医院电子病历系统操作使用手册

医院电子病历系统操作使用手册一、系统概述医院电子病历系统（EMR）作为数字化诊疗的核心工具，整合患者全流程诊疗数据，实现病历书写规范化、信息检索高效化、医疗决策智能化。系统覆盖患者信息管理、病历书写、医嘱处理、质量管控等核心场景，支持多终端访问（工作站、移动平板），满足门诊、住院全流程业务需求，助力医护人员提升工作效率与诊疗精准度。二、系统登录与退出（一）登录流程1.访问入口：通过医院内网终端，打开浏览器输入系统指定地址（或点击桌面快捷图标），进入登录界面。2.账号验证：输入工号（或分配的账号）、初始密码（以科室通知为准，首次登录需修改），选择所属科室/角色，点击【登录】。3.权限验证：系统自动校验账号权限，匹配对应功能模块（医生、护士、质控员权限存在差异）。（二）退出操作点击界面右上角【退出】按钮，系统自动清除当前会话信息，返回登录界面。重要提示：离开工位时务必退出系统，避免账号盗用。三、核心功能模块操作（一）患者信息管理1.患者建档（门诊/住院）门诊建档：进入「患者管理-门诊建档」模块，填写患者姓名、性别、年龄、联系方式等基础信息（“*”为必填项），点击【保存】生成患者唯一ID（系统自动分配）。住院建档：在「住院管理-入院登记」中，关联门诊ID（或新建），补充住院号、病区、床号、入院诊断等信息，提交后进入住院流程。2.患者检索与维护检索：通过首页搜索框，按姓名、ID、住院号等关键词模糊查询，支持多条件组合筛选（如“科室+住院状态”）。信息维护：点击患者信息卡片进入详情页，修改联系地址、过敏史等非核心信息（核心信息需经护士长/主治医生审核），点击【更新】生效。（二）病历书写与提交1.病历模板选择进入「病历管理-新建病历」，根据场景选择模板（如“门诊初诊病历”“住院病程记录”“手术记录”），系统自动加载结构化模板（含主诉、现病史、既往史等必填项）。2.内容编辑规范文字录入：在模板对应区域输入内容，支持快捷键（Ctrl+S手动保存，系统每5分钟自动备份）。辅助元素插入：点击工具栏【插入】，可添加检验报告、影像图片、医嘱截图等（需先上传至系统附件库）。术语标准化：系统内置医学术语库，输入关键词自动联想（如“高血压”关联ICD编码），提升病历规范性。3.签名与提交完成书写后，点击【预览】检查格式，确认无误后点击【签名提交】（需验证工号密码；护士/医生双签场景需对方二次确认）。提交后病历进入“待质控”状态，仅可查看不可修改（需修改时联系质控员申请“回退”）。（三）医嘱处理流程1.医嘱开立进入「医嘱管理-开立医嘱」，选择患者后，通过“快速模板”（如“术后常规医嘱”）或手动录入药品、检查、护理项目，设置执行频次（qd/bid等）、起止时间。特殊医嘱（如麻精药品）需勾选“特殊管控”，系统自动校验权限与库存。2.审核与执行医生开立后，医嘱进入“待审核”队列，护士长/药师点击【审核】，校验合理性（如药物相互作用、剂量范围），通过后医嘱生效。护士在「执行医嘱」模块，扫描患者腕带/住院号，点击【执行】并记录执行时间（支持批量执行）。3.医嘱查询与统计按患者、时间、状态（已执行/未执行）筛选医嘱，导出PDF/Excel报表；通过「统计分析」模块，查看科室医嘱执行率、抗菌药物使用占比等数据。（四）查询与统计分析1.病历查询单患者查询：通过患者ID/住院号，查看全周期病历（门诊记录、住院病程、检验报告等），支持时间轴筛选。批量查询：在「质控管理-病历查询」中，按科室、时间、病历类型（如“三级查房记录”）筛选，导出用于质控检查。2.统计报表工作量统计：自动统计医生/护士的病历书写量、医嘱开立数、患者管理数，生成月度/季度报表。质量统计：系统自动检测病历缺陷（如缺签名、内容重复、术语错误），生成质控报告（支持按科室/医生排名）。四、系统设置与个性化配置（一）个人设置密码修改：进入「系统设置-个人中心」，输入原密码、新密码（含大小写字母+数字，长度≥8位），点击【确认】。签名设置：上传手写签名图片（像素≥300×80），设置默认签名位置（病历末尾/医嘱栏）。（二）科室与系统管理（管理员权限）模板管理：新增/修改科室专属病历模板（如“心内科介入术后记录”），设置必填项与格式规范。权限分配：为医护人员分配功能权限（如“仅查看病历”“可修改医嘱”），设置数据访问范围（本科室/全院）。五、常见问题与解决方案（一）登录类问题提示“账号锁定”：连续多次密码错误触发，联系科室管理员解锁（或等待指定时间自动解锁）。提示“权限不足”：确认账号所属角色与科室，联系系统管理员重新分配权限。（二）操作类问题病历保存失败：检查网络连接（系统右上角显示“在线”状态），或简化内容（避免大段图片/特殊符号）后重试。医嘱无法提交：核对药品库存（联系药房）、医嘱起止时间（需在住院周期内），或检查是否勾选“特殊管控”但未走审批流程。（三）数据类问题病历内容丢失：系统自动备份最近3次编辑记录，点击【恢复】可找回；若未备份，联系信息科从服务器日志恢复。六、注意事项与安全规范2.操作规范：病历书写需“实时、准确、完整”，出院患者病历需在48小时内完成提交（系统自动提醒）；医嘱开立后需再次核对患者信息与项目。3.系统维护：每周固定时段为系统维护时间，期间部分功能受限；收到“系统更新”提示时，及时保存工作并重启客户端。附录