肺炎诊断与治疗临床指南

肺炎诊断与治疗临床指南一、肺炎的临床分型与流行病学特征肺炎是终末气道、肺泡和肺间质的炎症性疾病，其临床分型与流行病学特征直接影响诊疗策略的选择：（一）社区获得性肺炎（CAP）指医院外罹患的肺实质炎症（含潜伏期感染）。常见病原：肺炎链球菌（占CAP病原30%~50%）、肺炎支原体、衣原体、流感嗜血杆菌等；病毒感染中流感病毒、呼吸道合胞病毒占比随季节波动。高危因素：年龄＞65岁、合并慢性心肺疾病、免疫功能低下、近期抗菌药物使用史等。（二）医院获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）HAP指入院≥48小时后发生的肺炎（入院时无感染潜伏期），VAP为气管插管/机械通气≥48小时后出现的肺炎。核心病原：革兰阴性杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌等）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；长期住院、广谱抗生素使用、机械通气是主要危险因素。（三）特殊类型肺炎包括免疫抑制宿主肺炎（如艾滋病患者的肺孢子菌肺炎）、吸入性肺炎（误吸胃内容物或异物）、非感染性肺炎（放射性肺炎、过敏性肺炎等）。此类肺炎病原学或发病机制具有独特性，诊断与治疗需结合基础疾病综合判断。二、肺炎的诊断要点肺炎诊断需结合临床症状、体征、实验室及影像学证据，避免过度诊断或漏诊，尤其需与肺结核、肺栓塞、肺癌等“类肺炎”疾病鉴别。（一）临床症状与体征典型症状：发热（多为中高热，部分老年患者可无发热）、咳嗽（干咳或伴咳痰，脓痰提示细菌感染可能）、胸痛（胸膜炎性胸痛常见于肺炎链球菌感染）、气促（重症患者可出现呼吸窘迫）。不典型表现：老年或免疫低下患者可仅表现为乏力、纳差、意识模糊，需警惕“静默型肺炎”。体征：肺部听诊可闻及湿啰音（实变期可出现支气管呼吸音），重症患者可有发绀、心动过速、低血压等休克表现。（二）实验室检查1.炎症标志物：C反应蛋白（CRP）：＞10mg/L提示炎症活动，动态监测可反映治疗反应；降钙素原（PCT）：＞0.25ng/ml提示细菌感染可能，重症感染时显著升高，可辅助抗菌药物降级或停药决策；血常规：白细胞计数升高（中性粒细胞为主）提示细菌感染，淋巴细胞减少需警惕病毒感染（如流感、新冠）。2.病原学检测：痰培养：留取清晨深部咳痰（需先漱口、咳出脓性痰），连续2次培养出同一病原菌（如肺炎链球菌、铜绿假单胞菌）且为优势菌，结合临床可确诊；血培养：高热（＞38.5℃）或休克患者需尽早采血（双侧外周静脉各采1套），阳性结果需排除污染（如凝固酶阴性葡萄球菌需结合临床）；核酸检测：针对流感病毒、新冠病毒、肺炎支原体等，采用RT-PCR或核酸扩增技术，具有快速、灵敏的优势；抗原检测：如肺炎链球菌尿抗原、军团菌尿抗原，适用于急诊或基层快速筛查。（三）影像学检查胸部X线：典型表现为斑片状浸润影、实变影（“白肺”提示重症），但早期或轻症患者可无明显异常；胸部CT：分辨率更高，可发现支气管壁增厚、小叶中心结节、树芽征（提示支气管肺炎），或大叶性实变（肺炎链球菌特征），对鉴别非感染性疾病（如肺栓塞、间质性肺炎）价值更大。三、肺炎的治疗策略治疗需遵循“精准分层、病原导向、动态评估”原则，根据病情严重程度、病原学特点及宿主状态选择方案，避免抗菌药物滥用。（一）一般治疗与支持措施氧疗：血氧饱和度（SpO₂）＜92%或PaO₂/FiO₂＜300mmHg时，予鼻导管或面罩吸氧；重症患者（PaO₂/FiO₂＜200mmHg）需考虑无创通气或气管插管。营养支持：高热、进食差者予肠内营养（如口服营养补充剂）或静脉补液，维持水电解质平衡；体位管理：半卧位（床头抬高30°~45°）可减少误吸风险，尤其HAP/VAP患者。（二）抗感染治疗1.经验性抗菌治疗（根据肺炎类型选择）CAP（非重症）：无耐药菌风险（近3个月无抗菌药物使用、无结构性肺病）：首选阿莫西林/克拉维酸（1.0g，口服，3次/日）或多西环素（100mg，口服，2次/日）；有耐药风险（如合并慢阻肺、糖尿病）：推荐莫西沙星（400mg，口服/静滴，1次/日）或头孢曲松（2.0g，静滴，1次/日）联合阿奇霉素（500mg，静滴/口服，1次/日）。CAP（重症）：需覆盖肺炎链球菌、MRSA、军团菌等，推荐哌拉西林/他唑巴坦（4.5g，静滴，4次/日）联合利奈唑胺（600mg，静滴，2次/日）或万古霉素（15mg/kg，静滴，2次/日），同时加用莫西沙星（覆盖非典型病原体）。HAP/VAP：初始经验治疗需覆盖多重耐药菌（MDRO），推荐美罗培南（1.0g，静滴，3次/日）或头孢吡肟（2.0g，静滴，3次/日）联合替加环素（100mg负荷量后，50mg，静滴，2次/日）或多粘菌素（根据肾功能调整剂量），同时送检病原学明确目标治疗。2.目标性抗菌治疗（病原明确后）肺炎链球菌：对青霉素敏感者用青霉素G（240万U，静滴，4次/日），耐药者换用万古霉素或利奈唑胺；MRSA：利奈唑胺（600mg，静滴，2次/日）或万古霉素（15mg/kg，静滴，2次/日），监测血药浓度（万古霉素谷浓度5~15mg/L）；铜绿假单胞菌：头孢他啶（2.0g，静滴，3次/日）联合阿米卡星（7.5mg/kg，静滴，1次/日），需覆盖生物膜（加用阿奇霉素或多西环素）；肺炎支原体/衣原体：多西环素（100mg，口服，2次/日）或莫西沙星（400mg，口服/静滴，1次/日），疗程10~14天。3.抗病毒治疗流感病毒：发病48小时内启动奥司他韦（75mg，口服，2次/日），重症或高危患者可延长至5天以上；新冠病毒：进展期患者予奈玛特韦/利托那韦（300mg，口服，2次/日，疗程5天），需注意药物相互作用；巨细胞病毒（免疫抑制宿主）：更昔洛韦（5mg/kg，静滴，2次/日），监测肾功能及血常规。（三）对症与并发症处理止咳祛痰：干咳剧烈者予右美沙芬（15mg，口服，3次/日），痰多不易咳出者用氨溴索（30mg，静滴/口服，3次/日）或乙酰半胱氨酸（雾化吸入，2次/日）；退热镇痛：体温＞38.5℃予对乙酰氨基酚（500mg，口服，4次/日，避免过量），不推荐常规使用糖皮质激素（除非合并感染性休克或ARDS）；并发症管理：脓胸需胸腔闭式引流+抗感染（疗程延长至4~6周）；感染性休克予液体复苏（晶体液30ml/kg）、血管活性药物（去甲肾上腺素0.1~0.5μg/kg·min）及糖皮质激素（氢化可的松200mg/d）。四、特殊人群肺炎的管理（一）儿童肺炎病原特点：病毒（呼吸道合胞病毒、腺病毒）占比高，细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌为主，支原体感染多见于学龄儿童；治疗要点：轻症口服阿莫西林（30~50mg/kg·d，分3次），重症静滴头孢曲松（50mg/kg·d，1次/日）；支原体肺炎予阿奇霉素（10mg/kg·d，1次/日，首剂加倍），疗程3~5天；避免使用氟喹诺酮类（影响骨骼发育）。（二）老年肺炎临床特点：症状不典型（无发热、仅表现为意识障碍），易合并心力衰竭、呼吸衰竭；治疗调整：抗菌药物选择肾毒性低的品种（如莫西沙星、头孢吡肟），剂量根据肌酐清除率调整；加强营养支持（补充白蛋白、维生素），预防深静脉血栓（低分子肝素4000U，皮下注射，1次/日）。（三）免疫抑制宿主肺炎常见病原：肺孢子菌（PCP）、巨细胞病毒（CMV）、曲霉菌等；诊断优先：尽早行支气管镜肺泡灌洗（BALF）检测病原；治疗方案：PCP予复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，3片，口服，3次/日，疗程21天），过敏者换用氨苯砜+克林霉素；曲霉菌肺炎予伏立康唑（400mg负荷量后，200mg，口服/静滴，2次/日）。五、肺炎的预防与随访（一）预防措施疫苗接种：≥65岁或高危人群每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗（PCV13+PPSV23）；免疫抑制者接种带状疱疹疫苗（降低病毒再激活风险）；感染控制：医疗机构严格手卫生（七步洗手法），HAP/VAP患者采用声门下吸引、呼吸机管路每周更换；家庭环境保持通风，避免接触呼吸道感染患者；基础病管理：糖尿病患者控制血糖（HbA1c＜7%），慢阻肺患者规律使用支气管扩张剂，戒烟限酒。（二）随访与康复治疗后评估：抗菌治疗48~72小时后评估疗效（体温、症状、炎症指标），若无改善需重新评估病原（如真菌、结核）或调整方案；影像学