新：结肠肛管吻合技术研究进展

按照美国国立卫生研究院国家癌症研究所的定义，结肠肛管吻合是指直肠切除后将结肠连接至肛管的手术[1]。广义的结肠肛管吻合包括一期吻合和二期吻合，即直接和延期结肠肛管吻合(delayedcoloanalanastomosis,DCAA);按吻合方法分为手工吻合和器械吻合，按重建方式分为直接吻合、端侧吻合、结肠成形、J型储袋等[2]。尽管经队实践，对直接结肠肛管吻合和DCAA的适应证、技术要领、并发症自1908年Miles报道直肠癌根治手术腹会阴联合切除术以来，保留肛门和结肠肛管吻合一直是许多患者和外科医师追求的目标(图1)。二期结肠肛管吻合的历史可以追溯到20世纪中叶。1939年，Babcock报道后方拖出式结直肠吻合术，他保留了肛管黏膜，后方括约肌切断，从肛管后方拖出结肠，在肛直肠环上方行结直肠吻合[3]。1945年Bacon在Babcock报道的后方拖出式延期结直肛提肌，保留内外括约肌，齿状线下5mm环形切断直肠，拖出并保留肛门外结肠残端7cm,术后第8天切断残端行DCAA术[4]。因为当时认为直肠癌根治需切除肛提肌，肛门功能欠佳，Bacon手术实际上建立1个形同虚设的会阴造口。1952年Black对Bacon手术进行改良，他主张保留肛提肌，齿状线上3cm切断直肠，经肛拖出结肠后2周行二期吻合[5]。1961年Turnbull和Cutait分别报道外翻拖出式DCAA术[6-7]。Cutait报道将直肠外翻后，于齿状线上3~4cm环形切断直肠，近端拖出保留3~4cm残端，并2针固定于皮肤，10d后行二期手术，切断残端，行结直肠吻合后返纳。Turnbull用止血钳抓住齿状线上方的直肠黏膜并将其外翻，于齿状线上1cm切断直肠，残端缝合固定并纱布包裹，术后10~12d切除多余肠管，行DCAA术。同年，日本学者阵内传之助对Bacon手术进行改良，在保留肛提肌的同时，齿状线上1cm从腹腔侧切断直肠，行拖出式DCAA术[8(图2)。1972年Parks首先提出并实行一期结肠肛管吻合，即行直肠癌保肛手术后将结肠与肛管手工吻合[9]。此后研究者进行了一期结肠肛管吻合重建方式的变革，包括J型储袋、结肠成形等。2004年Habr-Gama等[10]报道新辅助放化疗后临床完全缓解患者行保直肠治疗与根治手二期吻合二期吻合1739年1908年1939年1945年1952年1961年1972年1986年1992年1999年2004年Bacon手术4次改进(保留肛管黏膜，后二期吻合Bacon手术：切除肛肌，齿状线下5mm环形切断成形结肠肛管吻合不吻合Habr-Gama报道低吻合直肠癌经会非根治二期吻合二期吻合一期吻合二期吻合保直肠图1结肠肛管吻合历史发展的时间线1945年1945年(一)适应证(1)低位直肠癌Bordeaux分型I~Ⅲ型，未累及括约肌间平面者。I期且不适合局部切除的直肠癌患者可直接手术，而Ⅱ~Ⅲ期低位直肠癌应先行新辅助治疗，肛提肌裂孔上的肿瘤(即肛管上型和近肛管型)降期为肛管内型浸润不超过内括约肌)的患者，可行ISR[11-12]。(2)良性疾病，如炎症性肠病、先天性巨结肠等。(3)术前肛门功能良好。(4)术中应确保安全切除病变，肿瘤R₀切除。(二)吻合口愈合基础一期结肠肛管吻合的愈合基础包括2个方面：(1)吻合口两端肠管血运好、无张力、尽可能无热损伤与放射损伤。(2)确保安全切缘，包括近、远切缘和环周切缘均为阴性。例如，对于新辅助放化疗后的低位直肠癌患者，肿瘤近侧10cm近切缘结肠可能有(三)吻合口愈合机制和重塑相(>d14)。炎症相表现为PLT、中性粒细胞和巨噬细胞的聚集，和淋巴细胞的聚集，主要功能为血管生成、基质产生；重塑相主要以成纤维细胞和淋巴细塑和应力获得[16。因此，多数外科医师选择在2周左右行二期结肠肛管(四)吻合方式合通常采用垂直褥式缝合(Gambee缝合),器械吻合实际上是全层间断水平内翻缝合，效果类似于Albert-Lembert缝合。2023年国际经括约肌间切除术(intersphinctericresection,ISR)专家共识认为：采用直类型(部分/次全/全)和外科医师的偏好进行个体化实施[12]。(五)技术要领2021年发布的《腹腔镜结直肠外科手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识》认为：器械吻合时，在保证安全切缘时，可行双吻合器法吻合，可用3-0或4-0可吸收线加固[17]。例如，经腹部分ISR可采用30mm直肠，或行适形切除后吻合[17]。可通过肛门外括约肌至少缝4针，以提(六)并发症防治一期结肠肛管吻合的并发症，以直肠癌ISR为例，相关Meta分析结果显示：其术后30d并发症发生率约为25.8%,其中吻合口漏为9.1%,盆腔脓毒症为2.4%,吻合口狭窄为2.7%。ISR后迟发型并发症为9.4%~12.1%,包括吻合口狭窄和新直肠黏膜脱垂[18]。1.吻合口漏。相关Meta分析结果显示：ISR结肠肛管吻合口漏发生率为9.1%(0.9%~48.0%)[18]。日本全国调查结果其发生率为9.5%[19]。笔者中心报道直肠癌ISR手术吻合口漏发生率为4.7%~15.6%[20-23]。不同助放化疗患者比例、吻合是否加固等因素相关。秦新辅助放化疗后行ISR(直接结肠肛管吻合)的吻合口漏发生率为31.1% (41/132),其中B、C级吻合口漏发生率为24.2%(32/132),诊断时间为术后37(2~214)d,术后30d以上确诊的迟发型吻合口漏发生率为18.9%(25/132),17.1%的患者形成慢性骶前窦道。通常情况下的结直肠吻合口充气试验，是盆腔灌注0.9%氯化钠溶液后经肛充气，经腹观察有无漏气。Wexner团队报道气腹状态下逆向充气试验，即以盆腔灌注0.9%氯化钠溶液后经肛观察有无液体渗漏，如有渗漏则直视下加固吻合口。该方法可能有助于术中降低吻合口漏[25剂行排粪造影可能有助于早期诊断吻合口漏，但需防止A级漏因造影检查导致症状加重[26]。2.吻合口狭窄。文献报道发生率为1.8%~3.7%[18-19]。笔者中心数据为1.4%~2.7%[27]。术后3.结肠黏膜脱垂。相关Meta分析结果显示：ISR新直肠黏膜脱垂发生率为2.0%(1.3%~3.7%)[18-19]。通过肛门外括约肌缝合固定结肠、关闭粪失禁发生率为11.2%~22.7%[18]。笔者中心报道为13.5%,其中新辅resectionsyndrome,LARS)发生率[24]。笔者中心研究结果显示：低切除的保直肠手术，术后重度LARS发生率仅为8.7%(ISR后为54.2%)[29]。(七)不同重建方式的功能和并发症比较1.器械吻合与手工吻合。手工吻合(0比12.9%,P=0.028),两组患者排粪功能相似。对肿瘤较开展关于全直肠系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)终点线后方[(34.74±7.79)mm比(23.74±4.24)mm,P0.001]。通齿状线距离应分别为：在截石位12点方向为2.5~3.0cm,3点和9点方刺锥应靠近残端12点方向穿出，如从近6点穿出就容易将齿状线后半圈切除(吻合前可行肛门指诊确定直肠残端12点和6点与肛缘距离，并尽量采用直径25mm的小号吻合器)。2.J型储袋。1986年Lazorthes足够长的近端结肠，将储袋拉至肛缘附近无张力吻合。(2)失败率高达26%,尤其是肥胖症、系膜较短、盆腔狭窄者[33]。(3)J型储袋远期合[35]。2009年Tsunoda通过40例RCT对比端侧吻合短逆蠕动段组 (3cm)和长逆蠕动段组(6cm)。术后6个月排粪造影检查结果显示：年Grimaldi将其修正为5cm,发现术后6个月，所有患者(136例)排粪失禁、夜间排粪的症状全部消失；63.3%患者可主动推迟排粪>30min[38]。2023年的网状Meta分析结果显示：结肠成形术与较高的吻合口漏(OR=12.85,P<0.001)和狭窄(OR=3.21,P=0.012)风险相关[39]。合口漏发生率比较，差异无统计学意义(15.9%比9.6%,P=0.168)[23]。[40]。笔者中心研究结果显示：结肠成形可以降低造口关闭2年后的重度LARS发生率，重度LARS(LARS评分≥30分)和排粪失禁(Wexner评分≥8分)发生率可降低一半[23]。5.不同重建方式年1项纳入21项研究合计1636例患者的Meta分析结果显示：J型储袋、结肠成形和端侧吻合后排粪功能相似，均优于直接年1项纳入32项研究合计3072例患者的Meta分析结果显示：(1)J肠成形和端侧吻合患者比J型储袋组使用更多的止泻药。(3)J型储袋与其他3组比较有更好的功能结果，应作为首选[39]。尽管如此，受到狭窄骨盆和肥厚系膜的影响，J型储袋失败率高达26%,因此，部分医学中心仍选择结肠成形。6.适形切除。Sun等[42]的RCT结果显示：适形切除后结肠肛管吻合的吻合口漏发生率为3%,Wexner评分约为(5.9±4.3)分。7.其他技术探索。2008年Farag提出结肠带切除术，即从结肠切端近侧4cm开始，将对系膜侧长约20cm的结肠带切除，以亚甲蓝溶液测试无泄漏后进行吻合。该法与结肠成形比较，吻(一)适应证(1)预计行一期结肠肛管吻合时吻合口漏风险极高。(2)吻合口漏合并慢性骶前窦道、瘘管，复发/复杂型直肠阴道瘘。(3)慢性放射性直肠病或合并克罗恩病需结肠肛管吻合；合并吻合口漏/直肠阴道瘘、吻合口狭窄、直肠深溃疡。(4)先天性巨结肠病史及肛门闭锁史，Soave手术失败。(5)既往复杂Hartmann手术重建失败[47-48]。(二)技术要领Turnbull和Cutait于1961年报道经肛门结肠拖出两期国内报道的改良Bacon手术多为结肠拖出3~4周后切除外置肠管后不行仍可能发生结肠回缩，甚至回缩达3~5cm,可导致复杂型直肠阴道瘘修心主张以下技术要点：(1)第一阶段手术时需充分游离近端结肠，完全游离脾曲同时注意保护结肠边缘动脉。(2)去除盆腔蜂窝组织炎和坏死组织。(3)盆底纤维化严重，肠管难以通过肛提肌裂孔时，可沿盆底放射状切开。(4)需行回肠袢式造口。(5)二期手术肠管外置时结肠以正确方向拖出，直肠阴道瘘或直肠尿道瘘时可将结肠旋转180°,系膜侧抵住瘘口。(6)第二阶段于5~10d后在肛管黏膜水平切断外置的结肠，避免过多切除。(7)第二阶段应缝合结肠全层和剩余的内括约肌[48]。(三)并发症及防治二期结肠肛管吻合中，第一阶段并发症发生率为41.0%,主要并发症约为20.0%,包括腹腔内结肠坏死(9.8%)、盆腔脓肿(6.9%)、外置肠管坏死(2.3%)等；第二阶段(切除外置肠管并吻合)并发症发生率为27.0%,主要并发症发生率为13.0%,包括早发型吻合口漏(13.0%)、迟发型吻合口漏(4.6%)、尿路感染(5.4%)[50]。1.腹腔内结肠坏死和外置结肠坏死。法国多出的肠管缺血坏死比例高达9.8%(55/564),其中男性、BMI>25kg/m²、周围血管疾病是其独立危险因素[50]。有研膜不能过于肥厚，否则易受外科肛管的压迫而影肠系膜较薄，若采用降结肠经肛管拉出。术中缓慢扩肛至5指并维持5min将DCAA技术改良进而降低结肠坏死发生率。其拖出结肠残端近侧4cm固定16针于肛管残端，7d后切断残端结肠，以4-0可吸收缝合线追加缝合。与直接吻合比较，上述吻合方式的吻合口漏发生率相似[7%(2/29)比6%(4/71)],术后总并发症发生率显著减少(21%比45%,P=0.01),永久造口率显著降低(0比17%,P<0.01)。2.吻合口漏。法国多中心回顾性研究结果显示：DCAA的早发型吻合口漏发生率达13%,迟发型吻合口漏发生率为4.6%[50]。法国2个多中心、单臂、前瞻性研究CASCADOR结果显示：DCAA组率为2%,而一期结肠肛管吻合组吻合口漏发生率为9.6%(已行回肠造口)[52]。这提