先天性入脑前动脉瘤的护理个案

先天性入脑前动脉瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，48岁，因“突发头痛伴恶心呕吐6小时”于2025年3月10日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。家族中其母亲有“脑血管畸形”病史，父亲体健，子女均无相关疾病史。（二）主诉与现病史患者入院前6小时无明显诱因突发剧烈头痛，呈炸裂样，伴恶心、呕吐3次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，非喷射性。无肢体抽搐、意识障碍，无言语不清、肢体活动障碍。家属急送至我院急诊，查头颅CT示：蛛网膜下腔出血（Fisher分级Ⅲ级）。为进一步诊治，以“蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤？”收入神经外科病房。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP155/95mmHg。意识清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5s，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.8g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。2.影像学检查：头颅CT（2025-03-10）：脑沟、脑回可见高密度影，以环池、侧裂池明显，提示蛛网膜下腔出血，Fisher分级Ⅲ级。头颅CTA（2025-03-11）：左侧颈内动脉床突上段可见一囊状动脉瘤，大小约5.2mm×4.8mm，瘤颈宽约3.0mm，指向外侧；右侧脑血管未见明显异常。全脑血管DSA（2025-03-12）：左侧颈内动脉床突上段动脉瘤，形态规则，与CTA结果一致，载瘤动脉血流正常，未见血管痉挛表现。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。（四）护理评估1.身体评估：患者意识清楚，突发剧烈头痛，NRS疼痛评分8分；颈抵抗阳性，脑膜刺激征明显；血压略高于正常，需警惕血压波动诱发动脉瘤再出血；血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，考虑与应激反应有关。2.心理评估：患者因突发重病，对疾病预后及治疗过程不了解，表现出明显的焦虑情绪，SAS焦虑自评x评分65分，属于中度焦虑；家属也存在担忧，对护理配合度较高。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女能提供良好的情感及经济支持；患者职业为教师，医保类型为职工医保，医疗费用负担较轻。4.疾病风险评估：根据Hunt-Hess分级，患者目前为Ⅱ级；存在高血压病史，动脉瘤大小约5.2mm×4.8mm，属于中小型动脉瘤，但位置位于颈内动脉床突上段，仍有再出血风险（再出血发生率约20%-30%，多发生在发病后24-48小时内）；同时需警惕脑血管痉挛（发生率约30%-50%，高峰期为发病后3-14天）、脑积水等并发症。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与蛛网膜下腔出血刺激脑膜及颅内压增高有关。2.有出血的风险：与先天性动脉瘤破裂、血压波动、情绪激动等因素有关。3.有脑血管痉挛的风险：与蛛网膜下腔出血后血凝块刺激血管壁有关。4.焦虑：与对疾病预后不确定、担心治疗效果有关。5.知识缺乏：与对先天性入脑前动脉瘤的疾病知识、治疗方法及自我护理要点不了解有关。6.有便秘的风险：与卧床休息、活动减少、饮食结构改变有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。2.患者住院期间未发生动脉瘤再出血，血压稳定在140/90mmHg以下。3.患者未发生脑血管痉挛，或发生后能得到及时发现和处理。4.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下。5.患者及家属掌握先天性入脑前动脉瘤的相关知识、治疗配合要点及自我护理方法。6.患者住院期间保持大便通畅，未发生便秘。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物镇痛措施，如舒适体位、放松训练等。2.出血预防：严格控制血压，密切监测血压变化；卧床休息，避免情绪激动、剧烈活动等诱发因素；遵医嘱使用抗纤溶药物；密切观察病情变化，及时发现再出血征象。3.脑血管痉挛预防与护理：遵医嘱使用尼莫地平注射液；密切观察患者意识、瞳孔、肢体活动变化，监测脑血管痉挛相关指标；保证充足的液体入量，维持有效循环血量。4.心理护理：与患者及家属建立良好的护患关系，耐心解答疑问；给予心理疏导，介绍成功案例，增强患者信心；指导患者使用放松技巧，缓解焦虑情绪。5.健康宣教：制定个性化的健康宣教计划，分阶段向患者及家属讲解疾病知识、治疗过程、护理要点及出院后的注意事项。6.便秘预防：指导患者合理饮食，增加膳食纤维摄入；鼓励患者床上活动，促进肠蠕动；必要时遵医嘱使用缓泻剂。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察与生命体征监测：患者入院后安置于神经外科监护病房，给予持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每1小时记录1次。严格控制血压，将收缩压维持在120-140mmHg之间，舒张压维持在80-90mmHg之间。当血压超过150/95mmHg时，遵医嘱给予尼ka地平注射液5mg静脉泵入，根据血压调整泵速，使血压平稳下降至目标范围。密切观察意识、瞳孔变化，每2小时评估GCS评分，观察有无头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加重等再出血征象。入院后第1天夜间，患者出现头痛加剧，NRS评分升至9分，伴恶心，无呕吐，立即报告医生，遵医嘱给予甘露醇注射液125ml快速静脉滴注，30分钟后患者头痛缓解，NRS评分降至5分。2.疼痛管理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；疼痛明显时临时给予曲马多注射液50mg肌内注射。同时采取非药物镇痛措施，协助患者取头高位（床头抬高15-30°），以减轻颅内压；保持病房安静、光线柔和，减少外界刺激；指导患者进行深呼吸放松训练，每次10-15分钟，每日3次。通过综合干预，患者疼痛逐渐缓解，入院后第3天NRS评分稳定在2-3分。3.卧床休息与活动指导：嘱患者绝对卧床休息，床上活动时动作轻柔，避免用力转头、弯腰、咳嗽、打喷嚏等增加颅内压的动作。协助患者完成进食、洗漱、翻身等日常生活活动，每2小时协助翻身1次，预防压疮发生。翻身时保持头部与身体呈一直线，避免扭曲颈部。4.用药护理：遵医嘱给予氨甲环酸注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，预防再出血；给予尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，避光，24小时持续泵入，速度为2ml/h，预防脑血管痉挛。用药过程中密切观察药物不良反应，氨甲环酸需注意观察有无凝血功能异常及血栓形成迹象；尼莫地平需注意观察有无血压下降、头晕、面部潮红等不良反应。患者在使用尼莫地平期间出现轻微面部潮红，无头晕、血压下降，告知患者为药物常见反应，无需特殊处理，继续观察。5.饮食与便秘护理：指导患者进食清淡、易消化、富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在1500-2000ml。避免进食辛辣、刺激性食物及浓茶、咖啡等兴奋性饮品。每日评估患者排便情况，指导患者进行腹部环形按摩，每次10-15分钟，每日2次，促进肠蠕动。入院后第2天患者未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，每日1次，第3天患者顺利排便，此后保持每日排便1次。6.心理护理：患者入院后因对疾病及手术充满担忧，焦虑情绪明显。责任护士每日与患者沟通交流30-60分钟，耐心倾听患者的感受，解答患者及家属提出的疑问，如动脉瘤的治疗方法、手术风险、预后等。向患者介绍科室的医疗技术水平及成功治疗的案例，增强患者的信心。指导患者使用渐进式肌肉放松法，通过听舒缓的音乐、冥想等方式缓解焦虑情绪。家属陪伴期间，鼓励家属给予患者情感支持，共同参与患者的护理过程。经过心理干预，患者焦虑情绪逐渐缓解，入院后第4天SAS评分降至45分。7.术前准备：患者于入院后第5天在全麻下行“左侧颈内动脉床突上段动脉瘤介入栓塞术”。术前1天完成术前各项检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等；备皮（双侧腹gu沟区）；禁食禁水8小时（术前晚22:00至术晨）；遵医嘱给予苯巴比妥钠注射液0.1g肌内注射（术前30分钟），预防术中躁动；建立静脉通路，备好抢救药品及物品。术前向患者及家属讲解手术过程、术中配合要点及术后注意事项，缓解患者的紧张情绪。（二）术后护理干预1.术后病情观察：患者术后返回神经外科监护病房，全麻未清醒，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度，每30分钟记录1次，清醒后改为每1小时记录1次。术后2小时患者清醒，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。密切观察患者有无头痛、头晕、恶心、呕吐等症状，观察肢体活动情况，每小时评估肌力、肌张力。术后6小时患者出现轻微头痛，NRS评分3分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后头痛缓解。术后血压维持在130-140/80-85mmHg之间，未出现明显波动。2.穿刺部位护理：术后右侧腹gu沟区为穿刺点，给予沙袋压迫6小时，制动24小时。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，周围皮肤有无肿胀、淤血。每小时观察足背动脉搏动情况，触摸双侧足背动脉，对比搏动强度、频率，观察下肢皮肤温度、颜色及感觉，防止出现下肢动脉栓塞。术后24小时解除沙袋压迫，穿刺部位无渗血、渗液，下肢活动正常，皮肤温度、颜色正常，足背动脉搏动良好。3.脑血管痉挛的观察与护理：术后继续给予尼莫地平注射液10mg加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，避光，24小时持续泵入，共使用7天。密切观察患者有无意识改变、肢体活动障碍、言语不清等脑血管痉挛征象。术后第3天患者出现一过性右侧肢体肌力下降，由Ⅴ级降至Ⅳ级，伴轻微言语含糊，立即报告医生，急查头颅CT排除再出血，考虑为脑血管痉挛。遵医嘱加快尼莫地平泵速至3ml/h，给予生理盐水500ml快速静脉滴注，增加脑灌注。3小时后患者右侧肢体肌力恢复至Ⅴ级，言语清晰。此后继续密切观察，未再出现脑血管痉挛症状。4.饮食与营养支持：术后6小时患者清醒后，给予少量温开水，无恶心、呕吐后逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），术后第2天改为半流质饮食（如粥、面条），术后第3天改为普通饮食。饮食仍以清淡、易消化、富含营养的食物为主，增加蛋白质摄入，如鱼、蛋、瘦肉等，促进伤口愈合。每日评估患者进食情况，保证营养均衡。5.活动指导：术后24小时内患者绝对卧床休息，右侧下肢制动。术后24小时后可在床上进行轻微活动，如翻身、活动左侧肢体，逐渐增加活动量。术后第3天协助患者坐起，床边站立，无头晕、乏力等不适后开始在病房内缓慢行走。活动过程中密切观察患者的病情变化，如有不适立即停止活动，卧床休息。6.并发症预防：（1）感染：保持切口敷料清洁干燥，遵医嘱给予头孢曲松钠注射液2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，每日1次，共使用3天。监测体温变化，每4小时测体温1次，术后体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。（2）深静脉血栓：指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝泵运动，每次10-15分钟，每日4次；协助患者翻身，按摩下肢肌肉，促进血液循环。术后未出现深静脉血栓征象。（三）出院前护理干预1.病情稳定评估：患者术后恢复良好，头痛症状消失，NRS疼痛评分0分；意识清楚，GCS评分15分；肢体活动正常，肌力、肌张力正常；血压稳定在135/85mmHg左右；血常规、肝肾功能等实验室检查均正常；头颅CT复查示蛛网膜下腔出血吸收良好，未见再出血及脑积水征象。2.出院健康宣教：（1）疾病知识：向患者及家属讲解先天性入脑前动脉瘤的病因、诱发因素、常见并发症及预防措施。（2）用药指导：出院后继续口服硝苯地平缓释片20mgbid控制血压，尼莫地平片20mgtid，服用1个月，告知患者药物的用法、剂量、作用及不良反应，不可自行停药或调整剂量。（3）生活指导：保持规律作息，避免熬夜；适当运动，如散步、太极拳等，避免剧烈运动及重体力劳动；保持情绪稳定，避免情绪激动、紧张、焦虑；饮食清淡，低盐低脂，多吃蔬菜水果，保持大便通畅，避免用力排便。（4）定期复查：告知患者出院后1个月、3个月、6个月、1年分别到医院复查头颅CTA或DSA，监测动脉瘤有无复发及脑血管情况。如出现头痛加剧、恶心呕吐、意识障碍、肢体活动障碍等症状，立即就医。（5）心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，回归正常生活，避免因疾病产生心理负担。3.出院准备：协助患者办理出院手续，整理出院病历及相关资料，告知患者出院后注意事项及联系x，以便患者及家属随时咨询。四、护理反思与改进（一）护理过程中的优点1.病情观察细致到位：在患者入院后及术后，能够密切观察意识、瞳孔、生命体征及肢体活动变化，及时发现患者头痛加剧、一过性肢体肌力下降等异常情况，并及时报告医生，采取有效的干预措施，避免了病情进一步加重。例如，术后第3天患者出现右侧肢体肌力下降，及时排查并确诊为脑血管痉挛，通过调整药物剂量及增加脑灌注，患者症状迅速缓解。2.疼痛管理措施有效：采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，对患者的疼痛进行动态评估和干预，使患者的疼痛得到及时有效的缓解，提高了患者的舒适度。同时，密切观察镇痛药物的不良反应，确保用药安全。3.心理护理针对性强：针对患者不同阶段的心理状态，采取个性化的心理干预措施，如耐心沟通、讲解疾病知识、介绍成功案例、指导放松技巧等，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者治疗的信心和配合度。4.健康宣教系统全面：分术前、术后、出院前三个阶段对患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、治疗配合、自我护理、出院注意事项等方面，使患者及家属能够全面掌握相关知识，为患者出院后的自我管理奠定了良好的基础。（二）护理过程中存在的不足1.对脑血管痉挛的预警意识有待加强：虽然术后密切观察了患者的病情变化，但在患者出现一过性肢体肌力下降前，未及时发现一些细微的先兆症状，如轻微头晕、言语稍含糊等，预警不够及时。2.患者术后活动指导的个体化程度不足：术后活动指导主要遵循常规流程，未根据患者的具体恢复情况（如体力、心理状态等）制定更具个性化的活动计划，导致患者在术后早期活动时出现轻微的乏力感。3.健康宣教的互动性有待提高：在健康宣教