压病2级（很高危组）。2.治疗方案：患者入院后完善相关术前检查，排除手术禁忌证，于2025年3月12日在腰硬联合麻醉下行“右踝关节骨折切开复位钢针内固定术+下胫腓联合螺钉固定术”。术后给予预防感染、消肿、止痛、控制血压及功能锻炼等治疗护理措施。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术前生命体征平稳，血压控制在140/90mmHg以下；（2）患者患肢肿胀、疼痛得到有效缓解；（3）患者及家属掌握术前相关知识，积极配合术前准备；（4）患者术前心理状态稳定，焦虑情绪得到缓解。2.护理计划：（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次并记录；观察患肢肿胀、疼痛程度、末梢血液循环及感觉运动情况，每2小时观察1次。（2）术前准备：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片、实验室检查等；做好皮肤准备，术前1日给予右下肢备皮，范围自膝关节以下至足趾，清洁皮肤；术前禁食8小时、禁饮4小时；术前晚给予肥皂水灌肠，做好胃肠道准备；术前30分钟遵医嘱给予抗生素皮试，皮试阴性后静脉输注抗生素预防感染，同时给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。（3）心理护理：与患者及家属进行充分沟通，向其讲解手术的目的、方法、过程及术后注意事项，缓解患者的焦虑、恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。（4）健康指导：指导患者术前进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部并发症；指导患者练习床上大小便，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。（二）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者术后生命体征平稳，无并发症发生；（2）患者伤口敷料干燥清洁，无渗血、渗液，伤口愈合良好；（3）患者术后疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分；（4）患者患肢肿胀逐渐消退，末梢血液循环良好；（5）患者掌握正确的功能锻炼方法，循序渐进进行功能锻炼；（6）患者及家属掌握术后康复知识，积极配合护理工作。2.护理计划：（1）病情观察：术后密切监测患者生命体征，每30分钟测量1次，连续测量4次，生命体征平稳后改为每2小时测量1次，6小时后改为每4小时测量1次；观察患者意识状态、面色、皮肤温度等；观察患肢末梢血液循环、感觉、运动情况，每1小时观察1次，重点观察足背动脉搏动、趾端毛细血管充盈时间、皮肤温度及感觉。（2）伤口护理：观察伤口敷料有无渗血、渗液，若渗血、渗液较多，及时报告医生更换敷料；保持伤口清洁干燥，避免伤口感染；术后2-3天换药1次，严格执行无菌操作。（3）疼痛管理：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次；根据疼痛评分给予相应的止痛措施，如VAS评分＞3分时，遵医嘱给予口服或静脉止痛药物。（4）体位护理：术后抬高患肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻患肢肿胀；避免患肢受压，保持踝关节中立位，防止骨折移位。（5）功能锻炼：根据患者术后恢复情况，制定个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行功能锻炼，包括足趾屈伸运动、踝关节被动活动、主动活动及负重训练等。（6）并发症预防：预防出血、感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症，采取相应的预防措施，如观察伤口出血情况、保持伤口清洁、鼓励患者早期活动、定时翻身等。（7）营养支持：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，促进伤口愈合及骨折愈合。（8）心理护理：关注患者术后心理状态，及时给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病，配合康复治疗。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预1.病情观察与干预：患者入院时血压142/88mmHg，遵医嘱继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，密切监测血压变化，每4小时测量1次。3月10日16:00测量血压1x/85mmHg，19:00测量血压135/82mmHg，22:00测量血压136/83mmHg，血压控制平稳。患肢肿胀明显，遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注q8h脱水消肿，同时给予患肢冰敷，每次冰敷20-30分钟，间隔1-2小时重复1次，注意避免冻伤皮肤。3月11日晨观察患肢肿胀较前有所减轻，皮肤张力降低，疼痛VAS评分由入院时的7分降至5分。末梢血液循环良好，足背动脉搏动+++，趾端毛细血管充盈时间2秒，感觉、运动正常。2.术前准备与干预：协助患者完成心电图、胸片检查，结果均正常。术前1日给予右下肢备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后用温水清洁皮肤。术前晚20:00起禁食，24:00起禁饮。术前晚给予肥皂水灌肠1次，患者排便顺利。3月12日术前30分钟，遵医嘱给予头孢曲松钠1.0g静脉输注（皮试阴性），苯巴比妥钠0.1g肌内注射，患者无不良反应。准备好手术所需物品，如病历、X线片、CT片等，并送至手术室。3.心理护理与干预：患者入院后因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪，情绪低落，睡眠欠佳。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向其详细讲解手术的必要性、手术过程、麻醉方式及术后康复过程，介绍同类手术成功案例，增强患者的信心。同时与家属沟通，鼓励家属多陪伴、安慰患者，给予情感支持。经过沟通后，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能够积极配合术前准备。4.健康指导与干预：指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，示范正确的训练方法，患者能够掌握。指导患者练习床上大小便，患者表示理解并积极配合练习，术前已能适应床上排便。（二）术后护理过程与干预1.病情观察与干预：患者于3月12日10:00-12:30在腰硬联合麻醉下行“右踝关节骨折切开复位钢针内固定术+下胫腓联合螺钉固定术”，手术顺利，术后13:00返回病房。返回病房时患者神志清楚，面色红润，生命体征：体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/80mmHg，血氧饱和度98%。术后每30分钟测量1次生命体征，13:30体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压132/78mmHg；14:00体温36.8℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/76mmHg；14:30体温36.7℃，脉搏74次/分，呼吸17次/分，血压128/75mmHg；15:00生命体征平稳，改为每2小时测量1次。观察患肢末梢血液循环，足背动脉搏动+++，趾端毛细血管充盈时间1.5秒，皮肤温度正常，感觉无异常，各足趾活动自如。术后6小时患者意识状态良好，无头晕、恶心、呕吐等不适。2.伤口护理与干预：术后伤口敷料干燥清洁，无明显渗血、渗液。3月13日晨观察伤口敷料有少量淡红色渗血，范围约2-×3-，告知医生后，医生查看伤口，认为渗血量在正常范围内，无需特殊处理，继续观察。3月14日换药时，伤口无红肿、渗液，愈合良好，钢针尾端固定牢固。之后每2-3天换药1次，严格执行无菌操作，伤口始终保持清洁干燥，未发生感染。3.疼痛管理与干预：术后返回病房时，患者诉伤口疼痛，VAS评分6分，遵医嘱给予盐酸曲马多缓释片100mg口服。30分钟后评估疼痛VAS评分降至3分，患者表示疼痛可忍受。术后每4小时评估疼痛程度，3月12日17:00疼痛VAS评分2分，21:00评分2分；3月13日晨评分1分，之后疼痛逐渐缓解，3月14日起未再使用止痛药物，患者疼痛控制良好。4.体位护理与干预：术后抬高患肢，在患肢下方垫软枕，使患肢高于心脏水平20-30-，保持踝关节中立位，避免踝关节内翻或外翻。告知患者避免患肢受压，翻身时注意保护患肢，防止骨折移位。患者能够配合体位要求，患肢肿胀逐渐消退，3月14日患肢肿胀明显减轻。5.功能锻炼与干预：（1）术后1-2天：指导患者进行足趾主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环，减轻肿胀。患者能够积极配合，足趾屈伸运动灵活。（2）术后3-7天：指导患者进行踝关节被动活动，由护士协助进行踝关节的屈伸、内翻、外翻活动，活动范围由小到大，每次10分钟，每日2-3次；同时进行gu四头肌等长收缩训练，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组。患者能够掌握动作要领，积极进行锻炼。（3）术后2周-1个月：指导患者进行踝关节主动屈伸活动，逐渐增加活动范围；进行直腿抬高训练，患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每组20次，每日3-4组。（4）术后1-3个月：根据X线片检查结果，若骨折愈合良好，指导患者逐渐进行负重训练，从部分负重开始，逐渐过渡到完全负重；同时进行踝关节的功能锻炼，如上下楼梯、行走等，促进踝关节功能恢复。6.并发症预防与干预：（1）出血：术后密切观察伤口渗血情况及生命体征变化，患者术后伤口渗血量少，未发生大出血。（2）感染：保持伤口清洁干燥，严格无菌换药，遵医嘱术后给予头孢曲松钠1.0g静脉输注qd，连续使用3天，患者体温正常，伤口无红肿、渗液，未发生感染。（3）深静脉血栓形成：鼓励患者早期进行足趾屈伸、gu四头肌收缩等功能锻炼，促进下肢血液循环；遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射qd，预防深静脉血栓形成；观察患肢有无肿胀、疼痛加重、皮肤温度升高及浅静脉扩张等情况，患者术后未出现深静脉血栓形成的征象。（4）压疮：定时协助患者翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，保持床铺清洁干燥、平整，患者皮肤完整，未发生压疮。7.营养支持与干预：指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。术后第1天患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等；第2天改为半流质饮食，如粥、面条等；第3天改为普通饮食。患者食欲良好，能够遵医嘱进食，营养状况良好，促进了伤口愈合及骨折愈合。8.心理护理与干预：术后患者担心伤口愈合及骨折恢复情况，情绪略显紧张。责任护士及时与患者沟通，告知其手术成功，伤口愈合良好，鼓励患者积极进行功能锻炼，向其讲解康复过程中的注意事项及预期效果。患者看到伤口逐渐愈合，肿胀消退，疼痛缓解，情绪逐渐稳定，能够积极配合康复治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前准备充分：在术前护理中，严格按照护理计划完成各项术前准备工作，如皮肤准备、胃肠道准备、术前用药等，确保手术顺利进行。同时，密切监测患者血压变化，通过药物治疗及护理干预，使患者血压控制平稳，为手术创造了良好的条件。2.疼痛管理有效：术后采用视觉模拟评分法及时评估患者疼痛程度，并根据评分给予相应的止痛措施，使患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下，减轻了患者的痛苦，提高了患者的舒适度。3.并发症预防到位：针对术后可能发生的出血、感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症，采取了有效的预防措施，如密切观察病情、保持伤口清洁、早期功能锻炼、定时翻身等，患者术后未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。4.功能锻炼指导规范：根据患者术后恢复情况，制定了个性化的功能锻炼计划，指导患者循序渐进进行功能锻炼，从足趾屈伸运动到踝关节主动活动、负重训练，每个阶段的锻炼内容和方法都明确具体，患者能够掌握并积极配合，促进了踝关节功能的恢复。（二）护理不足1.功能锻炼指导的细致程度有待提高：在术后功能锻炼指导过程中，虽然制定了锻炼计划，但对于部分动作的细节讲解不够详细，如直腿抬高训练时膝关节的伸直程度、踝关节活动时的力度控制等，导致患者在锻炼过程中出现动作不标准的情况，影响了锻炼效果。2.患者心理评估的频次不足：在术后护理中，虽然关注了患者的心理状态，但心理评估的频次不够，未能及时全面了解患者在不同康复阶段的心理变化，如在患者进行负重训练时，可能会出现害怕骨折移位的恐惧