口腔门诊转诊协议书

口腔门诊转诊协议书1.甲方（买方/出租方/委托方）：

甲方名称：XX口腔医疗集团有限公司，住所地位于中国北京市海淀区中关村南大街XX号XX大厦XX层。法定代表人：张明，性别：男，出生日期：1980年05月18日，身份证号码：11010819800518XXXXXX，联系方式：1380000XXXX。甲方是一家经国家卫生健康委员会批准设立的综合性口腔医疗机构，拥有专业的医疗团队、先进的医疗设备和完善的诊疗服务体系。甲方为提升医疗服务质量和患者就医体验，拟通过乙方提供口腔转诊服务，以满足特定患者的诊疗需求。

2.乙方（卖方/承租方/服务提供方）：

乙方名称：XX国际口腔医疗中心，住所地位于中国上海市徐汇区淮海中路XX号XX国际大厦XX层。法定代表人：李华，性别：女，出生日期：1975年12月10日，身份证号码：31010119751210XXXXXX，联系方式：1390000XXXX。乙方是一家具备国际标准的口腔医疗服务机构，与多家国内外知名口腔医院建立了长期合作机制，拥有丰富的转诊资源和专业的医疗协调团队。乙方同意根据本协议约定，为甲方提供口腔转诊服务，协助甲方患者获得更优质的跨区域、跨层级医疗服务。

###协议简介

本协议由甲方与乙方于XXXX年XX月XX日在中华人民共和国境内签订，旨在明确双方在口腔转诊服务合作中的权利与义务。甲方作为一家大型口腔医疗集团，在日常诊疗过程中，部分患者因病情复杂或需专科治疗，需要通过转诊机制获得更精准的医疗服务。乙方凭借其专业的转诊网络和高效的医疗协调能力，能够为甲方患者提供包括但不限于疑难病例会诊、专科转诊、国际转诊等全方位转诊服务。双方基于平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议。

本协议的签订，不仅有助于甲方优化医疗服务流程、提升患者满意度，同时能够借助乙方的专业资源，实现医疗资源的合理配置。乙方通过承接甲方的转诊需求，进一步拓展服务范围，增强市场竞争力。双方的合作基于共同的目标——为患者提供更高效、更便捷、更优质的口腔医疗服务，符合医疗行业发展趋势和市场需求。因此，本协议的履行将促进双方在口腔医疗领域的深度合作，为患者、甲方及乙方创造多方共赢的局面。

第一条协议目的与范围

本协议的主要目的是明确甲方与乙方在口腔转诊服务合作中的权利与义务，确保双方能够高效、有序地开展合作，共同为患者提供优质的口腔医疗服务。协议范围包括但不限于以下内容：甲方将符合条件的患者转诊至乙方进行专科诊治或进一步治疗；乙方根据甲方转诊需求，协调安排患者就诊，提供医疗信息支持，并定期反馈转诊患者的诊疗情况；双方就转诊服务流程、费用结算、医疗质量控制等事项进行约定。本协议旨在通过双方的专业合作，优化口腔医疗资源配置，提升患者就医体验，并建立长期稳定的转诊合作关系。

第二条定义

本协议中下列词语具有如下含义：

（1）"转诊服务"：指甲方根据患者诊疗需求，通过本协议约定，将患者转至乙方进行专科诊治或进一步治疗的服务行为；

（2）"患者信息"：包括患者的基本身份信息、口腔疾病状况、诊疗建议等与医疗服务相关的资料；

（3）"专科诊治"：指患者因病情需要，转诊至口腔颌面外科、正畸科、牙周科、口腔种植科等专科进行治疗的服务；

（4）"医疗协调"：指乙方为甲方患者安排就诊、协调医疗资源、传递医疗信息等服务过程；

（5）"诊疗报告"：指乙方完成转诊患者的诊疗后，向甲方提供的病情分析、治疗建议等书面或电子文档。

第三条双方权利与义务

1.甲方的权力和义务：

（1）甲方有权根据患者病情需要，选择乙方提供的转诊服务，并要求乙方提供专业的医疗协调支持；

（2）甲方有权要求乙方按照协议约定，为转诊患者提供及时、有效的专科诊治服务；

（3）甲方有权对乙方提供的转诊服务质量进行监督，并提出改进建议；

（4）甲方应按照本协议约定，向乙方支付转诊服务费用；

（5）甲方应向乙方提供真实、完整的患者信息，并对信息的真实性负责；

（6）甲方应配合乙方进行医疗协调工作，及时反馈患者的诊疗需求；

（7）甲方应遵守医疗行业相关法律法规，不得利用乙方资源进行不正当竞争。

2.乙方的权力和义务：

（1）乙方有权要求甲方提供符合条件的转诊患者信息，并对信息的完整性、准确性进行核实；

（2）乙方有权根据自身医疗资源和能力，决定是否承接甲方的转诊请求；

（3）乙方有权按照本协议约定，向甲方收取转诊服务费用；

（4）乙方应按照协议约定，为转诊患者提供专业的医疗协调和专科诊治服务；

（5）乙方应建立完善的转诊服务流程，确保患者得到及时、规范的诊疗；

（6）乙方应定期向甲方反馈转诊患者的诊疗情况，并提供必要的医疗支持；

（7）乙方应保护患者隐私，未经患者或甲方同意，不得泄露患者信息；

（8）乙方应接受甲方的监督，并根据甲方建议持续改进转诊服务质量；

（9）乙方应确保转诊患者的诊疗安全，如因乙方原因导致医疗事故，应承担相应责任；

（10）乙方应配合甲方进行医疗质量控制工作，共同提升转诊服务水平。

第四条价格与支付条件

1.转诊服务费用：甲方因通过乙方提供转诊服务，应向乙方支付相应费用。该费用标准根据转诊服务的具体内容、时长、涉及专科等因素确定，具体明细详见附件一《转诊服务项目及收费标准》。经双方协商一致，可对附件一进行修订。

2.费用构成：转诊服务费用包括但不限于医疗协调费、初步评估费（如适用）、诊疗参与费等。具体费用构成及计算方式由乙方根据医疗服务的实际投入确定，并在提供服务前向甲方提供详细清单。

3.支付方式：甲方应采用银行转账方式向乙方支付转诊服务费用。转账账户信息如下：开户名称：XX国际口腔医疗中心，开户银行：XX银行XX支行，账号：XXXXXX。甲方应在收到乙方提供的费用清单后XX日内完成支付。

4.付款节点：甲方应根据转诊服务的性质分阶段支付费用。对于一次性转诊服务，费用于服务完成后XX日内支付；对于需分阶段服务的，首期费用于服务启动后XX日内支付，尾款于最终服务完成后XX日内支付。具体支付节点由双方在服务启动前协商确定，并记录在案。

5.费用调整：如遇国家政策调整、医疗服务成本变化等不可归责于双方的原因，导致转诊服务费用需调整的，双方应在调整发生前XX日内进行协商，达成一致后书面确认。任何一方未经对方同意擅自调整费用的，构成违约。

第五条履行期限

1.协议有效期：本协议自双方授权代表签字并加盖公章（或合同专用章）之日起生效，有效期为XX年，自XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日止。协议期满前XX个月，如双方无书面异议，本协议自动续展XX年，续展次数不限。

2.转诊服务期限：甲方将患者转诊至乙方的，乙方应在收到转诊请求及完整患者信息后XX个工作日内完成初步评估，并告知甲方评估结果及后续安排。乙方完成对转诊患者的必要诊疗服务的期限，根据患者病情及双方约定确定，一般不超过XX日，特殊情况需经双方书面协商顺延。

3.通知期限：任何一方需要变更协议内容、解除协议或提出其他重要事项的，应至少提前XX日以书面形式（包括但不限于挂号信、传真、电子邮件）通知对方。紧急情况除外。

4.协议终止：协议在有效期内，如出现以下情况，可提前终止：一方严重违约且在收到对方书面通知后XX日内未能纠正；一方进入破产、清算或解散程序；双方协商一致同意终止。协议终止后，双方应在XX日内完成患者信息、费用结算等未尽事宜的处理。

第六条违约责任

1.甲方违约责任：

（1）甲方未按本协议第四条约定支付转诊服务费用的，每逾期一日，应按逾期支付金额的XX%向乙方支付违约金。逾期超过XX日的，乙方有权暂停提供服务，并要求甲方一次性付清全部款项及违约金。若甲方因故无法继续履行协议，应赔偿乙方因此遭受的直接经济损失，包括但不限于已产生的服务成本、市场机会损失等。

（2）甲方提供虚假或incomplete患者信息，导致乙方无法正常提供服务或造成乙方及其他患者损失的，甲方应承担全部赔偿责任，包括乙方直接损失及合理的维权费用。

（3）甲方单方面无故解除协议，应向乙方支付相当于协议未履行部分服务费用XX倍的违约金。若乙方已产生前期服务投入，甲方还应全额补偿乙方该部分投入。

2.乙方违约责任：

（1）乙方未按本协议约定提供转诊服务，或提供的服务不符合约定标准，导致甲方患者利益受损的，乙方应承担相应的赔偿责任。若因乙方原因导致患者病情延误或加重，乙方除承担医疗损害赔偿责任外，还应向甲方支付违约金，违约金金额根据情节严重程度确定为协议总服务费用的XX%至XX%。

（2）乙方泄露患者信息或未妥善保护患者隐私，造成患者或甲方声誉、经济利益损失的，乙方应承担全部赔偿责任，并支付违约金，违约金金额不低于人民币XX万元。情节严重的，甲方有权解除协议，并追究乙方的法律责任。

（3）乙方未按约定时间完成患者诊疗服务，且无正当理由的，每延迟一日，应按该患者服务费用的XX%向甲方支付违约金。延迟超过XX日的，甲方有权要求乙方退还该患者已支付的服务费用，并支付违约金。

3.双方共同责任：

（1）因不可抗力导致协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应在不可抗力发生后XX日内书面通知对方，并提供相关证明文件。双方应根据实际情况协商协议的变更、延期或解除。

（2）协议履行过程中，如一方违反国家法律法规或医疗行业规范，给对方或第三方造成损失的，违约方应承担全部赔偿责任。双方应互相配合，及时解决履行过程中出现的争议，避免违约行为的发生。

4.赔偿范围：违约方的赔偿责任包括但不限于直接经济损失、合理的维权费用（包括但不限于律师费、诉讼费）、以及因违约行为导致的商誉损失等。双方应在违约发生后，根据实际损失情况协商确定赔偿金额和方式。

5.违约金的限制：双方同意，任何一方违约金的上限不超过本协议总服务费用的XX%。若违约金不足以弥补守约方实际损失的，守约方有权进一步要求赔偿。

第七条不可抗力

1.定义：本协议所称不可抗力，是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、火灾、战争、罢工、政府行为（如法律、法规的变更）、流行病疫情、网络系统故障等。不可抗力事件应自其发生之日起，对协议的履行产生实质性影响。

2.通知义务：任何一方在发生或预见发生不可抗力事件时，应立即通知对方，并在XX日内提供不可抗力事件的证明文件，如政府公告、新闻报道、公证文书等。通知的延迟不应免除该方本应承担的义务，但延迟通知可能导致对方主张其权利。

3.责任免除：因不可抗力事件导致本协议部分或全部不能履行的，根据不可抗力事件的影响，部分或全部免除违约责任，但法律另有规定的除外。遭受不可抗力事件的一方应采取合理措施减轻损失，并在事件结束后尽快恢复履行协议。

4.协议解除：若不可抗力事件持续超过XX日，双方应协商解除本协议。若协商不成，任何一方均有权单方面解除协议，但应提前XX日书面通知对方，并证明不可抗力事件的存在及其对协议履行的影响。

5.不可抗力后的处理：不可抗力事件消除后，双方应立即恢复协议的履行，双方的权利和义务不因不可抗力的发生而变更。若协议已部分履行，双方应根据不可抗力事件的影响，协商调整已履行的部分。

第八条争议解决

1.争议类型：本协议履行过程中发生的任何争议，包括但不限于协议的效力、解释、履行、违约责任等，双方应首先通过友好协商解决。协商应本着公平、合理的原则，寻求双方均能接受的解决方案。

2.协商机制：双方指定授权代表进行协商，协商可在双方同意的地点进行，也可通过书面通讯方式（包括但不限于电子邮件、挂号信）进行。协商应在争议发生后XX日内启动，双方应积极配合，努力在XX日内达成一致意见。

3.调解程序：若协商未能在XX日内解决争议，双方同意将争议提交给双方共同认可的调解机构进行调解。调解应遵循自愿、公平、中立的原则，调解结果不具有强制约束力，但若双方能达成调解协议，该协议应具有合同效力。

4.仲裁选择：若协商和调解均未能解决争议，双方同意将争议提交至中华人民共和国XX仲裁委员会（或其他双方约定的仲裁机构），按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力，仲裁地点为甲方所在地或双方约定的其他地点。

5.诉讼选择：除上述仲裁约定外，双方确认，对于本协议项下的争议，不存在其他争议解决方式。任何一方不得就本协议项下的争议向人民法院提起诉讼，除非双方事先书面同意或仲裁规则允许。若选择仲裁，则诉讼途径自动放弃；若选择诉讼，则仲裁条款自动失效。

6.法律适用：争议解决过程中，所有程序均适用中华人民共和国法律。双方应遵守相关法律规定，通过合法途径解决争议，维护协议的严肃性和权威性。

第九条其他条款

1.通知方式：双方在本协议首部载明的联系方式为有效联系方式。任何一方变更联系方式，应提前XX日书面通知对方。通过书面、电子邮件、传真等方式发送的通知，在发送当日视为送达。邮寄方式发送的通知，寄出后XX日视为送达。

2.协议变更：对本协议的任何修改或补充，均须经双方授权代表签字并加盖公章（或合同专用章）后生效。任何口头约定或非正式书面文件均不构成对本协议的有效变更。

3.协议附件：本协议附件是本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。附件包括但不限于《转诊服务项目及收费标准》、《患者信息保密承诺书》等。若附件内容与协议正文不一致，以协议正文为准，但双方另有约定的除外。

4.保密义务：双方应对在本协议履行过程中知悉的对方商业秘密、技术信息、患者隐私等非公开信息承担保密义务。