山莨菪碱在急诊应用专家共识完整版

山莨菪碱在急诊应用专家共识完整版山莨菪碱是从我国特产植物唐古特山莨菪中提取的一种天然生物碱，于1965年4月应用于临床，故称654。2016年国产氢溴酸山莨菪碱（654-1）实现量产，被纳入国家基本药物目录和医保目录。山莨菪碱在临床上应用广泛，尤其是在脓毒性休克、呼吸窘迫综合征、各种内脏平滑肌痉挛导致的疼痛（如肾、胃肠、胆绞痛）、有机磷中毒等多种急症救治中显示了很大的潜力。为使山莨菪碱在急诊的应用更加规范、合理，中华医学会急诊医学分会、北京医学会急诊医学分会、北京医师协会急救医学专科医师分会、中国医药卫生文化协会急诊急救分会共同组织相关专家讨论制订了《山莨菪碱在急诊应用专家共识》，重点介绍山莨菪碱在常见急危重症抢救中的治疗价值、依据及方法，旨在为临床医生在急救场景中正确、合理使用山莨菪碱提供指导。使用MeSH术语完成山莨菪碱MEDLINE搜索。检索数据库包括PubMed、WebofScience、万方数据知识服务平台、中国知网、维普数据库等，限定于1965年至2025年的所有相关的临床试验、实验研究、Meta分析、综述、指南及专家共识。本共识每部分均包含建议以及基于PICO（P=人群/问题，I=干预措施，C=比较对象，O=结果）问题的证据总结。根据"推荐分级的评估、制定与评价"（GRADE）系统，形成证据等级和推荐等级意见。一、山莨菪碱简介1.1结构及特点山莨菪碱根据来源和结构不同，可分为天然型和合成型两类。其中天然山莨菪碱（氢溴酸山莨菪碱）为左旋体，称654-1，构型为α（S）-（羟甲基）苯乙酸（3S,6S）-6-羟基-8-甲基-8-氮杂二环[3.2.1]-3-辛酯。人工合成的为消旋体（两对对映体并存的外消旋体），称"654-2"，构型为(6R,2'S)/(6S,2'R)和(6S,2'S)/(6R,2'R)。1.2药理作用及机制山莨菪碱属于M胆碱受体拮抗剂，具有改善微循环、抗休克、松弛平滑肌、解除血管痉挛（尤其是微血管）、抑制腺体分泌、扩瞳和镇痛等作用。它也是一种相对较弱的α1肾上腺素能拮抗剂，具有血管舒张活性。体外试验显示左旋体药效活性是消旋体的100~1000倍，与M胆碱受体结合度是消旋体的两倍，而抑制腺体分泌和扩瞳等副作用仅为其1/3。1.2.1改善微循环山莨菪碱最重要的作用是改善微循环。微血管占人体血管总长度的90%，正常静止状态下仅6%~7%的微血管充盈。微循环既是血液循环的重要通路，控制人体血流和血压，又是组织、细胞进行物质交换的场所，保障物质代谢、信息交换，维持内环境稳定。山莨菪碱通过以下环节改善微循环：（1）调节微血管舒缩，改善血流病理分布山莨菪碱可直接阻滞M受体，解除微血管痉挛。大剂量山莨菪碱通过影响血管平滑肌的钙内流而对血管平滑肌有直接解痉作用。山莨菪碱可解除小动脉和微血管痉挛，开放闭锁的微循环前、后闸门，增加血管张力，加快静脉回流，使淤积在微循环的血液重新回流入循环，改善血液病理分布。在休克等多种疾病时，注射山莨菪碱后微动脉自律运动的振幅增高，频率加快，血液流速流量明显增加。（2）抗凝血，改善微循环流态山莨菪碱通过抑制血栓素（ThromboxaneA2,TXA2）合成，抑制粒细胞和血小板聚集，从而具有抗血栓活性。研究证明，山莨菪碱可使内毒素休克升高的前列环素（ProstaglandinI2,PGI2）显著降低且伴血压回升。体外循环中使用山莨菪碱，可使血浆TXB2（TXA2代谢物）浓度显著降低，PGI2/TXB2、血小板cAMP含量和血小板显著升高，微血栓发生减少。山莨菪碱可显著降低休克家兔纤维蛋白原，使人体微血管聚集的红细胞解聚，抑制血小板聚集，减轻白细胞附壁，减少微栓塞形成。（3）减少微血管渗漏在大肠杆菌内毒素血症模型中证明山莨菪碱可防治微静脉和毛细血管后微静脉的渗漏。其机理为调节自主神经和儿茶酚胺、组胺、纤维连接蛋白、白三烯、补体活化成分、细胞因子和氧自由基等体液因子。山莨菪碱还可保护血管内皮糖萼和细胞间连接而改善血管内皮的通透性。心脏骤停心肺复苏术中使用山莨菪碱可通过改善微循环、抑制炎症因子释放、保护冠脉内皮糖萼，减少冠脉上皮细胞凋亡。（4）稳定细胞质膜山莨菪碱对生物膜具有稳定和增强的作用。其可直接嵌入细胞质膜疏水区，稳定脂膜相态，并通过抗脂质过氧化，降低脂质过氧化物丙二醛等，增加细胞质膜的流动性。山莨菪碱可抑制过氧化氢所致红细胞溶血，降低氧自由基诱导的脂质过氧化物水平，使红细胞膜的流动性增加。山莨菪碱还可抑制缺血-再灌注等所致炎性反应、降低蛋白酶分泌和氧化中间产物生成及线粒体损伤等。1.2.2参与胆碱能抗炎通路胆碱能抗炎通路（cholinergicantiinflammatorypathway,CAP）是一种通过迷走神经及其释放的乙酰胆碱（ACh）来调节免疫反应、抑制过度炎症的神经-免疫调控机制。胆碱能抗炎通路由迷走神经、乙酰胆碱及α7烟碱型乙酰胆碱受体（α7nicotinicacetylcholinereceptors,α7nAChR）、毒蕈碱型受体等构成。刺激迷走神经或激活α7nAChR，可有效减少多种促炎细胞因子的产生，提高多种炎症性疾病，特别是脓毒症的存活率。山莨菪碱是通过间接激活α7nAChR发挥其胆碱能抗炎作用。1.3药代动力学口服吸收较差，口服30mg后组织内药物浓度与肌内注射10mg接近。静脉注射后1~2min起效，T1/2约40min。注射后很快从尿中排出，无蓄积作用，对肝肾功能无损害。1.4毒理学特征天然左旋山莨菪碱的毒性小于人工合成的消旋山莨菪碱。不良反应一般有口干、味觉障碍、面红、轻度扩瞳、近视物模糊等，个别患者有心率加快、排尿困难及麻痹性肠梗阻等。上述症状多在1~3h内消失。若出现排尿困难，可肌注新斯的明0.5~1mg解除症状。剂量过大可出现阿托品样中毒症状，可用1%毛果芸香碱注射液解救（每次0.25~0.5mL，皮下注射，每15min一次），直至症状缓解。颅内压增高、脑出血急性期、出血性疾病、青光眼、前列腺肥大、尿潴留、幽门梗阻、肠梗阻禁用山莨菪碱；反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎患者慎用。山莨菪碱与地西泮配伍禁忌，不宜在同一注射器中使用。二、山莨菪碱在急诊的临床应用2.1脓毒性休克脓毒症是感染引起的宿主反应失调，导致危及生命的器官功能损害综合征。全球脓毒症年发病率约为5000万，病死率高达40%。过去几十年来，以"脓毒症集束化治疗"为核心的拯救脓毒症运动使脓毒症管理和结局有了一定改善，但脓毒症相关死亡率和发病率仍居高不下。微循环障碍是脓毒症的重要发病机制。1965年，祝寿河教授用我国首创的山莨菪碱抢救中毒型菌痢、暴发型流行性脑脊髓膜炎、感染性休克等取得了显著成效，使暴发型流行性脑脊髓膜炎的病死率从70%降到8.7%左右，并提出了"微循环障碍性疾病"的概念。"莨菪碱疗法"在感染性疾病中的临床应用及研究，曾使我国在该领域居于全球领先地位。研究证明：微血管痉挛和炎症反应引起的血管壁损害是脓毒症多器官衰竭的重要原因。山莨菪碱可以通过减少氧化应激、细胞凋亡和炎症反应，以及激活胆碱能抗炎途径，调节免疫功能，有效改善微循环和脓毒症相关脏器损伤。左旋山莨菪碱比消旋山莨菪碱更能降低细胞因子。一项42例大面积烧伤患者的RCT研究表明，山莨菪碱组（20mg/次，q4h，连用72h）脓毒症的发生率明显低于对照组（20.0%

vs.40.9%），早期胃pH值明显高于对照组。脓毒症时，山莨菪碱组肠道损伤标志物血浆二胺氧化酶和内毒素血浆浓度明显低于对照组，且肠道循环恢复较好。证明了山莨菪碱在烧伤后脓毒症预防和休克复苏中的价值。2021年国际脓毒症指南建议以降低血清乳酸水平和毛细血管再充盈时间来指导脓毒性休克患者液体复苏。一组62例脓毒性休克患者的RCT研究显示，氢溴酸山莨菪碱组（10mg,iv,16h）疗程72h，第24h、48h、72h毛细血管再充盈时间较对照组明显缩短，血乳酸水平明显降低。近期发表的两项大样本RCT试验评估了山莨菪碱对脓毒性休克患者的疗效。其中一项是中国16家医院多中心、开放标签、随机对照实验。该研究纳入了404例脓毒性休克患者，实验组给予氢溴酸山莨菪碱静脉注射0.5mg/kg，最小20mg，最大40mg作为负荷剂量，然后通过泵输注0.02~0.1mg/(kg·h)剂量，每天最多200mg。相较于对照组，实验组的28d病死率更低（35.8%

vs.26.1%，P=0.035）。山莨菪碱在降低7d病死率、住院病死率、降低乳酸水平和序贯器官衰竭评分（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）、改善肾功能、提高机械通气撤机率和连续性肾脏替代治疗撤机率方面表现出明显优势，尤其对于病情严重程度较高的患者[（SOFA>8分）或乳酸水平≥4mmol/L]，生存益处更明显。另一项多中心随机对照、开放标签试验中，469例脓毒性休克患者被随机分配到山莨菪碱治疗和常规治疗组。山莨菪碱10mg作为负荷剂量静脉注射，然后0.1~0.5mg/(kg·h)泵入，维持剂量由医生根据患者的微循环状态和副作用自行滴定（参照血清乳酸水平、毛细血管再灌注时间、血压、心率）。休克恢复（停用升压药和血清乳酸正常化）后停用山莨菪碱。山莨菪碱组第3天后的血清乳酸水平明显低于常规治疗组，升压药使用强度降低，但对住院病死率无影响。推荐意见1：对于脓毒性休克患者，建议24h内使用山莨菪碱以改善微循环及预后。用法：山莨菪碱0.5mg/kg在3min内静脉注射，最小20mg，最大40mg作为负荷剂量，然后泵输注0.02~0.1mg/(kg·h)，每天最多200mg。维持剂量根据患者的微循环状态（血清乳酸水平、毛细血管再充盈时间）和副作用（血压和心动过速下降）调整。（强推荐，高等级质量证据）推荐意见2：对于大面积烧伤患者，建议早期应用山莨菪碱预防脓毒症发生。用法：山莨菪碱20mg/次静脉注射，每4h一次，连用72h。（弱推荐，中等级质量证据）2.2急性眩晕内耳微循环功能障碍与梅尼埃病、突发性耳聋、药物中毒性耳病等多种耳科急症相关。以山莨菪碱为主的综合治疗有效率为81.7%，但必要时宜及时请专科会诊。山莨菪碱可激动N2受体，拮抗N1、M受体，解除内耳血管痉挛，改善血供，促进迷路淋巴的产生与回流，从而消除水肿，缓解眩晕。一项对121例周围性眩晕患者RCT研究表明，静脉注射山莨菪碱（10mg+生理盐水250mL静脉滴注，1次/d，连用7d）联合肌内注射苯海拉明、口服盐酸氟桂利嗪治疗周围性眩晕患者，与单纯口服盐酸氟桂利嗪胶囊比较，总有效率显著提升（92.1%

vs.70.3%）。96例椎-基底动脉供血不足眩晕患者RCT研究发现，与单纯舒血宁组相比，舒血宁联合山莨菪碱（10mg+生理盐水250mL静脉滴注，1次/d，连用7d）能有效改善患者椎-基底动脉血流速度、血液流变学、降低复发率，且安全性较高。在120例前庭系统性眩晕患者的RCT研究中，与曲克芦丁联合血栓通治疗相比，山莨菪碱（10mg+生理盐水250mL静脉滴注，1次/d，连用5d）联合血栓通治疗患者眩晕症状改善率明显提高（76.7%

vs.95.0%）。一项100例眩晕症急性发作患者的RCT研究表明，与常规治疗相比，氢溴酸山莨菪碱治疗（10~20mg+生理盐水250mL中静脉滴注，1~2次/d，3~10d）的患者眩晕、前庭功能受损、耳蜗综合征、植物神经症状消失时间缩短，眩晕程度分级评分与眩晕障碍量表评分均明显降低。推荐意见3：推荐山莨菪碱治疗眩晕症急性发作。用法：山莨菪碱10~20mg+生理盐水250mL中静脉滴注，1~2次/d，3~10d。（弱推荐，中等级质量证据）2.3急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（acutelunginjury/acuterespiratory

distresssyndrome,ALI/ARDS）ALI/ARDS是一种由肺内或肺外严重损伤引发的急性炎症反应性肺水肿，死亡率高达30%以上。其核心机制是迷走神经高度兴奋，释放大量乙酰胆碱，引起肺微血管痉挛、淤血、凝血、通透性增加、血浆蛋白渗出、肺各腔室静水压和胶体渗透压失衡、肺间质和肺泡水肿。动静脉短路开放，通气/血流比例失调，气体交换障碍。山莨菪碱可拮抗乙酰胆碱，拮抗儿茶酚胺，解除肺微血管痉挛，是临床抢救ARDS的重要措施。宁波戒毒研究中心观察了山莨菪碱为主治疗海洛因依赖脱毒并发吸入性肺炎伴低氧血症20例患者。采用山莨菪碱0.5~1.0mg/kg，每隔15~30min静脉注射液一次，给药2~3次后患者气急、心动过速开始改善，氧饱和度恢复正常。全部病例均未插管和使用呼吸机，5d内均痊愈，X线胸片显示阴影全部吸收。90例重型颅脑损伤后呼吸功能障碍患者，随机分为山莨菪碱组和对照组，山莨菪碱治疗12h后呼吸频率降低，呼吸道通气功能和肺氧合功能改善。大剂量地塞米松联合山莨菪碱治疗526例急性氯气中毒伴化学性肺损伤的观察性研究，山莨菪碱10~40mg生理盐水稀释后24h匀速泵入，526例患者经抢救均康复出院，无并发症发生。ARDS抢救的有效率与山莨菪碱是否早期、足量及疗程有密切关系。肺微血管在解痉后有可能再次发生痉挛，使病情再度恶化，故应进行维持治疗。山莨菪碱一般用量为每次10~40mg，每隔10~30min重复给药，直到症状好转后减量、延长推注间歇时间或改用静脉滴注维持，平均维持时间6~12h。在一项对创伤后并发急性肺损伤的RCT研究中，50例患者随机分为山莨菪碱治疗组和常规治疗组，山莨菪碱治疗组首次静脉注射山莨菪碱0.5mg/kg，根据心率变化每30~60min重复注射10~20mg，直至患者出现山莨菪碱化，然后静脉滴注10~20mg山莨菪碱，持续4~6h，疗程3~5d。与常规治疗组相比，山莨菪碱治疗组呼吸功能改善更明显，机械通气时间更短。推荐意见4：推荐早期、足量山莨菪碱用于治疗ALI/ARDS，缓解后应静脉滴注维持治疗。用法：山莨菪碱每次10~40mg静脉注射，每隔10~30min重复给药，然后静脉滴注10~20mg，持续4~6h，疗程3~5d。（弱推荐，中等级质量证据）推荐意见5：推荐山莨菪碱治疗吸入性肺炎伴低氧血症患者。用法：山莨菪碱0.5~1.0mg/kg，每隔15~30min静脉注射液一次。（弱推荐，中等级质量证据）2.4心脏骤停后综合征心脏骤停患者存活出院率只有5%~15%。实验证明，心搏停止后只行人工呼吸，不做心脏按压者1min内即出现眼球结膜微血管弛张、血流减慢；1~3min内绝大部分血流停滞，红细胞聚集；3~6min内微血管内红细胞全部聚集、崩解、堵塞不通。山莨菪碱能降低迷走神经的紧张性，解除血管平滑肌痉挛，改善心肌和脑微循环。一项对心肺脑复苏患者的RCT研究，随机将193例患者分为常规治疗组和大剂量山莨菪碱组。山莨菪碱组在常规心肺复苏基础上联合应用山莨菪碱4mg/(kg·d)，持续静脉滴注7d。山莨菪碱组在心肺脑复苏早期（复苏后7d）格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale,GCS）明显升高，复苏后3个月及6个月神经功能缺损评分明显降低，躯体健康和认知功能等方面评分明显升高。81例心脏骤停患者被随机分为山莨菪碱组（心肺复苏开始时在常规综合治疗基础上联合应用山莨菪碱）和生理盐水组。山莨菪碱0.25~0.5mg/次快速静注，3~5min后重复使用，最大剂量为2.0mg。山莨菪碱组复苏后第3天和第7天GCS评分、胃黏膜pH值和中心静脉血氧饱和度明显升高，复苏后第1、3、7天血乳酸水平明显降低。对119例心脏骤停患者RCT试验表明，心肺复苏中给予山莨菪碱（总剂量为4mg/kg，泵速10mg/h）的患者，复苏后24h存活率显著高于对照组（27.42%

vs.

19.29%），血清总超氧化物岐化酶活力和总抗氧化力显著高于对照组，丙二醛含量显著低于对照组。一项系统评价纳入了4项研究、327例心肺复苏成功患者，结论是心肺脑复苏应用山莨菪碱可提高患者早期GCS评分及降低中期神经功能缺陷评分。近期一项评估氢溴酸山莨菪碱对心脏骤停行心肺复苏患者疗效的RCT研究中，186例患者被随机分配为常规治疗组和常规治疗+氢溴酸山莨菪碱组，氢溴酸山莨菪碱以0.25~0.5mg进行快速静脉推注，4min后重复此操作，负荷剂量2.0mg，当患者循环逐渐稳定进行调整。与对照组相比，复苏24h后氢溴酸山莨菪碱组微循环输入枝管径和输出枝管径显著增粗、一氧化氮及中心静脉血氧饱和度显著增高，而内皮素-1显著降低。复苏3dGCS评分更高。表明早期应用山莨菪碱可减轻心脏骤停患者体内氧化应激，改善组织氧代谢及微循环状况，改善神经系统功能，有助于提高复苏后24h存活率。推荐意见6：对于心脏骤停患者，建议在常规心肺复苏的基础上尽早给予山莨菪碱。用法：山莨菪碱0.25~0.5mg快速静脉推注，3~5min后重复使用，负荷剂量最大2.0mg。循环稳定及停用血管活性药物后减量并逐渐停用。（强推荐，中等级质量证据）2.5空腔脏器平滑肌痉挛导致的急性腹痛2.5.1急性胃肠痉挛山莨菪碱可通过抑制平滑肌收缩缓解胃和肠痉挛引起的疼痛。在一项对299例急性胃、肠疼痛患者的随机、对照、双盲、平行、多中心非劣效性试验中，山莨菪碱（肌肉注射10mg，必要时20min重复）在缓解第一次注射后20min疼痛强度与丁溴东莨菪碱疗效一致。对86例胃肠痉挛性腹痛患者的RCT研究显示，与对照组相比，氢溴酸山莨菪碱（5~10mg肌内注射，每天1~2次）总有效率升高（79.07%

vs.

97.67%），缓解时间和消失时间缩短。推荐意见7：推荐对急性胃或肠痉挛样疼痛患者注射山莨菪碱缓解疼痛。用法：山莨菪碱5~10mg肌内注射，每天1~2次；肌肉注射10mg/次，必要时20min重复。（强推荐，中等级质量证据）2.5.2急性肾绞痛急性肾绞痛是急诊科常见的急性腹痛之一。在对180例泌尿系统结石患者RCT研究中，双氯芬酸钠联合山莨菪碱组与哌替啶联合山莨菪碱组显效率和总有效率差异无统计学意义。一项RCT研究将180例输尿管结石性肾绞痛患者随机分为三组，分别为肌肉注射地佐辛5mg、肌肉注射地佐辛5mg和山莨菪碱10mg，肌肉注射盐酸哌替啶100mg。地佐辛和山莨菪碱用药后15、30min镇痛效果总有效率明显高于地佐辛、盐酸哌替啶。对434例肾绞痛患者的RCT研究中，随机分为间苯三酚注射液组和氢溴酸山莨菪碱注射液组（10mg/次，肌肉注射，30min后可重复），氢溴酸山莨菪碱较间苯三酚有效率提高（98.33%

vs.

94.33%），疼痛评分降低，疼痛缓解时间和消失时间缩短。推荐意见8：推荐山莨菪碱用于缓解肾绞痛的辅助治疗。用法：山莨菪碱10mg/次，肌肉注射，30min后可重复。（强推荐，中等级质量证据）2.5.3急性胆绞痛一项采用纤维胆道镜测压法对T管手术患者奥狄括约肌进行药物作用的评价，40例患者随机分为山莨菪碱组、阿托品组、丁基东莨菪碱组和对照组，发现吗啡可以增加十二指肠压力、奥狄括约肌基础压力和收缩幅度、胆总管压力，而山莨菪碱、阿托品和丁基东莨菪碱可以拮抗吗啡的作用。另一项研究对157例胆囊切除术和胆总管切开术后使用T管的患者进行胆道镜测压评估，山莨菪碱（肌肉注射15mg）可以拮抗吗啡的兴奋作用，降低奥狄括约肌基础压、振幅。吕浩鹏等对127例单个直径≤10mm的胆总管结石的患者的观察性研究，分为氢溴酸山莨菪碱组（10mg/次，静脉注射，q6h，连续使用12d）和对照组，发现氢溴酸山莨菪碱组胆总管结石6d排出率、总排出率均高于对照组，对<5mm的胆总管结石促排石尤其显著。Gao等进行了一项多中心、随机、安慰剂对照试验，197例胆总管结石患者被随机分配到山莨菪碱组和对照组。山莨菪碱组静脉注射山莨菪碱（每8h10mg）2周，对照组接受相同体积的0.9%等渗盐水治疗2周，山莨菪碱组胆总管结石自发通过率明显高于对照组（47.0%

vs.

22.7%），山莨菪碱给药两周可加速直径≤10mm的单发和症状性胆总管结石的自