临床“1＋S＋T”在一例脑卒中合并吞咽障碍患者中应用

“1+S+T”模式在一例脑卒中合并吞咽障碍患者中的应用①

背景介绍目录2

模式概述3

个案汇报4

经验总结背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结吞

咽

障

碍是指不能安全有效地将食物由口腔输送到胃内取得足够营养和水分由此产生的进食困难。吞咽障碍患者康复的医疗卫生服务需求和健康照顾成为政府和社会关注的热点背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结困惑

分歧

不重视担心

担心

堵点吃饭呛，那就少

吃，喝水呛就少

喝无奈迷茫吃不了饭怎么办?

应该找谁看?背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结吞咽障碍患者及家属的“无奈、困惑、迷茫、担心”医生和护士的“分歧、不重视、担心、堵点”吞咽康复技能欠缺，

知识储备不足回家后我们怎么

能让他安全进食?不能吃就置管，

治疗手段多怎样选择合适的

食物?原发病治疗更重

要，家属关注点团队成员不足，

管理能力有限专科护士主导下的MDT

模式下的吞咽

障碍分

层管理第一阶段2019模式概述科室培养第一个吞咽专科护士2018基

于“筛、评、诊、

康、访”五位一体的吞咽全流程管理第三阶段“1+S+T”

模式下神经科吞咽障碍患者康复管理第四阶段MDT

团队全周

期吞咽障碍护理

管理第二阶段神经内科吞咽障碍康复管理：6年，四阶段，管理方案运用202120232024Specialis

Lt

nurser专科护士1一个疾病(卒中后吞咽障碍)背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结构建“1+S+T”

模式下神经科吞咽障碍患者康复管理：Team团队十族生生责任护士

都

随科驴上注田饮水2

勒科护士香暗障碍管理MDT

团队吞移专科社7

金棉据才最分装进行分庭营理

45播源1超胜R营+a

预88rR模式概述1.0版本

2.0版本

3.0版本

组团队：1.0版本VS

2.0版本

VS3.0版本彬

鼓

疆营

科

建吞晒降弹管理MDT团队51-

新童管0降R

音P

吐生a新新B4.世0t."1+S+T"1卒中后吞咽障碍吞咽护理小组责任制整体护理制定康复计划背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结院内实施：基于“1+S+T”

模式吞咽管理康复

治疗护理

落实Specialistnurse营养护

理小组医护一体化小组康复护

理小组心理护

理小组T.患者14天前日常活动中出现头晕，行走不稳，伴有吐词含糊、吞咽困难，进食有呛咳，否认跌倒外伤，偶感恶心欲

吐，曾至新洲区人民医院就诊，完善相关检查诊断脑干梗

死，住院期间予以上胃管、上尿管，左侧肢体肌力四级，

右侧肢体肌力五级，左肢轻瘫征(+)脑梗死6年，无明显后遗症；高血压8年，平时未规律服药无烟酒史，已婚，育有2女，配偶及女儿体健脑干梗死、吞咽困难姓名：王xx性别：男年龄：67岁住院号：入院时间：2024.5.10期望值：能经口进食背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结“1+S+T”

模式神经科吞咽障碍患者康复管理

-

-

具

体

实

施

案

例现病史既往史个人史诊断主诉

“头晕、呛咳伴左肢无力14天”收入南京路神内一区时间白细胞计数超敏C-反

应蛋白中性粒细胞

计数淋巴细胞百

分数D-二聚体钠氯白蛋白5.109.97×10^9

/L↑61.81mg/L18.10×10^9

/L113.10%↓1.61μg/m

L↑136.4mmol/LI95.9mmol/LI32.5g/LI背景介绍模式概述个案汇报经验总结辅助检查一化验结果5.10头颅磁共振

5.11

肺部CT脑干急性腔隙性脑梗塞；左侧颞枕叶软化灶并胶质增生；双肺感染，建议治疗后复查；右侧小脑陈旧性腔隙性脑梗塞；

双肺少许间质性病变；双侧额顶叶皮层下少许缺血灶；左上肺结片影，建议半年复查；左侧椎动脉颅内段闭塞，双侧大脑后动脉双肺实性小结节，年度复查；P2

段局限性狭窄；背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结辅助检查一检查结果吞咽病理机制分析皮质高级中枢受损

脑干吞咽中枢受损(孤束核、疑核)额颞叶受损

皮质运动前区损害精神障碍

运动控制障碍没有进食和吞咽的意愿

吞咽启动困难感觉区损害口含食物而不自知口咽部残留忽略吞咽过程中对食物刺激

不能产生反应背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结咽期障碍口腔期障碍舌咽神经、迷走神经、副神经口腔前期障碍脑干梗死身体功能/结构吞咽障碍四肢运动功能障碍小便障碍抑郁情绪个个人因素退休职工，有医保迫切希望拔除胃管、尿管背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结环境因素经济条件一般

家属全力配合

照顾能力良好参与工作、休闲活动

全部受限活动不能进口进食

床椅转移受限基于ICF的问题分析条目1轻度2中度4严重1.我的吞咽问题已经使我体重减轻12.我的吞咽问题影响到我在外就餐23.吞咽液体费力3吞咽固体食物费力45.吞咽药丸费力46.吞咽时有疼痛27.我的吞咽问题影响到我享

用食物时的快感48.我吞咽时有食物卡在喉咙

里49.我吃东西时会咳嗽410.我感到吞咽有压力3总分31EAT-10:31分分级表现结果I级一次饮完，无呛咳、停顿，在5秒内Ⅱ

级两次饮完，无呛咳、停顿，在5-10秒

内Ⅲ级一次饮完，但有呛咳，在5-10秒内IV级两次饮完，但有呛咳，在5-10秒内V级全部饮完有困难，屡屡呛咳，在10秒以上。√改良版洼田饮水试验：五级背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结

患者入院4小时内责任护士完成吞咽筛查0没有3重度风险评估社会支持评估生活自理能力：20分治疗意愿：积极配合Barden评分：19分文化程度：初中跌倒评分：高风险(105分)家庭成员关系：良好血栓评分：高危照顾者能力：良好走失评分：2分经济状况：一般，农村合作医疗管道滑脱风险评分：9分(中风险)自我效能感：良好自理能力重度依赖，跌倒、血栓、管道滑脱高风险社会支持系统良好责任护士完成患者一般护理评估一般护理评估-护士背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结现病史经口进食主诉咽喉部疼痛、咳嗽咳痰、口腔大量白色粘液痰液、右嘴角流涎、嘴角呈破溃样；进食方式留置胃管；进食时间06:00;09:00;12:00;15:00;18:00;21:00;返流情况留置胃管后有反酸不适症状；痰液大量白色粘液痰(24h累计>150ml),可自行清除；发热一周前出现发热，体温最高39°,目前体温正常；营养状态6次饮食+2次饮水/日，2汤匙/次全安素粉，总入量约1800ml/日；BMI身高169cm,体重65kg,BMI22.75;背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结临床吞咽评估-主观资料S——

吞咽、营养小组VVST

-CV不同

稠度中稠低稠高稠水不同

容积3ml5ml10

ml3

ml5ml10ml3ml5ml10

ml3

ml5m10安全

性受

损指

标咳嗽√音质

改变√血氧

饱和

度下

降有效性受祭指唇部闭合不全口腔

残留分次

吞咽√咽部

残留√VVST-CV:中稠3ml存在全性问频，

高稠3ml存在

性和有效性问题项目条目评分结果睁眼

反应自发性睁眼44声音刺激睁眼3刺痛刺激睁眼2任何刺激均无睁眼反应语言对

反应人物、时间、地点等定向问题清楚55对话混淆不清，不能正确回答人物、时

间、地点等定向问题4言语不流利，但字意可辨3言语模糊不清，字意难辨巨任何刺激均无语言反应h运动反应可按指令动作66能确定疼痛部位5对疼痛刺激有肢体退缩反应4疼痛刺激时肢体过屈(去皮质强直)3疼痛刺激时肢体过伸(去大脑强直)p疼痛刺激时无反应总分6GCS:16分背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结临床吞咽评估-客观资料○——吞咽小组临床吞咽评估-客观资料0——吞咽小组基础状态：患者端坐评估，意识清醒，精神状态正常。口颜面功能：口角偏右，面颊部运动功能可，伸舌偏右，舌舔上唇不能，其余方

向均有轻度受限，舌稍萎缩，左侧软腭上抬差喉

功

能

：声音嘶哑，自主咳嗽及自主清嗓能力正常。最长发音时间(MPT)3-4

秒。呼吸功能：胸腹式呼吸，18次/分，最长呼气时间10秒口腔卫生：差，口水较多相关反射：咽反射消失；呕吐反射减弱；咳嗽反射正常吞咽功能检查：吞咽启动延迟，30s内2次，喉上抬无力<2cm颈部听诊：咽腔回流声明显背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结5.10吞咽造影检查自然坐位下，进食2号(中稠)食物。头部控制良好，口腔控制正常，运送欠

佳，吞咽启动明显延迟，进食2号(中稠)食物会厌吞、梨状窦大量残留，经多次反复，左转头吞咽，可清除少许，可见较多误吸，咳嗽反射延迟，咳嗽力量欠佳，进食过程中环咽肌未见开放。喉闭合延迟，肺内可见少许造影剂。背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结临床吞咽评估-吞咽造影——吞咽小组侧位像正位像1.存在误吸，咳嗽反射延迟，咳嗽力量欠佳；2.舌运动受限，舌上抬力量欠佳；3.吞咽启动明显延迟；4.会厌谷、梨状窦有明显残留，多次吞咽无法完全清除；

评定结果5.环咽肌未开放；6.声音嘶哑；7.

间断呃逆；8.

口腔包裹能力差；9.营养不良；1.环咽阳炎经评定结论

2.因期、回腔前明、口腔期容咽原碍，咽期为主3.显性误吸。背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结临床吞咽评估-客观资料O各专科小组为患者全面评估营养小组

心理小组背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结营养评估：有营养风险平衡能力：平衡功能差心理评估：重度抑郁康复小组专科护理小组联合医护一体化团队根据评估结果共同诊断，协同制定康复方案临床诊断

功能诊断口吞咽功能受损：

与脑干梗死真性球麻痹有关口

营

养

失

调：与吞咽障碍后摄入不足有关口日常生活重度依赖：与活动无耐力有关口潜在并发症：肺部感染加重◆脑干梗死◆椎动脉闭塞◆高血压病3级(极高

危

)◆吸入性肺炎背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结吞咽功能训练·运动行为疗法·

电磁刺激

·

针灸营养支持·

营养计划·

间歇管饲·

摄食训练康复护理·

口腔护理·

防误吸管理自理能力训练·

平衡训练·ADL

训练心理护理·

叙事护理短期目标1.一周内每日摄入能量、蛋白达到机体正常所需2.两周内经口进食训练至细泥食物3.2周内白蛋白指标提高4.2周内生活自理能力达到60分5.心理状态较前好转长期目标1.一个月内安全有效经口进食，营

养指标正常2.经口进食普通的食物3.回归家庭及社会生活背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结制定诊疗计划与目标时间康复治疗06:00口腔护理+间歇置管(鼻饲)08:00导管球囊扩张+运动行为疗法+感觉刺激09:00药物治疗09:30间歇置管(鼻饲)10:00气道保护手法+针灸+电刺激+经颅磁治疗11:00摄食训练13:00口腔护理+间歇置管(鼻饲)14:30吞咽肌群训练+肢体康复功能训练16:30间歇置管(鼻饲)17:00床边延续性康复训练21:00口腔护理+间歇置管(鼻饲)背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结责任护士制定

患者一日康复时间表感觉刺激运动行为疗法

气道保护手法其

他背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结门德尔松吞咽法、声门上吞咽法、

用力吞咽、软腭

训练呼吸功能及发音训练、颈部力量控制训练、吞咽障碍电刺激训练、口颜面器官功能康复训练、Shaker

锻炼、

CTAR训练冰酸刺激、K

点刺激、气脉冲、振动棒感觉刺激协同康复干预——吞咽小组针对吞咽的5个主要肌肉群进行训练：唇部、舌部、颊部、下颌部和颈部，主动+被动训练共20min/日刺激部位：双侧食管运动皮质区频率：3Hz刺激强度：130%RMT刺激脉冲数(每侧):300

治疗时间：5天吞咽肌群康复训练

经颅磁刺激技术协同康复干预--吞咽小组《吞咽肌群训练联合无创神经调控技术在卒中后吞咽障碍患者中的应用》背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结将功能训练与无创性神经调控技术进行有机结合，提高神经康复疗效。床旁延伸康复训练——责任护士口唇运动训练口腔感觉训练吞咽肌群训练舌肌抗阻训练

腭咽训练背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结插管确定经食道入口并完全穿过环咽肌(约18-23cm以下)注水3-5ml

(

逐渐增加)拔出管有卡住感觉抽出适量水后上提(如球囊内剩2ml)自觉有滑动感觉，拉出适当长度后再注适量水上下轻轻移动充分扩张狭窄的部位时间注水量频次5.113ml5次5.123ml6次5.134ml6次5.144.5ml7次5.175ml6次5.186ml7次5.196.5ml8次5.207ml8次背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结导管球囊扩张——治疗师、专科护士联合操作《GUSS

联合NIHSS

量表的胃管拔管策略》的应用缩短患者胃管留置时间GUSS

量表

NIHSS量表

胃管拔管指针评估及观察表NIHSS评分<15分、GUSS评分≥15分可作为急性脑卒中患者拔除胃管的时机，是一种可靠、安全的策略。背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结环境安静，进餐过程中避免打扰进餐环境仰卧位床头摇高>60°进食体位左侧侧方吞咽空吞咽代偿姿势勺面小的勺子浅口杯子餐具选择每日三餐进食前后刷牙口腔护理摄食训练——责任护士日期性状频次量时长5.13凝胶qd200ml8min5.14凝胶qd200ml5min患者成功拔管，带入胃管、尿管均拔出5.17细泥bid500ml/400ml21min/15min5.18细泥bid500ml/400ml19min/15min5.19细泥tid400ml/500ml/

400ml11min/14min/

10min5.20细馅tid400ml/500ml/

400ml15min/11min/

10min5.22软食tid400ml/500ml/

400ml12min/12min/

10min第一阶段(5.11-5.15)间歇管饲5次，配合凝胶训练，200ml5分钟内完成后进阶；第二阶段(5.16-5.19)间歇管饲3次配合细泥摄食训练，20分钟内完成进食后进阶，

逐渐减少间歇管

饲次数；效果评价：短期目标2已完成

背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结摄食训练——责任护士第三阶段5.20停止间歇管饲，完全经口进食治疗过程：营养专科护士意见：每日需要热量：(169-105)×25=1600Kcal蛋白质：50g/日，肠内营养为主进食方式：间歇性管饲5次/日300ml次。营养小组制定饮食计划评估项目背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结饮食基本指数实验室指标营养筛查方式入量BMI白蛋白总蛋白NRS2002结果管饲600ml22.7532.5543时间食物热量蛋白质备注07:0009:3011:30纯牛奶150ml水煮鸡蛋一个约50g面条100ml青菜100g安素蛋白粉50g水果100g米饭100g,鸡肉或瘦肉50g,青菜200g,鱼汤100g,安素蛋白粉50g水果100g面食100g,牛肉50g,青菜200g,安素蛋白粉50g麦片100g,牛奶250ml486kcal

45kcal

478kcal

45kcal

422kcal180kcal1656kcal18g0.2

20g

0.2

16g8g62.4g备注：每日食盐控制在6g,水果宜选用苹果，橙子，火龙果，木瓜，菠萝，橘子，草莓，猕猴桃等含糖量低的种类15:0017:3021:30

合计背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结每日能量1656大卡，蛋白质62

.4g效果评价：短期目标1一周内每日摄入能量、蛋

白达到机体正常所需，已完成饮食计划单日期

/次数11/5

300ml/5

次12/5

300ml/5

次13/5

300ml/5

次14/5

300ml/5

次15/5

300ml/4次16/5

300ml/3次17/5

300ml/2

次18/5

300ml/2

次19/5

300ml/1次背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结取体位、量刻度拔管后保持体位评估后确定间歌方式，检查患者是否有禁

忌症评估解释注食、水签字知情同意置管取得患者和家

属同意，签订

知情同意书用物准备润滑导管、判

断位置护士核对医嘱患者取合适体位清洁鼻腔间歇置管——责任护士拔管

安置患者20/5

0效果评价短期目标3两周内、白蛋白指标提高已完成背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结患者白蛋白化验结果痉挛肌牵伸训练手指、手腕、股四头肌、大腿内收肌、跟腱等痉挛

肌牵伸训练，15秒/组，各训练5-10组肌力、ROM

训练左侧肢体肌力及关节活动训练，肩关节运动控制训

练，10次/组，训练3组坐位及立位平衡训练通过伸手及物，重心前后左右转移，坐站转移训练，5次/组，训练3组穿脱衣训练穿衣：先穿患侧；脱衣：先脱健侧，2次/天核心肌群肌力训练桥式运动训练，双桥及单

桥训练，10秒/组，训练5

组床椅转移训练床上翻身、转移训练，2次

/组，训练3组模式概述

个案汇报肢体康复功能训练——康复小组专科评估(5月22日)肌力右侧肢体5级；左侧肢体远端5级减，

近端5级；肌张力右侧1级平衡功能坐位平衡3级ADL(60分)上下楼梯、洗澡0分；如厕、进食、修饰、穿衣各5分；平地行走、床椅移动、控制大小便各10分背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结短期目标4:2周内生活自理能力达到60分已完成效果评价ADL评估找到积极的自我认同：1.重要人物(女儿和爱人)对患者的贡献(包容、支持和陪伴);2.患者对重要任务的贡献(精神支柱、家人心安);3.贡

献的意义(竭尽全力、配合治疗、顺其自然)4.制作康复日记，让患者

看到康复的效果；问题外化

认知解构改写对话成长探索4引导患者叙事，尽情诉说，并给予陪伴、支持和尊重。(1.不能经口进食很痛苦；2.经济能力欠佳；3.影响女儿工作)1根据患者的叙事记录，通

过积极的视角重新解读患

者的经历，帮助患者看到3问题的另

一

面。(1.讲解康复计划，促进积极面对；2.着眼于眼下能够诱导讲解相似病情患者(之前收治的37岁年轻吞咽障碍患者，经过治疗正常经

口进食),探讨最终如何边克服困难，寻找能够帮助解决问题的体验。背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结叙事护理——心理小组做的事情，避免胡思乱想)2效果评价短期目标5:患者心理状态较前好转

已完成入院时心理评估：重度抑郁

出院前心理评估：轻度抑郁背景介绍

个案汇报

经验总结侧位像正位像5.10吞咽造影检查自然坐位下，头部控制良好，口腔控制正常，吞咽启动稍延迟，进食3号(高稠)食物梨状窦少量残留，经左转头吞咽，可完全清除，进食过程中环咽肌正常开放。左侧梨状隐窝少量残留，吞咽过程中未见

误吸。吞咽障碍简易筛查表(EAT-10)31分2分

↑反复唾液吞咽试验可吞咽2次可吞咽5次↑改良版洼田饮水试验V级Ⅱ

级↑berg平衡20分38分↑肺部情况肺部感染未发热黏

度

一

口

量相关指标蜂蜜砌度(中稠)布丁稠度(高稠)糖浆稠度(低稠)液体-水5.ml10

ml20ml5ml10ml20ml5ml10ml20ml5.ml10ml20ml安全性指标咳嗽音质改变血氧饱和度下降有效性指标唇部闭合口腔残留一咽部残留一----分次吞咽二二+说明：V

VS的

扫

治

有出店

指

表不件相应指标表现，如标一；未进行该项检测，奥源.检测结果评估：该患者吞咽有效性受损。患者饮食建议：正常经口进食(液体-水分次吞咽)筛查方法

功能训练前

功能训练后背景介绍

模式概述

个案汇报

经验总结患者治疗2周后，患者于5.23出院出院前评估时间白细胞计

数超敏C-反

应蛋白中性粒细胞

计数淋巴细胞

百分数D-二聚体钠氯白蛋白5.109.97×10^

9/L↑61.81mg/

L↑8.10×10^9/

L↑13.10%↓1.61μg/m

L↑136.4m

mo