急诊科心肌梗死护理指南

演讲人：日期:急诊科心肌梗死护理指南CATALOGUE目录概述与初步评估急诊诊断措施急诊诊断措施急性期护理干预药物治疗方案并发症预防与处理出院准备与随访PART01概述与初步评估心肌梗死定义与分类隐匿性心肌梗死患者症状不典型（如乏力、恶心），易漏诊，需结合肌钙蛋白检测及影像学检查确诊。03冠状动脉部分闭塞导致，心电图无ST段抬高但存在心肌酶升高，需分层评估后决定介入或药物保守治疗。02非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）由冠状动脉完全闭塞引起，心电图表现为ST段抬高，需紧急再灌注治疗（如溶栓或PCI），以挽救濒死心肌。01急诊科接诊流程快速分诊与绿色通道胸痛患者需10分钟内完成心电图检查，启动“胸痛中心”流程，优先安排抢救室及专科会诊。生命体征监测持续监测血压、心率、血氧饱和度，建立静脉通路，备好除颤仪及急救药品（如阿司匹林、硝酸甘油）。病史采集与知情同意询问胸痛特征（部位、持续时间）、既往心血管病史，签署手术同意书（如需PCI）。患者风险评估标准GRACE评分系统综合年龄、心率、血压、肌酐值等参数，预测院内及远期死亡风险，指导治疗强度（如高危患者需紧急介入）。Killip分级评估心功能状态，Ⅰ级（无心力衰竭）至Ⅳ级（心源性休克），决定液体管理及血管活性药物使用策略。TIMI风险评分用于NSTEMI患者，预测不良事件概率，高分者需早期侵入性治疗（如冠状动脉造影）。PART02急诊诊断措施再灌注治疗选择发病12小时内首选，要求门-球时间（D2B）≤90分钟，可迅速开通梗死相关动脉，降低死亡率。直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）适用于无法行PCI的医院，发病≤12小时且无禁忌症者，常用药物为阿替普酶（rt-PA），需监测出血并发症。静脉溶栓治疗溶栓失败后（60分钟ST段回落<50%）需紧急转运至PCI中心行血管造影。补救性PCI抗血小板治疗普通肝素或低分子肝素（如依诺肝素）静脉应用，预防血栓扩展，需根据体重调整剂量。抗凝治疗镇痛与镇静吗啡3-5mg静脉注射缓解疼痛及焦虑，但需警惕呼吸抑制；β受体阻滞剂（如美托洛尔）用于降低心肌耗氧。立即给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg负荷量，后续维持双联抗血小板至少12个月。药物联合治疗方案室颤或无脉性室速立即电除颤（200J双向波），胺碘酮150mg静脉推注维持；心动过缓可用阿托品或临时起搏。恶性心律失常快速补液扩容无效时，应用血管活性药物（如多巴胺）或主动脉内球囊反搏（IABP）支持循环。心源性休克呋塞米20-40mg静脉注射利尿，无低血压者可谨慎使用硝酸甘油扩张血管。急性心力衰竭并发症紧急处理PART03急性期护理干预氧气与呼吸道管理高流量氧疗应用对于血氧饱和度低于90%或存在呼吸窘迫的患者，需立即给予高流量氧气（6-8L/min）以改善心肌缺氧，同时监测动脉血气分析，避免氧中毒或二氧化碳潴留。气道评估与维护密切观察患者呼吸频率、节律及是否存在喉头痉挛等并发症，必要时准备气管插管或机械通气设备，确保气道通畅。体位优化协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），减少回心血量以降低心脏负荷，同时避免平卧位导致的呼吸困难加重。疼痛控制策略硝酸甘油静脉给药在排除低血压禁忌后，首选硝酸甘油静脉滴注（起始剂量10-20μg/min），通过扩张冠状动脉缓解胸痛，需持续监测血压以防低血压发生。非药物辅助措施结合心理疏导和放松训练，如指导患者深呼吸或冥想，以降低交感神经兴奋性，减少疼痛感知。阿片类药物镇痛对剧烈疼痛者，可静脉注射吗啡（2-4mg/次），兼具镇痛和减轻焦虑作用，但需警惕呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。血流动力学稳定容量管理严格记录出入量，避免过量补液加重心衰，必要时通过中心静脉压（CVP）或肺动脉楔压（PCWP）指导液体复苏。血管活性药物应用对心源性休克患者，联合使用多巴胺（5-15μg/kg/min）和去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）以提升心输出量及外周血管阻力。血压与心率监测每5-15分钟记录无创血压及心电图，对休克患者需行有创动脉压监测，维持收缩压≥90mmHg，心率60-100次/分。PART04药物治疗方案抗血小板与抗凝用药低分子肝素或普通肝素静脉给药，通过抑制凝血酶活性阻断血栓扩展。需根据体重调整剂量，并定期监测APTT或抗Xa因子活性，避免过量导致出血并发症。肝素类抗凝药物应用急性心肌梗死患者需立即嚼服阿司匹林300mg，并联合氯吡格雷或替格瑞洛等P2Y12受体抑制剂，以快速抑制血小板聚集，减少血栓形成风险。需监测出血倾向，尤其胃肠道出血高危患者。阿司匹林与P2Y12受体抑制剂联用对于高危患者或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中，可短期静脉注射替罗非班等药物，强化抗血小板效果，但需严格评估出血风险。GPIIb/IIIa受体拮抗剂选择性使用适用于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）且发病12小时内无PCI条件的患者。黄金救治时间为发病后6小时内，每延迟1小时死亡率增加1%。需排除活动性出血、脑卒中史等禁忌症。溶栓治疗实施适应症与时间窗把控常用阿替普酶（rt-PA）按体重调整剂量（15mg静脉推注+后续静脉滴注），或链激酶150万单位静脉滴注。溶栓后需密切监测再灌注心律失常和出血征象。药物选择与剂量标准化溶栓后90分钟评估ST段回落≥50%或胸痛缓解视为成功。若失败需紧急转运至PCI中心行补救性介入治疗，以恢复冠状动脉血流。再通评估与补救PCI辅助药物管理03他汀强化降脂治疗无论基线血脂水平如何，均需给予高强度他汀（如阿托伐他汀80mg/d），通过抗炎、稳定斑块作用降低再梗死风险。需关注肝功能及肌酸激酶变化。02ACEI/ARB类药物启动时机发病24小时内无禁忌症者应尽早启用（如卡托普利、缬沙坦），以减轻心室重构、改善长期预后。需监测血压及肾功能，防止低血压或高钾血症。01β受体阻滞剂早期应用如美托洛尔静脉注射后转为口服，可降低心肌氧耗、减少恶性心律失常风险。但需避免用于心源性休克、严重心动过缓或支气管哮喘患者。PART05并发症预防与处理患者入院后立即连接心电监护仪，动态观察心率、心律变化，重点关注室性早搏、室速、室颤等高危心律失常，每15分钟记录一次波形数据，发现异常及时通知医生。心律失常监测持续心电监护定期监测血钾、血镁水平（目标血钾≥4.0mmol/L，血镁≥0.8mmol/L），因低钾血症易诱发恶性心律失常，需通过静脉补钾或口服补剂维持电解质稳定。电解质平衡管理床旁常备胺碘酮、利多卡因等静脉制剂，若出现频发室性心律失常，按医嘱首剂胺碘酮150mg静脉推注，后续以1mg/min维持泵入。抗心律失常药物备用血流动力学评估首选呋塞米20-40mg静脉注射，若1小时后尿量<100ml则加倍剂量，同时联合托伐普坦治疗顽固性水肿，严格记录24小时出入量，保持负平衡300-500ml/日。利尿剂阶梯应用血管活性药物调控对低血压合并肺水肿者，以多巴胺5-10μg/kg/min联合硝酸甘油0.3-0.6μg/kg/min静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg且肺毛细血管楔压<18mmHg。每小时监测血压、血氧饱和度及尿量，结合肺部听诊（湿啰音范围）和BNP/NT-proBNP数值，判断心功能分级（Killip分级），对Ⅲ级以上患者启动无创通气支持。心力衰竭应对休克紧急干预血管升压药选择首选去甲肾上腺素0.05-0.3μg/kg/min静脉泵入，对难治性休克加用血管加压素0.01-0.04U/min，维持平均动脉压≥65mmHg。03机械循环支持对心源性休克患者，评估IABP（主动脉内球囊反搏）或ECMO（体外膜肺氧合）适应症，在导管室或ICU完成置入，确保心脏灌注压及终末器官血流供应。0201快速容量复苏建立双静脉通路，30分钟内输注晶体液500ml（如乳酸林格液），若血压未回升且无肺水肿征象，可重复输注，但需避免中心静脉压>12cmH₂O。PART06出院准备与随访出院标准评估生命体征稳定患者需满足连续24小时无胸痛发作，心率、血压、血氧饱和度等指标在正常范围内，且无恶性心律失常（如室颤、持续性室速）等危险征象。心肌酶及心电图动态变化平稳肌钙蛋白等心肌损伤标志物呈下降趋势，心电图ST段回落至基线或稳定，无新发缺血性改变，提示心肌梗死未进展。心功能评估达标通过超声心动图或床旁心功能检测确认左室射血分数（LVEF）≥40%，无急性心力衰竭表现（如呼吸困难、肺部湿啰音）。并发症控制良好无活动性出血、感染、休克等并发症，合并糖尿病或高血压的患者需血糖、血压控制在目标范围内。健康教育内容药物依从性指导强调双联抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）、他汀类、β受体阻滞剂等药物的终身服用必要性，解释漏服或擅自停药的再梗死风险，并提供用药时间表及不良反应应对措施。01症状识别与紧急处理教会患者识别心绞痛（压榨性胸痛、放射至左肩/下颌）、急性心梗（持续＞20分钟不缓解）的症状，随身携带硝酸甘油，并立即拨打急救电话而非自行就医。02生活方式干预制定低盐低脂饮食方案（每日钠摄入＜2g），戒烟限酒，循序渐进进行有氧运动（如步行，目标每周150分钟），控制体重（BMI＜24）。03心理支持与压力管理提供焦虑/抑郁筛查工具（如PHQ-9量表），推荐正念训练或心理咨询资源，避免情绪剧烈波动诱发心脏事件。04长期康复计划心脏康复项目（CRP）参与01建议出院后2周内加入医院或社区CRP，包括心肺运动试验评估个体化运动强度（靶心率设定）、呼吸训练及阻抗训练，每周3次，持续3-6个月。多学