后路法胸腰椎畸形矫形内固定术个案护理

后路法胸腰椎畸形矫形内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，15岁，学生，因“发现脊柱侧弯5年，加重1年”入院。患者5年前无明显诱因被家人发现双肩不等高，当时未予重视，未行特殊治疗。1年来患者自觉脊柱侧弯程度逐渐加重，站立时腰背部不对称明显，伴长时间行走后腰背部酸胀不适，无下肢麻木、无力，无大小便功能障碍。为求进一步治疗，于2025年3月10日就诊我院脊柱外科，门诊以“特发性脊柱侧弯（Lenke1A型）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便正常，体重无明显变化。既往体健，无手术史、外伤史、输血史，无药物过敏史，预防接种史随当地。否认家族中有类似疾病患者。（二）主诉与现病史主诉：发现脊柱侧弯5年，加重1年，伴腰背部酸胀不适。现病史：患者5年前无明显诱因出现双肩不等高，当时在当地医院行脊柱X线片检查提示“脊柱侧弯”，Cobb角约30°，医生建议保守治疗，佩戴支具（具体类型不详），患者及家属依从性差，未规律佩戴。1年前患者进入青春期后，脊柱侧弯x加快，站立时可见胸背部向右侧凸起，腰背部向左侧代偿性凸起，双肩高度差约3-，髂嵴连线不对称，差约2-。长时间行走或久坐后出现腰背部酸胀，休息后可缓解，无下肢放射性疼痛、麻木，无间歇性跛行，无胸闷、气促，无呼吸困难。为求手术治疗，遂来我院，门诊完善脊柱全长X线片提示：T5-L2脊柱侧弯，主弯Cobb角75°，代偿弯Cobb角40°，椎体旋转度Ⅲ度。门诊以“特发性脊柱侧弯”收入院。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压115/75mmHg，身高162-，体重48kg。脊柱专科检查：站立位：双肩不等高，右侧肩峰较左侧高3-；双侧肩胛下角不对称，右侧高于左侧2-；胸廓不对称，右侧胸廓略塌陷，左侧胸廓轻度隆起；腰背部可见右侧胸段及左侧腰段凸起，剃刀背征阳性，凸起处皮肤无红肿、压痛。前屈试验：患者前屈时，背部右侧胸段凸起明显，测量剃刀背高度差约4-。脊柱活动度：颈椎前屈、后伸、左右旋转正常；腰椎前屈30°，后伸15°，左右侧屈各20°，活动时腰背部酸胀感加重。神经系统检查：双侧上肢感觉、运动正常，肱二头肌、肱三头肌反射正常，Hoffmann征阴性。双侧下肢感觉正常，gu四头肌、胫前肌、腓肠肌肌力均为5级，膝反射、踝反射正常，Babinski征阴性，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。（四）辅助检查1.脊柱全长正侧位X线片（2025年3月10日，我院门诊）：T5-L2脊柱侧弯，主弯位于T8-T12，凸向右侧，Cobb角75°；代偿弯位于L1-L2，凸向左侧，Cobb角40°；T10椎体旋转度Ⅲ度，L1椎体旋转度Ⅱ度；脊柱矢状位：胸椎后凸角（TK）25°，腰椎前凸角（LL）35°，骶骨倾斜角（SS）30°，符合Lenke1A型特发性脊柱侧弯表现。2.脊柱CT平扫+三维重建（2025年3月11日，我院）：T8-T12椎体右侧椎弓根发育尚可，左侧椎弓根略细；L1-L2椎体左侧椎弓根形态正常；各椎体骨质未见明显破坏，椎间隙无狭窄，黄韧带无增厚。三维重建显示脊柱侧弯畸形明显，椎体旋转序列异常。3.脊柱MRI平扫（2025年3月12日，我院）：T5-L2脊髓形态、信号未见明显异常，无脊髓空洞、脊髓栓系及血管畸形表现；硬膜囊无受压，神经根走行正常。4.实验室检查（2025年3月11日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。5.肺功能检查（2025年3月13日，我院）：用力肺活量（FVC）3.2L，占预计值85%；第一秒用力呼气量（FEV1）2.8L，占预计值88%；FEV1/FVC87.5%，肺功能轻度下降，考虑与脊柱侧弯导致胸廓畸形有关。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理计划：针对患者因外观畸形产生的自卑心理及对手术的恐惧，建立个性化心理支持方案。通过与患者及家属沟通，讲解疾病相关知识、手术方法、成功率及术后恢复过程，缓解焦虑情绪；鼓励患者与同类术后患者交流，增强治疗信心；指导家属给予情感支持，营造积极的治疗氛围。2.术前准备计划：完善各项术前检查，确保手术禁忌证排除；术前3天指导患者进行皮肤准备，范围为上至肩胛骨，下至骶尾部，两侧至腋中线，每日用肥皂水清洁，术前1天剃毛后用聚维酮碘消毒皮肤；术前12小时禁食，6小时禁饮，术前晚给予开塞露40ml塞肛行肠道准备；术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予地西泮5mg口服；准备好术中所需的影像资料、特殊器械及术后康复用品。3.功能锻炼指导计划：术前指导患者进行肺功能锻炼，包括有效咳嗽、咳痰、腹式呼吸及吹气球训练，每日3次，每次20分钟，以改善肺通气功能；指导患者练习床上轴线翻身、四肢肌肉收缩锻炼（如踝泵运动、gu四头肌收缩运动），每日3次，每次15分钟，为术后康复奠定基础。（二）术后护理计划1.病情观察计划：术后密切监测生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时1次，持续6小时，之后每2小时1次至术后24小时；观察意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环；密切观察伤口敷料渗血情况及引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅，记录24小时引流总量；观察患者有无下肢麻木、无力、感觉异常及大小便功能障碍，及时发现神经损伤迹象。2.体位护理计划：术后6小时内去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；6小时后可协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时保持脊柱在一条直线上，避免扭曲；术后第1天可协助患者坐起，第2天可在佩戴支具的情况下床边站立，逐渐过渡到行走，避免过早负重及剧烈活动。3.切口与疼痛护理计划：保持伤口敷料清洁干燥，若渗血较多及时更换；遵医嘱给予抗生素预防感染；评估患者疼痛程度，采用数字疼痛评分法（NRS），若NRS评分≥4分，及时遵医嘱给予镇痛药物（如帕瑞昔布钠40mg静脉注射）；指导患者采用放松疗法（如听音乐、深呼吸）缓解疼痛。4.饮食与营养护理计划：术后6小时可给予少量温开水，若无恶心、呕吐，可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），术后第1天改为半流质饮食（如粥、烂面条），术后第2天给予普食；饮食以高蛋白、高维生素、高钙、易消化为主，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进伤口愈合及骨骼修复。5.并发症预防护理计划：预防出血：密切观察引流液量，若术后2小时内引流液超过200ml或1小时内超过100ml，及时报告医生；预防感染：严格执行无菌操作，保持引流管通畅，按时更换引流装置，观察体温变化，若体温超过38.5℃及时查找原因；预防深静脉血栓：指导患者术后早期进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动，每日3次，每次15分钟，遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次；预防压疮：保持床单位清洁干燥，每2小时轴线翻身1次，按摩骨隆突处，使用气垫床。6.康复锻炼指导计划：术后第1天指导患者进行四肢肌肉收缩锻炼及关节活动度训练；术后第3天开始进行腰背肌功能锻炼，如五点支撑法，逐渐过渡到三点支撑法；术后1周在支具保护下进行行走训练，逐渐增加活动量；术后3个月内避免弯腰、扭腰、提重物等动作，佩戴支具6个月。（三）护理目标1.术前：患者及家属对疾病和手术有充分了解，焦虑情绪缓解，NRS焦虑评分≤3分；肺功能得到改善，FVC及FEV1较术前提高5%以上；掌握床上轴线翻身、有效咳嗽及功能锻炼方法。2.术后：生命体征平稳，伤口敷料干燥，引流管通畅，无活动性出血；切口愈合良好，无感染迹象，术后体温维持在37.5℃以下；疼痛得到有效控制，NRS评分≤3分；无下肢神经损伤、深静脉血栓、压疮等并发症发生；患者能顺利完成从卧床到行走的过渡，术后1周可在支具保护下独立行走；掌握术后康复锻炼方法，出院时能自主进行腰背肌功能锻炼。3.出院后：患者按时复查，脊柱侧弯矫正效果良好，Cobb角较术前明显改善；支具佩戴正确，无皮肤压伤；康复锻炼坚持进行，腰背肌力量逐渐增强，生活能自理，恢复正常学习生活。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：患者入院时表现出明显的自卑情绪，不愿与他人交流，担心手术效果及术后恢复。责任护士主动与患者沟通，采用倾听、共情的方式，了解其内心顾虑。向患者展示脊柱侧弯矫形术后患者的康复案例（隐去隐私信息），讲解手术医生的丰富经验及我院开展此类手术的成功率（95%以上）。邀请同病房术后恢复良好的患者与她交流，分享治疗经历。指导家属多给予鼓励和肯定，关注患者的情绪变化。通过干预，患者入院第3天焦虑情绪明显缓解，能主动与护士交流，NRS焦虑评分从入院时的6分降至2分。2.术前准备干预：协助患者完成各项术前检查，如肺功能检查时，耐心指导患者正确的呼吸方法，确保检查结果准确。皮肤准备过程中，动作轻柔，避免损伤皮肤，尤其是脊柱凸起部位的皮肤，防止刮伤。术前1天晚，协助患者进行肠道准备，给予开塞露塞肛后，指导患者适当活动，促进排便，患者顺利排出稀便2次。术前晚患者出现轻微失眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服后，睡眠质量良好，睡眠时间达7小时。3.功能锻炼干预：责任护士一对一指导患者进行肺功能锻炼，示范有效咳嗽、咳痰的方法（深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出），腹式呼吸（双手放在腹部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷）及吹气球训练（每次吹气球至最大体积后保持3秒再呼气）。患者初始吹气球时只能吹到气球体积的1/3，经过3天训练后，可吹到气球体积的2/3。指导患者练习床上轴线翻身时，采用“三人翻身法”，护士分别站在患者头侧、右侧腰背部及左侧腰背部，统一口令，保持脊柱直线翻身，患者逐渐掌握了自主配合翻身的方法。踝泵运动指导患者每小时做10次，每次10个来回，患者能按时完成。（二）术后护理干预1.病情观察干预：患者于2025年3月15日在全麻下行“后路T8-L2脊柱侧弯矫形内固定术”，手术历时4.5小时，术中出血约800ml，输注悬浮红细胞400ml，血浆200ml。术后安返病房，带回伤口引流管1根，留置导尿管1根。术后30分钟内生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，面色红润，皮肤温度正常。术后1小时引流液为暗红色血性液体，量约150ml；术后2小时引流液量约100ml；术后4小时引流液量约80ml；术后6小时引流液量约50ml，之后引流液量逐渐减少。术后密切观察下肢感觉运动情况，患者双侧下肢感觉正常，肌力均为5级，无麻木、无力感。术后8小时遵医嘱拔除导尿管，患者自行排尿顺利，无尿潴留。2.体位护理干预：术后6小时内，患者去枕平卧，头偏向一侧，责任护士每15分钟巡视1次，观察患者有无呕吐、窒息等情况。术后6小时，协助患者轴线翻身，先将患者双手放在身体两侧，护士站在患者右侧，双手分别放在患者肩部和髋部，缓慢将患者翻向右侧，在背部及臀部垫软枕支撑，保持脊柱水平。之后每2小时轴线翻身1次，交替左侧卧位和右侧卧位。术后第1天早晨，协助患者坐起，先将床头摇高30°，观察患者有无头晕、恶心等不适，无不适后逐渐摇高床头至90°，患者坐起后无明显不适。术后第2天，为患者佩戴定制的胸腰段支具，协助患者床边站立，患者站立时无腰背部疼痛，站立时间逐渐从5分钟增加到15分钟。3.切口与疼痛护理干预：术后伤口敷料干燥，无明显渗血。遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，预防感染。术后患者返回病房时NRS疼痛评分为7分，遵医嘱给予帕瑞昔布钠40mg静脉注射，30分钟后疼痛评分降至3分。术后6小时，患者疼痛评分再次升至5分，给予口服塞来昔布胶囊200mg，1小时后疼痛评分降至2分。指导患者听舒缓音乐缓解疼痛，患者表示疼痛可忍受。术后3天，患者NRS疼痛评分稳定在2分以下，未再使用镇痛药物。4.饮食与营养护理干预：术后6小时，给予患者少量温开水，患者无恶心、呕吐。术后第1天，给予米汤、菜汤等流质饮食，患者进食顺利，食量约200ml。术后第2天，改为半流质饮食，给予小米粥、烂面条，患者食欲良好，进食量约300ml。术后第3天，给予普食，指导患者多吃鸡蛋、牛奶、鱼肉等高蛋白食物，以及菠菜、西兰花、苹果等富含维生素和钙的食物。患者术后每日进食蛋白质约60g，热量约1800kcal，满足机体恢复需求。5.并发症预防干预：术后密切观察引流液量，24小时引流总量为450ml，术后48小时引流液量少于50ml，遵医嘱拔除引流管。术后每日监测体温，患者体温波动在36.5-37.2℃之间，无发热。指导患者术后早期进行踝泵运动，每小时10次，每次10个来回，gu四头肌收缩运动，每小时15次，每次持续5秒。遵医嘱给予低分子肝素钙4000U皮下注射，每日1次，连续使用7天，术后7天复查下肢血管超声，未见深静脉血栓形成。保持床单位清洁干燥，每2小时轴线翻身1次，按摩骶尾部、肩胛部等骨隆突处，使用气垫床，患者住院期间未发生压疮。6.康复锻炼干预：术后第1天，指导患者进行四肢关节活动度训练，如髋关节、膝关节的屈伸运动，每小时1次，每次10分钟。术后第3天，开始指导患者进行腰背肌功能锻炼，首先采用五点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘、头部支撑床面，将腰背部抬起），每次保持5秒，每组10次，每日3组。患者初始只能完成5次，经过3天训练后可完成10次。术后1周，患者在支具保护下行走时间可达30分钟，能自主完成转身、上下楼梯等动作。（三）出院护理干预患者术后10天，伤口愈合良好，拆线后无红肿、渗液，体温正常，NRS疼痛评分0分，能在支具保护下独立行走，生活能自理。出院前，责任护士对患者及家属进行出院指导：①支具佩戴：每日佩戴支具时间不少于20小时，除洗澡外其余时间均需佩戴，佩戴时注意调整松紧度，避免皮肤压伤，定期检查皮肤情况；②康复锻炼：继续进行腰背肌功能锻炼，五点支撑法逐渐过渡到三点支撑法（仰卧位，双腿屈膝，双足、头部支撑床面，腰背部抬起），每组15次，每日3组，避免弯腰、扭腰、提重物（重量不超过5kg）；③饮食指导：保持高蛋白、高维生素、高钙饮食，避免辛辣刺激性食物；④复查时间：术后1个月、3个月、6个月、1年返院复查脊柱X线片，观察内固定位置及脊柱矫正情况；⑤注意事项：若出现伤口红肿、疼痛加剧、下肢麻木无力、大小便异常等情况，及时就诊。为患者建立出院康复当案，定期电hua随访，了解患者康复情况。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理成效显著：针对青少年患者的心理特点，采用案例分享、同伴交流、家属支持相结合的方式，有效缓解了患者的自卑和焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。患者从入院时的沉默寡言到术后主动参与康复锻炼，心理状态发生了积极转变，为手术顺利进行和术后康复奠定了良好的心理基础。2.精细化病情观察及时发现问题：术后密切监测引流液量、颜色及性质，准确记录24小时引流总量，在引流液量减少至50ml以下时及时报告医生拔除引流管，避免了引流管留置时间过长增加感染风险。同时，密切观察下肢感觉运动情况，及时发现有无神经损伤迹象，确保患者术后神经功能正常。3.系统化康复锻炼促进快速恢复：术前制定详细的功能锻炼计划，术后根据患者恢复情况循序渐进地指导康复锻炼，从四肢活动到腰背肌功能锻炼，再到行走训练，形成了系统化的康复体系。患者术后1周即可在支具保护下独立行走，较常规恢复时间提前2-3天，体现了康复锻炼的重要性。（二）护理不足1.术前肺功能锻炼指导深度不够：虽然术前指导患者进行了肺功能锻炼，但由于患者年龄较小，对锻炼的重要性认识不足，部分训练动作（如腹式呼吸）掌握不够标准，导致术前肺功能改善效果未达到预期目标。术后患者出现短暂的咳嗽无力，虽未发生肺部感染，但增加了肺部并发症的风险。2.术后支具佩戴指导细节欠缺：在指导患者佩戴支具时，虽然强调了佩戴时间和松紧度，但未详细指导患者如何自行调整支具的松紧，以及在不同活动场景下（如坐、站、走）支具的舒适度调整方法。患者出院后第1周电hua随访时反映，长时间行走