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文档简介

委托人：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________新生儿信息：姓名（拟登记/已登记）：__________出生日期：__________年__________月__________日出生地点：__________医院（或医疗机构）受托人：姓名：__________性别：__________身份证号：__________联系地址：__________联系电话：__________鉴于委托人因【□本人身体原因□工作安排□路途遥远□其他：__________】，无法亲自办理新生儿《出生医学证明》的申请、领取及相关手续，现委托受托人作为合法代理人，代为办理以下事项：一、委托事项1.代为向新生儿出生的医疗机构提交《出生医学证明》办理所需的全部材料（含但不限于父母双方有效身份证件、新生儿出生记录、亲子关系证明材料等）；2.代为填写《出生医学证明》申领登记表，核对证明内容的准确性；3.代为领取新生儿《出生医学证明》原件；4.代为办理《出生医学证明》的信息更正、补发（如需）等后续补充手续（注：涉及亲子关系变更等重大事项，需委托人另行书面授权）。二、委托权限受托人在办理上述事项过程中，有权代表委托人：与医疗机构、卫生行政部门等相关单位沟通协调；签署与《出生医学证明》办理相关的文书、表格；接收、核对《出生医学证明》及相关回执文件。三、委托期限本授权书自签署之日起生效，至上述委托事项全部办理完毕时终止。四、双方声明1.委托人保证所提供的材料真实、合法、有效，若因材料虚假导致的法律责任由委托人承担；2.受托人应严格遵守法律法规及医疗机构的规定，妥善保管办理过程中获取的个人信息，不得泄露或滥用；3.受托人需在授权范围内行使权利，超越权限的行为由受托人自行承担责任。委托人（签字/按手印）：__________受托人（签字/按手印）：__________签署日期：__________年__________月__________日备注：1.本授权书需附委托人、受托人身份证复印件（正反面）各1份，由受托人办理时一并提交；2.医疗机构对委托代理的具体要求以其公示为准，委托人可提前向办理机构确认所需材料。填写说明委托原因需根据实际情况勾选或填写，若为“其他”需补充具体事由；新生儿姓名如尚未确定，可填写“暂用名”或待确定后补填，部分地区支持出生后30日内确定姓名（以当地政策为准）；受托人需携带本人身份证原件及授权书原件办理，部分机构可能要求委

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