心脏辅助设备临床应用专家共识2024

一、引言终末期心力衰竭、心源性休克等重症心血管疾病的临床管理面临严峻挑战，传统药物与外科干预的局限性促使心脏辅助设备（cardiacassistdevices,CADs）成为改善患者预后的核心技术。近年来，左心室辅助装置（LVAD）、右心室辅助装置（RVAD）、体外膜肺氧合（ECMO）等设备的技术迭代与临床普及，显著提升了重症心功能不全患者的救治成功率。然而，设备类型的多样性、临床场景的复杂性及并发症管理的特殊性，对诊疗规范提出了更高要求。本共识由国内心血管内外科、重症医学、影像诊断、护理学等多学科专家共同制定，基于2024年最新循证医学证据与临床实践经验，旨在明确心脏辅助设备的适用范围、优化选择流程、规范围术期管理及并发症防治策略，为临床决策提供系统性指导。二、适用范围与设备分类（一）适用临床场景1.终末期心力衰竭：经优化药物治疗（OMT）后仍处于NYHAⅣ级、峰值摄氧量<14ml/kg·min或反复心源性休克的患者，可考虑LVAD作为桥接心脏移植（BTT）或目的地治疗（DT）的核心手段。2.心源性休克：包括急性心肌梗死合并心源性休克（AMICS）、围术期心功能衰竭、暴发性心肌炎等，ECMO或短期RVAD/LVAD可作为循环支持的一线选择，为心肌恢复或后续干预争取时间。3.心脏移植过渡：当供心等待时间超过预期（如成人等待期>6个月），LVAD或双心室辅助装置（BiVAD）可维持循环稳定，降低等待期死亡率。4.高危介入/外科手术支持：对合并严重心功能不全的患者，术前植入临时LVAD或ECMO可降低手术风险（如复杂冠状动脉介入治疗、瓣膜置换术等）。（二）设备类型与技术特点1.左心室辅助装置（LVAD）植入式LVAD：以连续血流型（磁悬浮、离心泵）为主，通过左心尖或心房-主动脉通路引流左心室血液，适用于长期支持（BTT/DT）。新一代设备体积更小、血栓发生率降低，但需终身抗凝。体外式LVAD：如TandemHeart、Impella系列，通过股动脉/股静脉插管实现短期循环支持（≤14天），适用于高风险PCI或心源性休克的过渡治疗，优点为微创、安装迅速，但存在血管损伤风险。2.右心室辅助装置（RVAD）多为体外离心泵（如CentriMag、ECMO的右心模式），通过右心房-肺动脉通路支持右心功能，适用于右心衰竭（如LVAD术后右心失代偿、急性肺栓塞、心脏术后低心排）。需注意容量管理与肺血管阻力监测，避免过度支持导致肺血流过负荷。3.体外膜肺氧合（ECMO）分为静脉-静脉（VV-ECMO，呼吸支持为主）与静脉-动脉（VA-ECMO，循环支持为主）模式。VA-ECMO通过股动静脉或中心插管实现心肺联合支持，适用于心源性休克合并呼吸衰竭的患者，但长期（>7天）使用易出现出血、血栓、感染及肢体缺血等并发症。三、临床应用流程优化（一）术前多学科评估1.心脏功能评估：经胸超声心动图（TTE）评估心室大小、瓣膜功能、肺动脉压力；心脏磁共振（CMR）或心肌活检判断心肌可逆性（如暴发性心肌炎患者的心肌水肿程度）；右心导管明确肺血管阻力（PVR），PVR>6Wood单位时需谨慎选择RVAD或BiVAD。2.器官功能与合并症：评估肝肾功能（肌酐清除率、胆红素）、凝血状态（INR、血小板）、感染指标（降钙素原、血培养），合并活动性感染（如心内膜炎）需先控制感染再考虑设备植入。3.社会心理因素：评估患者依从性（如能否配合抗凝监测、设备维护）、家庭支持能力（如DT患者的居家护理条件），必要时联合心理科干预。（二）设备选择决策树1.短期支持（≤7天）：心源性休克或高风险手术支持优先选择ECMO（VA模式）或体外式LVAD（如Impella），后者对左心支持更直接，且不影响肺血流分布，但需注意外周血管并发症。2.中期支持（7天~6个月）：如心肌可能恢复（如心肌炎、术后低心排），可选择体外RVAD/LVAD或ECMO过渡；若需桥接移植，植入式LVAD（如HeartMate3）可改善生活质量并降低等待期死亡风险。3.长期支持（>6个月）：终末期心衰无移植指征者，优先选择新一代连续血流LVAD（如磁悬浮装置），其血栓与出血并发症发生率显著低于第一代设备；合并右心衰竭时，需联合RVAD或优化容量/肺血管管理。（三）术中管理要点1.植入路径选择：植入式LVAD多采用开胸经心尖或胸骨正中切口，体外设备可通过股动静脉（微创）或中心插管（如颈内静脉-股动脉）。VA-ECMO需避免股动脉插管导致的下肢缺血，可联合远端灌注导管。2.抗凝策略启动：植入式LVAD术后6~12小时启动华法林（目标INR2.0~3.0）或新型口服抗凝药（NOAC，部分设备适用）；ECMO需在转机后2~4小时启动肝素抗凝（ACT180~220秒），并根据出血风险动态调整。3.血流动力学调控：LVAD转速需根据左心房压（LAP）、心输出量（CO）调整，避免“suctionevent”（左室塌陷）；RVAD需结合中心静脉压（CVP）与肺动脉压（PAP），维持CVP-PAWP梯度<8mmHg以保障肺血流。四、围术期并发症防治（一）机械相关并发症1.泵血栓与栓塞：植入式LVAD患者需定期监测泵流量波形（如出现平坡或振幅降低提示血栓），可行经食管超声（TEE）或CTA评估。治疗上，低风险患者可予溶栓（如阿替普酶），高风险者需手术更换泵头。ECMO患者需每日监测氧合器血栓形成（如跨膜压升高），及时更换氧合器。2.出血：术后24小时内出血多与手术创面相关，需外科探查；迟发性出血（如消化道、颅内）与抗凝过度或设备相关溃疡有关，需暂停抗凝、内镜止血或介入栓塞。（二）感染并发症1.装置相关感染：植入式LVAD患者出现发热、血培养阳性时，需鉴别泵腔感染（需手术更换）或导管感染（拔除导管+抗生素）。ECMO患者需每日消毒穿刺点，监测导管相关菌血症，一旦确诊需更换导管并延长抗生素疗程（通常4~6周）。2.肺炎与败血症：重症患者免疫功能低下，需加强呼吸道管理（如俯卧位通气、气道廓清），定期监测降钙素原与血培养，早期启动广谱抗生素并根据药敏调整。（三）器官功能障碍1.右心衰竭加重：LVAD术后右心衰竭发生率约20%~30%，需优化容量（限制入量、利尿剂）、降低肺血管阻力（如吸入NO、伊洛前列素），必要时联合RVAD支持。2.肝肾衰竭：持续低心排或ECMO转机时间>5天易导致肝肾损伤，需动态监测肌酐、胆红素，早期启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）或人工肝支持，避免使用肾毒性药物。五、长期随访与患者管理（一）随访体系构建1.频率与内容：出院后1周、1月、3月、每半年随访，内容包括：设备参数（如LVAD转速、流量）、心功能（TTE、BNP）、抗凝监测（INR或抗Xa因子活性）、并发症筛查（如消化道出血、卒中）。2.远程监测：新一代LVAD支持无线传输设备数据（如转速、流量、报警事件），患者可通过手机APP上传，医生实时评估，缩短急诊就诊时间。（二）患者教育与生活质量1.设备维护：指导患者及家属进行设备清洁、电池更换、报警处理（如低电量、流量异常），定期更换滤器或导管。2.症状管理：告知患者容量过负荷（水肿、气短）、感染（发热、乏力）、血栓（肢体麻木、言语不清）的早期症状，确保及时就医。3.康复训练：术后2~4周启动心脏康复，包括有氧运动（如平板、踏车）、力量训练，逐步恢复日常生活能力，DT患者需避免剧烈运动（如举重、长跑）。六、质量控制与学科建设（一）中心资质认证开展心脏辅助设备的医疗机构需具备：年植入量≥10例（LVAD）或≥20例（ECMO）、多学科团队（心外科、心内科、重症、影像、护理）、24小时急诊手术能力，定期接受国家级质控中心的核查。（二）人员培训体系1.外科医师：需完成LVAD植入模拟训练（如3D打印模型、动物实验），掌握微创路径（如经皮LVAD植入）技术。2.重症医师/护士：需熟悉设备参数调整、并发症识别（如ECMO相关卒中、LVAD相关溶血），参与年度模拟演练（如大出血、设备故障应急处理）。（三）数据登记与研究建议中心参与“中国心脏辅助设备注册研究”（ChinaCADRegistry），定期上报患者基线、治疗过程及预后数据，通过多中心分析优化治疗策略，推动国产设备的临床验证（如磁悬浮LVAD、全磁悬浮RVAD）。七、展望未来心脏辅助设备的发展将聚焦于“微型化、智能化、生物相容性”：磁悬浮技术降低血栓风险，无线供电消除导线感染隐患，生物工程瓣膜减少抗凝需求；人工智能算法可实时预测设备故障（如泵血栓）、优化抗凝强度；多中心真实世界研究将进一步明确不同设备在特殊人群（如儿童、终末期肾病）中的应用价值。同时，需加强医保政策支持与患者教育，推动心脏辅助技术从“