血管伤学习培训课件

871722☒

—

概要☒

二血管的AO

分型、CICA

系统冈

三临床表现☒

四

诊

断☒

五

治

疗☒六病例回顾☒

七讨论血管伤=/开放伤锐性损伤医源性损伤钝性损伤

挫伤、挤压伤等闭合性损伤28%开放性损伤72%直接暴力四肢血管损伤原因生活事故

交通事故14%14%间接暴力

过度伸展、牵拉、扭曲锐性器物，如刀、

玻璃、枪弹等医源性损伤40%工伤事故32%急性血管损伤一、概要自1761年Lambert

最早报道血管损伤以来，血管损伤的诊治一直是临床医师关注的重点。血管损

伤约占所有创伤的1%~3%,其中四肢血管损伤最为常见，约占整个血管损伤的70%。为了方便血管损伤

的诊断和治疗，并使其标准化，需要对血管损伤进行分型、分类。目前，血管损伤分型的方法有几种，主要

是基于损伤性质、致伤原因、病理生理学改变等进行分型。血管损伤分型一般以血管解剖学名称配以血管损伤程度等信息来表述，此种表述方法描述比较繁

琐，另外，由于语言的差异，不利于世界范围内相关资料的共享和利用。在创伤骨科学中，A0骨折分型应

用广泛，日益被更多的骨科医师所接受。A0

骨折分型以数字编码和字母表述骨折部位和类型，简洁、通用。因此，建立一种类似于AO

骨折分型表述方法统一的、简洁的、能够包含血管损伤位置和程度的血管

损伤分型系统尤为重要。基于上述原因，笔者借鉴A0

骨折分类的一些方法，结合血管损伤的特点制订了一套人体动脉编码和损伤分型系统

(a

system

of

coding

and

injury

classification

for

arteries,CICA)。此分型系统以世界通用的阿拉伯数字和英文字母为表示语言对全身知名动脉进行编码和损伤类型的标注，表述简洁、清晰，便于不同语言环境中推广。AO

骨骼编码A0

分型中将全身骨骼用数字代表，作为分型的第一位数字；

1表示肱骨，2表示尺桡骨，3表

示股骨，4表示胫腓骨，5表示脊柱骨，6表示骨盆，7表示手部骨

骼，8表示足部骨骼图例：1,

23,

45,

=67,=88动脉编码人体动脉编码，将全身动脉分区后用1~9数字表示，血管用两位

数字表示，第一位数字表示动脉

的大体位置，1代表上臂动脉，2

代表前臂动脉，3代表大腿部动

脉，4代表小腿部动脉，5代表躯

干部动脉，6代表骨盆部动脉，7

代表手部动脉，8代表足部动脉图

例

：1,

23,

45,

67,

8A0

分型中将全身管状骨从近到远分为3节，分别是近侧干骺端、

中间的骨干部分和远侧干骺端，

每部分分别用数字1、2、3表示，

如右图，黄色区域为近侧干

骺

端，用1表示；蓝色区域为中间

的骨干部分，用2表示；绿色区

域为远侧干骺端，用3表示动脉分段也用数字表示，每条动脉分为三段，用1、2、3表示。节

段划分标准为：1.动脉主干上有

主要分支的，则以主要分支为分

段标志；2.动脉主干上无主要分

支的，则等长划分右图为桡动脉分段，根据段的划

分原则，因动脉主干上无主要分支，则等长划分为3段，分别用1、2、3表示，即图中黄色段、蓝色段和绿色段动脉分段原则一

、传统血管损伤分型

常见的血管损伤分型包括：1.

按损伤程度分为：①血管受压；②血管痉挛；③血管挫伤；④血管断裂(又分为血管不全断裂和完

全断裂);⑤血管穿通伤；⑥假性动脉瘤；⑦动静脉瘘。2.

按照外力的性质将血管损伤分为直接损伤和间接损伤，直接损伤又分为锐性损伤和钝性损伤，钝

性损伤按照血管损伤的后果分为血管痉挛和牵拉损伤。Randhawa等提出腹主动脉损伤分型用于描述腹主动脉损伤。也有分型将血管损伤作为其他疾病或损伤分型的协助评判指标。A型损伤B

型担伤C型损伤AO分型

血管损伤分型图1.2.5

复杂骨折

图1.2.6

完全断裂型图1.2.1

简单骨折

图1.2.2

未断裂型图1.2.3

楔形骨折

图1.2.4

部分断裂型表1.2.1

动脉损伤程度分型与AO

骨折分型对比8*开放性损伤常有大量出血，动脉损伤出血呈鲜红色，为喷射性或搏动性出血，静脉损红色，较大静脉损伤多表现为血液自伤口内涌出*闭合性损伤表现为内出血，局部肢体肿胀，甚至形成张力性或搏动性血肿*出血较多且未予及时有效的现场处理时，常因血容量不足而出现低血压*出现血压降低后，若未及时止血或补足血容量，随病程推进可发生失血性休克*失血导致血容量降低，进而出现失血性休克，而疼痛和创伤可加重休克*开放性、闭合性损伤均可导致失血性休克，闭合性损伤更难估计失血量*四肢动脉损伤的失血性休克发生率高达35%~38%*闭合性损伤的内出血流入组织间隙形成血肿*伤口小或伤口较深的开放性损伤也可因出血流出体外所需压力大而流入组织间隙开*如果血肿与损伤动脉相通可形成搏动性血肿*血管损伤早期的出血、有效灌注压降低及继发血管痉挛、栓塞均可引起血管供血区表

现

为

：(1)皮肤苍白或青紫：动脉损伤表现为皮肤苍白，静脉损伤表现为皮肤淤血、青紫(2)皮温低：动脉和静脉损伤均可引起肢体血运障碍，导致肢体皮温降低(3)远端肢体疼痛：表现为倦怠、酸痛不适.钝痛或痉挛性疼痛出血低血压休克血肿远端肢体缺血三临床表现远端动脉搏动减弱或消失(4)远端肢体感觉障碍：主要表现为麻木感(5)远端肢体运动障碍：主要表现为损伤血管供血区的肌肉运动无力*动脉搏动是血流冲击大动脉壁而产生的。动脉搏动存在，可判定血管血流通畅；若

血流中断，其远侧动脉搏动就会消失*肱动脉损伤后，于腕部触及桡动脉搏动减弱或消失*股动脉损伤后，于踝关节水平触及足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失*前臂尺桡动脉中的一支断裂，多仍可在远端触及其搏动，这是由于来自另一支未断液经掌浅弓和掌深弓逆流所致，临床上要对此加以区别*临床上将动脉搏动分为：正常(++),减弱(+),消失(一),可疑(±),增强(+++)*检查时勿将检查者手指的动脉搏动误认为患者的动脉搏动，尤其在患者动脉搏动微

以不同程度的压力反复多次触诊远端肢体针刺无活*针刺手指、足趾端、远侧肢体皮肤等部位，操作简便，效果可靠动性出血*在肢体温度低、末梢循环差的情况下，应与健侧对照，避免假阳性结果*用手指或其他物品按压皮肤，将按压区内血液排挤到周围组织内，使局部皮肤变苍白

解除压迫，观察血液回流使皮肤转红所需时间的长短*动脉供血不良时，毛细血管再充盈时间延长

诊断医学影像学在周围血管损伤中的应用图5.1.5A

图5.1.5B(数字减影)桡动脉损伤造影所见，图示造影剂至左桡动脉上段中断，断端锐利，左尺动脉稍增粗8图5.1.9B.

胫后动脉损伤造影，

图示造影剂至胫后动脉起始部

中断(箭头所示),断端欠规则，远

段血管未显影图5.1.9C.胫前动脉损伤造影，图示造影剂至右胫前动脉起始部中断(箭头处),断端较

规则，远段血管未显影图5.1.9A.正常胫前、胫后、腓动

脉影像(红色：胫前动脉；黄色：胫

后动脉；蓝色：腓动脉)钙化、斑块、囊肿长轴、短轴血肿、脓肿、肿瘤、其他压迫性结构解剖结构

走行正常、变异搏动性血管周围结构表5.2.6

B

型声像图评价的内容血管轮廓壁结构动脉瘤、狭窄8(一)可结扎的动脉可结扎的动脉具有丰富的侧支循环，结扎后可由其他动脉分支代偿供血，不会引起该动脉供血区的

缺血症状和体征。1.

颈外动脉两侧颈外动脉与颈内动脉及锁骨下动脉间有较丰富的吻合血管。因此，结扎后不会

引起该动脉供血区的缺血。2.

尺、桡动脉尺、桡动脉通过掌深弓和掌浅弓相互吻合。若其中一条动脉损伤行结扎术后，由另

一条动脉供血，

一般不影响患肢的血供。但有少部分病人尺动脉或手部动脉弓发育异常，结扎后就可能

导致手部血运障碍。两条动脉同时损伤时，至少应保证其中一条动脉通畅。3.

肱深动脉和股深动脉结扎后可由肱动脉或股动脉提供完全代偿，而不出现远侧肢体任何缺血

情

况

。4.

骼内动脉两侧骼内动脉与股深和股浅动脉间有较丰富的侧支吻合。结扎任何一支都不会引起盆腔内脏的缺血，甚至两侧骼内动脉同时结扎，一般也不会发生盆腔内脏器的缺血。5.

胫前和胫后动脉两条动脉借足部的两个动脉弓互相吻合。结扎一条动脉后，

一般不会影响足

部的血液供应。但在正常人群中约2%~5%的人足背动脉缺如，而当胫后动脉结扎后导致足部动脉血运

障碍，甚至引起坏死。因此，在其中一条动脉损伤后，应在确定另一条动脉血运良好后，方可结扎。在两

条动脉同时损伤时，应至少保证其中一条动脉通畅，以确保患足的血液供应。条件允许时，最好将两条动

脉同时修复或重建。6.

腓动脉腓动脉结扎后可由胫前动脉和胫后动脉的侧支为其供血区提供完全的代偿。(二)可暂时结扎的动脉可暂时结扎的动脉是主干动脉在发出较粗的分支后的断裂，结扎后其较粗分支发出的侧支为远侧肢体提供部分血运，远侧肢体短时间内发生坏死的几率低，因此可行暂时结扎。1.13.2和13.3段肱动脉(发出肱深动脉后的肱动脉)。2.31.2和31.3段股动脉和腘动脉(下肢发出股深动脉后主干动脉)。(三)不可结扎的动脉颈总动脉、颈内动脉、锁骨下动脉、腋动脉、13.1段肱动脉、骼总动脉、骼外动脉、31.1段股动脉等，这

些动脉都是肢体的主要供血动脉，这些动脉被结扎后，发生肢体坏死的几率高。据统计，肢体的主要动脉

结扎后的肢体坏死率分别为：锁骨下动脉30%,腋动脉40%~60%,13.1段肱动脉20%~25%,骼动脉48%,

31.1段股动脉80%。结扎后均遗留有患肢供血不全或肢体坏死。人类开始尝试缝合血管的历史可以追溯到1761年，Lambert应用大头针闭合了肱动脉上的小裂口，1877年Eck

进行了犬的门腔静脉吻合术1891年Jassinowsky

在前人的经验和基础上进行动物实验，第一次成功地应用缝合1896年Jaboulay

使用间断缝合法修复了小动脉。8保持血管壁结构完整，血流正常吻合的血管口径尽可能相近吻合后保持适当张力1.吻合前应对损伤的血管进行清创和修剪，彻底切除血管壁已损伤的部分2.

仔细检查血管断端内血管内膜的情况，排除和处理隐匿性血管内膜损伤3.

血管断端清创、修剪后吻合口的远、近端应有正常血流，动脉近心端应有一定

压力的血液流出，静脉的近心端注人肝素盐水时应没有阻力，远端应有血液

回流1.血管两吻合端的口径差距未超过1/4~1/5,则可将口径较小的血管断端作轻度扩张后吻合，以代偿口径的不一致2.

血管两吻合端的口径相差超过了1/3~1/4,则需通过修剪吻合口以使两断端口径一致3.

血管两吻合端如相差超过了1/2则应做端侧吻合1.

吻合后张力太低，容易造成血管迂曲，吻合口内翻2.

张力过高，吻合困难，可加重血管损伤，容易造成血管壁撕裂，导致血管吻合失败二

、血管吻合原则表6.1.1

血管吻合原则血管吻合原则见表6

.

1

.

1。1.

无创操作是影响血管吻合后通畅与否的关键技术因素2.

吻合血管时应在显微镜下操作，动作轻柔、精准，避免反复操作，以免损伤血管

3.

分离血管时应用剪刀锐性切断分离，避免钝性分离牵拉造成的血管损伤4.

提拉血管时，不能钳夹管壁，如必须夹持时应该用尖头镊轻轻提拉血管外膜5.

避免锐性器械进入管腔，做管腔内冲洗时应轻柔操作，防止血管内膜损伤6.

剥离血管外膜应以不影响吻合为宜，不应过度剥离1.

血管吻合时的针距、边距应根据血管的口径、管壁的厚薄以及血管承受的血压等

情况来确定2.

针距过大，针间隙可出现漏血，也容易在局部产生血栓，而引起血管腔狭窄。边距过大，打结时两断端难以对齐，容易出现边缘卷曲，而影响吻合效果3.一般情况下，大血管针距和边距应为2mm,

中小血管针距和边距应为1mm。

对于

直径在2mm

以下的微小血管，还应根据选用的针线决定。2mm

的血管用8~9-0

的尼龙线，缝合12针，其边距为0.3~0.4mm;

直径为0.5cm

的血管，用11-0针线缝

合6~8针，其边距为0.2~0.3mm;直径为0.2~0.3mm

的血管，用11-0或12-0针线

缝合4针，其边距为0.1~0.2mm无创操作保持合适的边距和针距续表间断缝合法支撑吻合法套入吻合法显微血管吻合方法热凝吻合法粘合吻合法机械吻合法图6.1.33

显微血管吻合方法二定点缝合法：优点：显露清楚，缝合方便，针距、边距容易

掌握缺点：提拉两针牵引线时，管腔变扁，管壁靠拢，尤其是壁薄的静脉，缝合时容易将对侧壁图6.1.10

第1、2针先缝合助手侧壁的9点位和术者侧壁的3点位表6.1.3

常用的血管吻合方法——端端吻合技术图6.1.9

血管横断面缝合点位示意图术后并发症一

、出血出血是血管损伤修复手术中和术后常见并发症之一，常是导致动脉重建失败甚至截肢的主要原因。二

、术中副损伤术中副损伤的原因及预防措施详见表6

.4

.

3。表6.4.3

术中副损伤的原因和预防措施损

伤

原

因

预

防

措

施1.

创伤组织水肿使局部解剖关系发生改变

1.尽快控制出血，以获得清晰的术野2.

手术中为控制出血而盲目钳夹，易损伤毗邻血管

2.

术中显露、取栓等操作应轻柔、准确3.

动脉导管取栓，可致动脉内膜损伤，甚至引起血管穿孔、破裂三

、遗漏血管损伤遗漏血管损伤主要是由于对血管损伤的复杂性认识不足，未详尽采集病史和查体，尤其是未全面深、地掌握血管损伤的发生机制和病理生理学，从而忽略了某些表现隐匿的血管损伤。常见的失误包括以四

、

血

栓

形

成肢体动脉急性血栓栓塞的临床表现详见图6.4.2。突发肢体疼痛或麻木、发冷、活动障碍皮肤感觉障碍皮肤温度降低，苍白，或局部皮肤花

斑样改