【《泰州市“医养结合”养老模式建立的必要性及主要做法探析案例》16000字】

泰州市“医养结合”养老模式建立的必要性及主要做法分析案例目录TOC\o"1-3"\h\u567泰州市“医养结合”养老模式建立的必要性及主要做法分析案例 第二章泰州市“医养结合”养老模式存在的问题及其成因泰州市是江苏省老龄化程度较为严重的城市之一，为了更好地解决人口老龄化带来的一系列社会问题，该市近年来制定出台了一系列促进老年事业和医养产业发展的政策文件，并在泰兴市、靖江市建立了“医养结合”养老模式县级试点，推动了医养融合发展，但该模式在泰州的运行过程中还有一些地方需要改进和提高。本章挖掘了当前泰州市建立“医养结合”养老模式过程中遇到的重点和难点问题，并对原因产生的深层次原因进行了进一步剖析。第一节当前泰州市“医养结合”养老模式存在的问题为响应国家民政部门对构建新型养老模式的号召，泰州市早在十几年前就开始了对“医养结合”养老模式的实践和探索，有效推进了医疗保障工作与养老工作有机融合，进一步提升了全市老年人的生活质量，取得了良好效果，但在实际操作过程中，仍然存在一些问题和瓶颈。本节结合地区实际，总结分析了当前泰州市实施“医养结合”模式中存在的共性或典型问题，如相关政策制度运行不畅、市场供需结构失衡、“医养结合”养老模式覆盖面和质量偏低、从业人员数量与素质双匮乏等。一、相关政策制度运行不畅“医养结合”养老模式作为一种新的实践探索，离不开强有力的法律、法规作为现实基础和实施依据。然而，法律和政策的完善难以一蹴而就，需要花费大量的时间成本和人力成本进行研究。泰州市“医养结合”养老模式的发展时间较短，“医养结合”养老服务体系尚未完善，存在相关政策制度运行不畅的问题，具体表现在如下两个方面：一方面，虽然在国家层面，《老年人权益保障法》等法律法规为老年人在养老、医疗等方面的权益提供了一定的保障，明确了养老机构的法律责任。但是总体而言，我国与老年人相关的法律法规体系还不够健全，直接针对“医养结合”的几乎凤毛麟角。具体到泰州而言，由于“医养结合”还处于试点时期，关于“医养结合”政策大部分以方向性的指导文件为主，缺乏具体的落地落实措施，各项政策的协同性也有待提高。近年来，泰州市委市政府研究制定了不少关于推动“医养结合”养老模式发展的实施意见，但这些实施意见相对来说独立性较强，无法形成推动政策落地落实的有效合力，一些优惠政策的执行情况也有待提高。比如，对“医养结合”机构的床位补助、运营补贴、税收减免等方面的未出台配套的落实标准，对家庭签约医生、智慧养老社区的奖补措施没有进行统一等，一定程度上影响了政策的公平性、有效性和权威性，降低了优惠政策的激励作用和社会力量对兴办“医养结合”机构的信心。多数民办“医养结合”机构只能拿到省级补助，市县一级很难到位，补助的审批速度也比较慢，不少政策虽然“看起来美好”，但“医养结合”养老机构在实际运营的过程中却往往承受着较大的成本压力。另一方面，与泰州市“医养结合”养老模式相适应的医疗保险政策和行业标准衔接不畅，从目前该市实际情况看，除了部分自身实力较强，且获得相关部门批准的“医养结合”机构外，大部分民办养老机构没有被纳入医疗保险定点，入住老人的转院就诊、护理照料、急症救治等医疗服务都无法享受医保报销。而且，由于“医养结合”养老模式目前还没有统一的国家规范，因此在“医养结合”养老机构的建设要求、人员素质、服务质量、准入资质、退出机制等方面也没有完备的执行标准。目前，泰州市仅有泰兴制定发布了《养老机构医养结合服务规范》，但泰州其他地方还处在空白状态，一定程度上对“医养结合”养老机构的运营质量和入住老人的晚年生活水平造成了影响。随着泰州“医养结合”养老服务的发展，医疗保险政策和相关行业标准的缺失己经成为限制其转型升级的一个重要瓶颈。二、市场供需结构失衡首先是城乡供需失衡，由于传统儒家思想的束缚，泰州市农村地区对“医养结合”养老模式不够了解，加上经济因素的影响，农村老人普遍选择自我养老和家庭养老，即便“医养结合”养老机构就建设在附近，依旧鲜有农村老人问津，存在供大于求的现象。相对而言，在城乡二元结构的影响下，城市社区基础设施较为完善，医疗资源投入充足，老年人福利补贴覆盖面广，因此“医养结合”养老模式在泰州城区接受度普遍偏高，发展速度也也相对较快，大量患病、失能半失能老人对“医养结合”的需求超过了城区医疗养老机构的承载能力，不少老人都要托关系、找门路才能入住心仪的“医养结合”养老机构。其次是公办机构和民办机构供需失衡，由于“医养结合”养老机构同时提供医疗和养老两个方面的服务，与过去仅包含单一功能的养老院相比，运营成本大大提高，在社会主义市场经济的体制下，民办机构首先考虑的是如何创造更高的收益，因此在服务质量上，民办机构通常根据收益水平来确定提供什么样的服务，在竞争较为激烈、收益较少的情况下，民办机构会想方设法地降低运营成本以提高收益，从而导致服务水平的下降。同时，目前泰州市还没有建立起集医疗、养老于一体的大型民营养老机构，仅有部分小型民营养老机构向“医养结合”机构转型，且服务的覆盖面和人数也受到现实条件的制约。从整体上看，泰州市民营的“医养结合”养老机构建设规模和数量普遍偏低，在服务质量、知名度等方面也不如公办医养机构，生存和发展的环境相对较差。加之泰州“未富先老”的市情使得大部分具有“医养结合”养老需求的老年人不足以支付高额费用，因此常常出现小型医养机构“门可罗雀”、公办医养机构“人满为患”、高端医养机构“望而却步”的局面。最后是试点与非试点地区供需失衡，目前泰州确定靖江市、泰兴市作为“医养结合”养老模式的实施试点，由于试点地区在政策支持、资金划拨、项目审批等方面都拥有得天独厚的优势，加之这两个地区经济发展水平本身较高，人、财、物和医疗资源较为丰富，为“医养结合”养老模式的推进提供了重要保证。因此，不少其他市（区）的老年人都纷纷赶赴试点地区入住养老机构，在挤占当地养老资源的同时，也一定程度上造成了市场供需的失衡。三、“医养结合”养老模式覆盖面和质量偏低相关数据显示，至2019年末，泰州市共有医疗卫生机构2118家。其中，三级医院9家（三级甲等医院2家）、二级医院18家、公共卫生机构30家。有乡村医生2192人、注册护士13263人、药师1776人、技师1401人、其他卫技人员1924人，医疗卫生机构总床位29885张。共建有敬老院、福利院、老年公寓、护理院等养老机构147家，其中护理院12家，中医药特色“医养结合”养老机构10家，签约合作型“医养结合”养老机构113家，乡镇或社区卫生服务中心有7家转为“医养结合”养老机构，家庭签约医生的覆盖面和服务频次不断提高。从整体上看，虽然泰州各类养老机构共有147家，但真正符合“医养结合”要求的专业机构仅26家，其中具备200-500张床位的护理院、疗养院更是只有2家，绝大多数“医养结合”机构床位较少，且利用率不高。走访中笔者发现，部分知名度高的“医养集合”养老机构短期内已经不再接受床位预定，有的老年人甚至为了入住心仪的机构甘愿等待2年时间。与此相对的是，在这些机构中还存在一个老人占用多张床位的现象，这部分老人往往经济情况较好，出于方便家人看望陪护或享受独立房间的需要，他们通常会预定标间内的所有床位，这类情况的出现，进一步降低了机构床位的使用效率，造成了“一床难求”的现实困境。同时，选择“医养结合”养老机构的老年人大多患有这样或那样的疾病，难以仅仅依靠家庭对他们进行照护，因此他们不愿意也离不开“医养结合”养老机构，由此导致这部分机构的运营周期普遍较长，床位的交替速度也无法满足日益增长的供给需求，影响了其他老人享受此类准公共产品。目前泰州市有关部门已经敏锐的发现了上述问题，并试图通过行政手段和经济补偿的方式鼓励“医养结合”养老机构更新技术设备、增加床位供给，但与全市火爆的医养资源需求相比，起到的作用可谓是“杯水车薪”。另一方面，“医养结合”养老模式的主要目的是整合医疗及养老资源,通过将医疗照护融入老年人养老的全过程，最终实现医养一体化发展的完整闭环。然而，从泰州市养老模式发展的实际情况来看，无论是家庭养老、社区养老还是机构养老都存在一个共同问题，即无法为老年人提供高质量的医疗服务。目前，泰州市“医养结合”养老模式的服务层次普遍偏低，除了少部分成熟的医养机构外，大多数机构的医疗、养老资源整合方式仍处在基础阶段，例如在医疗机构开辟老年病房，或在养老机构成立卫生室等，仅仅是在“硬件设施”上的简单累加，没有实现机制上的协同和互补，难以达到互利共赢、取长补短的目的，在面对健康状况较差的特殊老年群体时，容易出现货不对板、无所适从的现象。同时，由于乡镇、社区卫生院的医疗水平和医疗设施较差，无法针对性治疗重大疾病，不少药物也无法从社区及乡镇购买到，制约了“契约合作型”等多种类型的“医养结合”养老模式在泰州的发展。不仅如此，由于乡镇、社区卫生院的医护人员需要首先完成本职工作，之后才能抽空为协议合作的养老机构提供医疗服务，且服务时间和质量存在不确定性，造成了社区、乡镇居家养老的老年人无法真正享受到家庭病床的待遇。四、从业人员数量与素质双匮乏“医养结合”养老模式是时代的产物，该模式的优越性也在一定程度上决定了它对专业人才有着更高的要求。然而在当前情况下，医护人员短缺是泰州市养老服务体系中普遍存在的问题。首先是护理人员短缺。该情况主要表现在两个方面，一是护理人员数量和素质较低，由于年轻人往往不愿意从事老年人的护理工作，从而导致泰州市“医养结合”养老机构护理人员大多是“40”后、“50”后、下岗工人、失业职工、家庭主妇等，学历集中在初中和高中水平，百分之九十没有职称，他们中的大多数仅参加过短时间的业务培训就投入工作，缺乏必要的医护知识和护理工作经验，而且身体机能和抗压能力普遍较差，难以长期从事高强度的老年人护理工作。二是护理人员流动性较强，对于泰州市绝大部分“医养结合”养老机构而言，床位“供过于求”的现象普遍存在，因此它们不需要也没有足够的资金长期供养大量护理人员，而从护理人员的切身利益来看，当入住老人较少时，他们会存在“无事可干”的情况，难以保证薪资待遇。因此，不少护理人员选择挂靠多个“医养结合”养老机构，采取不签合同、流动工作的形式提供服务，简单来说就是“哪里有活去哪儿干”，虽然医养机构对这种现象颇感无奈，但迫于现实往往只能默认这样的用工形式。由于没有正式合同，当出现劳动纠纷时，难以有效的保护从业人员和用工单位的合法权益。其次是专业性人才稀缺。“医养结合”养老模式的发展需要投入大量的医疗资源，然而在当前泰州市医学方面专业人才不足的大背景下，要求医疗机构安排医护人员为老年人提供服务，势必会加重医疗机构的自身负担。同时，按照有关部门规定，养老机构如果想要申请开办卫生室，至少需要聘请一位具有五年工作经验的执业医生以及数个注册护士，然而具备上述要求的医生和护士通常已经被大型三甲医院等医疗机构录用，造成了养老机构医护人员聘用难的问题。现实情况也是如此，泰州市绝大部分“医养结合”养老机构只能通过返聘退休医生或高薪聘请的形式引进医疗人才，大大增加了其运营的成本。最后，在居家医养中，家庭签约医生的数量明显不足。[[]刘彩茵，何婷婷，王全.基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度研究[J].中国全科医学，2019(10)：1160-1164][]刘彩茵，何婷婷，王全.基层医务人员的家庭医生签约服务政策响应度及工作满意度研究[J].中国全科医学，2019(10)：1160-1164第二节泰州市“医养结合”养老模式现存问题的原因分析制约“医养结合”养老模式发展的因素较为复杂，包含了政府、社会、思想、政策等多个层面，且这些原因有时候往往互为因果。本节从政府服务管理机制不健全、医疗资源分配不均、社会各方参与热情不高、从业人员培养和保障力度不够等四个方面入手，对造成泰州市“医养结合”养老模式现有问题原因进行了探讨。一、政府服务管理机制不健全随着我国家庭结构的不断改变，传统的家庭照料功能大多已经不能适应新时代的需求，这就要求政府承担越来越多的社会养老责任。[[]蒲新微.养老保障与政府责任[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2016.43-50][]蒲新微.养老保障与政府责任[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2016.43-50一是行政部门间协同合作力度不够。泰州市“医养结合”养老模式的推动涉及到人力资源和社会保障局、民政局、医疗保障局、卫生健康委员会、消防支队等多个部门，由于这些部门和单位的工作具有独立性，主管部门在各自分管的领域制定政策、管理资源，在没有有效的沟通协调机制下，难以实现无缝对接和配合，容易形成重叠或缺位，进而导致“不作为”和“乱作为”的情况。同时，相关部门下发的文件以宏观指导和落实上级政策为主，具体实践方面的要求还不够明确，难以实现政策协同，发挥政策合力，对“医养结合”养老服务体系的建设构成了诸多不利因素。二是项目审批困难。在泰州市现行的行政管理制度下，民政局负责养老机构的设立及大部分项目的审批，但是如果养老机构准备下设医疗机构，就需要报卫生健康委员会进行认证和审核，而“医养结合”机构的建设是否符合消防安全标准则是通过消防支队进行认证，最后，机构能否纳入医疗保险报销定点需要由医疗保障局确定。不难发现，涉及“医养结合”的业务，无论是项目审批、材料审核还是优惠政策的落实，几乎都离不开相关部门的联合确认，“医养结合”养老机构想要拿到建设和运营的资质，往往需要在多个政府部门之间来回奔走，从源头上就增加了人力成本和时间成本，使得不少社会资本对繁琐的准入程序望而却步。对于主管部门而言，由于各部门间存在信息壁垒，因此需要花费更多的时间和精力进行重复审批，在降低了工作效率的同时也造成了公共资源的浪费。三是未建立相应的法律和监管体系。目前，泰州市在“医养结合”养老模式的法律和规章方面还存在一定程度的空白。例如，在“契约合作型”模式中，没有对合作双方的权利和义务进行明确，一旦发生突发情况或者意外事件，无法有效的确定责任主体，容易出现养老机构和医疗机构互相推卸责任的情况，从而造成对入住老人切身利益的侵犯。同时，由于尚未出台明确“医养结合”养老机构过失情形的正式文件，部分私立医养机构自行制定了责任免除条例，老年人需要先签订该条例才能入住，这些所谓的责任免除条例被医养机构当做逃避监管的“免死金牌”，造成了老年人对医养机构信任度的降低，且由于没有相应法律条款的支持，因此即便签署了免责条例，也难以保障医养机构和老年人的合法权益。此外，由于缺少有效的市场监管体系，相关部门难以有效地对医养机构的日常运营进行监督，在出现纠纷和责任认定时，各管理部门往往会趋利避害，造成管理真空。二、医疗资源分配不均改革开放以来，由于经济社会的高速发展，我国的老年人的生活条件也逐步提高，再加上生理机能和自理能力的不断弱化，进一步提高了对“医养结合”养老机构软硬件设施建设的要求。在泰州市，不少老年人希望入住的医养机构能够具备中央空调、地暖、防滑设施、楼道安全扶手、紧急报警装置等硬件设施；在软件设施方面，他们渴望能拥有温馨的生活环境、热情周到的服务和丰富的日常活动。但是，由于公办和民营“医养结合”养老机构在医疗和养老资源分配上的不均衡，导致了不同性质的机构在老年人康复治疗和日常照护方面的表现参差不齐，客观上不利于老年群体公平享受医疗养老服务等公共产品。泰州市公办“医养结合”养老机构普遍归口民政局具体管理，一般属于全额拨款、差额拨款或自收自支事业单位，在政府部门的支持下，这部分机构通常拥有更优美的机构环境、更完善的队伍结构、更丰富的运营资金、更完善的管理规范等，由于医疗卫生资源丰富，医疗设施先进，医务人员水平较高，更容易受到老年群体的青睐。与公办“医养结合”养老机构相比，民营机构的建设基础较为薄弱，在人才招募、资金筹集、培训管理、设施更新等环节经常受到现实条件的制约，从而降低了入住老年人的舒适度和满意度。两相对比下，老年人往往会流向各方面条件更好的公办机构，引发了床位供需失衡的现象，最终形成运营情况好的公办机构越来越好，入住老人少的民营机构越办越差的“马太效应”。不仅如此，走访中笔者还发现，泰州市大部分由政府出资兴办的非盈利性“医养结合”养老机构，由于受到机构性质和管理模式等方面的影响，往往缺乏危机意识、不愿意参与市场竞争，在未来发展路线规划方面通常满足于维持现状，影响了机构的进一步做大做强。类似的情况在泰州市乃至江苏省普遍存在，如何平衡公办机构和民营机构的医疗、养老资源，处理好“医养结合”养老模式公益性与盈利性的关系，推动市场竞争下不同性质医养机构的持续健康发展，应当成为泰州市相关部门认真思考并亟需解决的问题。三、社会各方参与热情不高在政策设计的定位上，“医养结合”养老机构存在一定程度的公益性，对比其他行业收入较低，而“医养结合”养老模式的构建需要较多资金投入和人力、物力、财力的支持，因此缺乏资金是泰州市“医养结合”机构发展遭遇的普遍问题。民营“医养结合”养老机构通常是由社会资本成立并承担相应的风险，不少民营机构在建设初期就缺乏有效支持，在后续经营中又因为知名度较低、入住老人少，无法快速回笼资金，为了降低机构运作产生的成本，一些机构管理者盲目减少服务内容、降低服务质量，造成了入住老人的快速流失，引发恶性循环。同时，作为特殊的社会群体，患病老人发生各种意外的概率相对其他人群较高，“医养结合”养老机构随时可能面临老年人意外事故的纠纷赔偿，面对此类高风险人群，保险公司在经过测算以后也只能选择趋利避害，拒绝为他们提供医疗、意外或人身伤害等方面的保险。因此，老年人一旦出现事故，医养机构难免要投入大量时间和资金进行处理，更加加重了机构的运行压力。在这种情况下，即使泰州市不少老年人有“医养结合”需求，但由于此类机构管理难度较大、投资风险较高，且盈利周期相对较长，导致不少社会力量都对这一行业“敬而远之”。受到上述种种原因的影响，目前泰州市民营“医养结合”养老机构规模普遍偏小、服务水平普遍不高、盈利能力普遍较差、社会投资积极性普遍较低，还处在发展的起步阶段。不仅如此，由于泰州市福利事业的发展还没有完全成熟，公民参与募捐和志愿服务的积极性尚未被充分调动，政府在慈善公益方面的宣传引导还有待加强，因此仅有少数群众知晓度高的公办“医养结合”养老机构可以获得社会层面的资金或物品捐赠，而绝大多数更需要资助的私立或小型的“医养结合”养老机构却无人问津，笔者在与医养机构主管部门及部分“医养结合”养老机构