内镜下胃黏膜下剥离术ESD个案护理

内镜下胃黏膜下剥离术[ESD]个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，65岁，因“反复上腹部隐痛3个月，加重伴黑便1周”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。患者育有1子2女，均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担本次治疗费用。（二）现病史患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，空腹时明显，进食后可稍缓解，无放射痛，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。自行服用“奥美拉唑”后症状可暂时缓解，未予重视。1周前上述腹痛症状加重，疼痛程度较前明显加剧，呈绞痛样，同时出现黑便，每日1-2次，量约100-150g/次，成形，无呕血、头晕、乏力、心慌、出冷汗等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“胃占位性病变、上消化道出血”收入消化内科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高158-，体重55kg，BMI22.0kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白115g/L，红细胞计数3.8×10¹²/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L；血糖5.2mmol/L。2.影像学检查：腹部超声（2025-05-11）：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变；胆囊壁光滑，腔内未见结石；胰腺、脾脏未见明显异常；腹腔内未见积液。腹部CT平扫+增强（2025-05-12）：胃窦部前壁*局部黏膜增厚，强化明显，范围约2.6-×3.1-，浆膜面尚光整，胃周未见明显肿大淋巴结，余腹部实质脏器未见异常。3.内镜检查：胃镜（2025-05-13）：食管黏膜光滑，齿状线清晰，贲门开闭好。胃底、胃体黏膜光滑，黏液湖清，量中等。胃角形态正常。胃窦部前壁可见一大小约2.5-×3.0-的黏膜隆起，表面黏膜粗糙、充血水肿，*局部可见浅糜烂，活检2块，质软，弹性可。幽门圆，开闭好。十二指肠球部及降部未见异常。病理活检报告（2025-05-14）：（胃窦前壁）高级别上皮内瘤变，*局部可疑癌变。（五）心理社会评估患者得知自己胃部存在病变且可疑癌变后，出现明显的焦虑情绪，表现为夜间睡眠欠佳，频繁向医护人员询问病情及手术相关事宜，担心手术风险及术后恢复情况。患者家属对其病情十分关心，积极陪同就诊，但对ESD手术了解较少，存在一定的担忧。患者平时性格开朗，与邻里关系融洽，社交活动较少，主要精力放在家庭上。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标（1）患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合术前准备。（2）患者及家属掌握ESD手术相关知识、术前注意事项。（3）患者术前各项准备工作完成，无术前并发症发生。2.护理计划（1）心理护理：主动与患者及家属沟通，采用通俗易懂的语言讲解ESD手术的原理、过程、优点及安全性，介绍成功案例，减轻患者及家属的顾虑；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰；指导患者采用深呼吸、听轻音乐等方式缓解焦虑情绪。（2）健康宣教：向患者及家属发放ESD手术健康宣教手册，讲解术前饮食要求（术前1天流质饮食，术前8小时禁食、4小时禁饮）、肠道准备方法（术前晚及术晨清洁灌肠）、术前用药目的（如口服抑酸药、黏膜保护剂等）；告知患者术前需取下义齿、饰品等，更换手术衣。（3）术前准备：①完善各项术前检查，如心电图、胸片等，评估患者手术耐受性；②遵医嘱给予术前用药，如术前30分钟肌内注射地西泮10mg、阿托品0.5mg；③备齐术中所需物品，如止血药物、黏膜保护剂、内镜治疗器械等；④做好患者皮肤准备，更换清洁病员服。（二）术后护理计划与目标1.护理目标（1）患者生命体征平稳，无术后出血、穿孔等并发症发生或并发症得到及时有效处理。（2）患者腹痛、腹胀等不适症状得到缓解。（3）患者营养状况逐步改善，能耐受术后饮食过渡。（4）患者及家属掌握术后康复知识及出院后注意事项。2.护理计划（1）病情观察：密切监测患者生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1-2小时测量1次；观察患者腹痛、腹胀情况，注意腹痛的性质、部位、程度及持续时间；观察患者呕吐物、大便的颜色、性质及量，判断有无出血；观察患者有无发热、呼吸困难等症状，警惕感染、穿孔等并发症。（2）饮食护理：根据患者术后恢复情况，逐步过渡饮食，术后6小时禁食禁饮，之后给予温凉流质饮食，如米汤、藕粉等；术后第2天可改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后1周内避免辛辣、油腻、刺激性食物，避免过热、过硬食物。（3）并发症护理：①出血：备好止血药物、内镜止血器械等，一旦发现患者出现呕血、黑便、血压下降等出血表现，立即通知医生，遵医嘱给予止血治疗，必要时做好急诊手术准备；②穿孔：若患者出现剧烈腹痛、腹肌紧张、反跳痛等穿孔表现，立即禁食禁饮，胃肠减压，遵医嘱给予抗感染、补液治疗，同时做好手术准备。（4）管道护理：若患者术后留置胃管，做好胃管护理，固定牢固，防止脱出，保持胃管通畅，观察引流液的颜色、性质及量，每日更换引流装置。（5）活动指导：术后24小时内卧床休息，可在床上进行轻微活动，如翻身；术后24小时后可根据患者情况逐渐增加活动量，如床边站立、行走等，避免剧烈运动。（6）心理护理：术后及时告知患者手术情况，给予鼓励与安慰，缓解患者术后紧张情绪；关注患者术后不适，及时给予处理，增强患者康复信心。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者入院后，责任护士第一时间与患者及家属进行沟通，了解患者的心理状态。患者表示“听说胃里长了东西，还可能是癌症，心里特别害怕，晚上都睡不着觉”。针对患者的焦虑情绪，责任护士耐心倾听其感受，向患者详细讲解ESD手术是一种微创治疗方法，具有创伤小、恢复快、并发症少等优点，同时介绍了我院开展此类手术的成功经验和医生的技术水平，展示了一些术后康复良好患者的案例图片。通过沟通，患者的焦虑情绪有所缓解，睡眠质量较前改善。在健康宣教方面，责任护士向患者及家属发放了ESD手术健康宣教手册，并逐页进行讲解。重点强调了术前饮食的重要性，告知患者术前1天需进食流质饮食，如米汤、菜汤等，避免进食牛奶、豆浆等易产气食物；术前8小时禁食、4小时禁饮，以保证胃内空虚，便于手术操作。同时，详细演示了肠道准备的方法，即术前晚8点及术晨6点各进行1次清洁灌肠，直至排出液为清水样。患者及家属认真倾听，提出了“灌肠后会不会很不舒服”“术前禁食会不会饿”等问题，责任护士逐一进行解答，告知患者灌肠后可能会有轻微腹胀、腹痛，一般可自行缓解；术前禁食期间会遵医嘱给予静脉补液，以维持机体水分和电解质平衡，减轻饥饿感。术前1天，责任护士协助患者完善了心电图、胸片等各项术前检查，结果均未见明显异常，评估患者手术耐受性良好。术前晚，遵医嘱给予患者口服聚乙二醇电解质散进行肠道准备，过程顺利，患者排出液为清水样。术前30分钟，肌内注射地西泮10mg、阿托品0.5mg，患者无明显不适反应。同时，协助患者取下义齿、饰品，更换手术衣，送入内镜中心。（二）术中护理配合患者进入内镜中心后，护理人员热情接待，协助患者取左侧卧位，头偏向一侧，铺好治疗巾，建立静脉通路，连接心电监护仪，监测生命体征。术中密切观察患者的生命体征变化，每15分钟记录1次血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，患者生命体征始终平稳，血压维持在130-140/80-85mmHg，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。配合医生进行手术操作，及时递送所需器械，如黏膜切开刀、止血钳、注射针等。术中医生在胃窦部前壁病变周围进行黏膜下注射，注射后病变明显隆起，随后用黏膜切开刀沿病变边缘切开黏膜，再用剥离刀逐步剥离病变组织，过程中出现少量出血，护理人员及时递送止血钳，协助医生进行止血处理，出血很快得到控制。手术历时120分钟，顺利完成，病变组织完整剥离，大小约2.8-×3.2-，术后将病变组织送病理检查。术毕，协助患者擦净面部，整理衣物，送入复苏室观察。（三）术后护理过程与干预1.生命体征监测与病情观察患者术后返回复苏室，责任护士立即连接心电监护仪，每30分钟测量1次生命体征。术后1小时内，患者血压135/85mmHg，脉搏80次/分，呼吸19次/分，体温36.9℃，生命体征平稳。术后2小时，患者诉上腹部轻微胀痛，无恶心、呕吐，无黑便，查看腹部平软，无压痛、反跳痛。术后4小时，患者生命体征仍平稳，胀痛症状有所缓解，遵医嘱改为每1小时测量1次生命体征。术后第1天凌晨2点，患者突然出现呕血1次，量约200ml，为暗红色血液，伴头晕、心慌。责任护士立即通知医生，测量血压120/75mmHg，脉搏95次/分，呼吸20次/分。遵医嘱立即给予患者禁食禁饮，建立两条静脉通路，快速补液，静脉滴注奥美拉唑40mg、氨甲环酸0.5g，同时准备内镜下止血所需物品。医生到场后，立即为患者进行急诊胃镜检查，发现胃窦部手术创面有活动性出血，给予氩离子凝固术止血，并喷洒去甲肾上腺素盐水。止血后，患者未再出现呕血，血压逐渐回升至130/80mmHg，脉搏85次/分。之后继续密切观察患者生命体征及病情变化，每30分钟测量1次生命体征，观察呕吐物、大便情况，直至生命体征平稳，无出血迹象。2.饮食护理患者术后6小时禁食禁饮，期间遵医嘱给予静脉补液，补充水分和营养。术后6小时，患者无腹痛、腹胀、呕吐等不适，遵医嘱给予温凉米汤50ml，患者无不适反应。之后逐渐增加米汤量，术后第1天下午给予米汤200ml，患者耐受良好。术后第2天，患者无出血等并发症，改为半流质饮食，给予粥、烂面条等，指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食过快、过多。患者进食后无腹痛、腹胀等不适。术后第3天，患者饮食过渡顺利，可进食软饭，避免辛辣、油腻、刺激性食物。3.并发症护理除术后早期出现的出血并发症外，患者未发生穿孔等其他并发症。在出血并发症处理后，责任护士加强了对患者的病情观察，密切关注创面愈合情况，遵医嘱给予黏膜保护剂口服，促进创面修复。同时，告知患者避免剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止创面再次出血。4.管道护理患者术后未留置胃管，减少了管道相关并发症的发生风险。但在术后出血期间，曾短暂留置鼻胃管，用于观察出血情况及胃肠减压。护理人员妥善固定鼻胃管，做好标记，防止脱出，保持胃管通畅，每2小时用生理盐水冲洗胃管1次，观察引流液的颜色、性质及量。出血停止后，遵医嘱拔除鼻胃管，拔管后观察患者有无恶心、呕吐等不适。5.活动指导术后24小时内，指导患者卧床休息，协助患者翻身，每2小时翻身1次，防止压疮发生。术后24小时后，患者生命体征平稳，无出血等并发症，协助患者床边站立，逐渐增加活动量。术后第2天，患者可在病房内缓慢行走，术后第3天，活动量进一步增加，但避免剧烈运动及过度劳累。6.心理护理术后患者因出现出血并发症，再次产生焦虑情绪，担心自己的病情。责任护士及时与患者沟通，告知患者出血已得到有效控制，解释术后少量出血是ESD手术常见的并发症之一，只要及时处理，一般不会影响预后。同时，鼓励患者积极配合治疗和护理，保持乐观的心态，有利于病情恢复。患者家属也给予了患者充分的关心和支持，患者的焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合护理工作。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士采用多种沟通方式，详细讲解手术相关知识，介绍成功案例，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。2.术中护理配合默契：护理人员在术中密切观察患者生命体征变化，及时递送所需器械，协助医生进行止血处理，确保了手术的顺利进行。3.术后并发症处理及时：术后患者出现出血并发症时，责任护士能够迅速通知医生，遵医嘱采取有效的止血措施，使出血得到及时控制，避免了病情进一步恶化。4.饮食护理循序渐进：根据患者术后恢复情况，逐步过渡饮食，指导患者合理进食，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。（二）护理不足1.术后疼痛评估不够细致：患者术后出现上腹部胀痛，但责任护士未及时使用疼痛评估工具（如NRS评分）对患者的疼痛程度进行量化评估，只是主观判断疼痛轻微，可能影响疼痛护理的针对性。2.出院随访计划不够完善：在患者出院前，虽然对患者及家属进行了出院指导，但未制定详细的出院随访计划，如随访时间、随访内容、随访方式等，可能影响患者出院后的康复管理。3.健康