医院感染控制与管理细则

医院感染控制与管理细则医院感染防控是保障医疗质量、维护患者安全与医务人员职业健康的核心环节，直接关系医疗服务的安全性与有效性。为规范感染管理工作、降低感染风险，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法规标准，结合本院诊疗特点，制定本细则，旨在构建科学、系统、可操作的感染防控体系，推动感控工作标准化、精细化开展。一、组织管理体系构建医院感染防控需建立“院级统筹—科室落实—全员参与”的三级管理架构，明确各层级职责，形成闭环管理机制。（一）医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖医疗、护理、感控、后勤等多部门负责人，主要职责为：审议感染防控制度与规划，审核重大感控方案（如新建科室布局、大型设备采购的感控评估）；协调多部门资源保障感控工作开展，每季度召开会议分析感控重点问题并部署改进措施。（二）感染管理科作为日常管理核心部门，需履行以下职能：监测与指导：开展医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测，对重点部门（如ICU、手术室）专项督导，指导科室优化感控流程；培训与宣教：组织全院感控培训，编制针对性培训材料（如手卫生操作视频、职业暴露处置流程图）；应急处置：牵头感染暴发调查与处置，制定应急预案并组织演练；数据管理：建立感控信息台账，定期分析感染率、漏报率等指标，为管理决策提供依据。（三）科室感染管理小组以科主任、护士长为核心，感控医生、感控护士为骨干，职责包括：落实本科室感控制度，制定科室感控计划并组织实施；督导医务人员规范执行手卫生、无菌操作等核心措施；及时上报感染病例，配合感控科开展目标性监测（如手术部位感染监测）；定期召开科室感控会议，分析问题并制定改进措施（如针对某类手术感染率升高，优化术前皮肤准备流程）。二、重点部门感染防控要点不同诊疗区域因患者病情、操作类型差异，感染风险等级不同，需实施差异化防控策略。（一）手术室手术室是感染防控的关键区域，需从环境、器械、人员三方面严格管控：环境管理：术前1小时开启空气净化系统，术中维持正压通风；手术间地面、物表采用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，术后立即终末消毒，污染手术间（如感染手术）需用1000mg/L含氯消毒剂强化消毒；器械管理：手术器械遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，植入物需生物监测（灭菌后24小时内出具报告）；外来器械由消毒供应中心统一接收、处理，严禁科室自行灭菌；人员操作：医务人员进入手术室需二次更衣，严格执行无菌操作（如术中手套破损立即更换）；手术切口分类管理，根据类型合理使用抗菌药物预防感染。（二）重症医学科（ICU）ICU患者病情危重、侵入性操作多，需重点防控呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）等：患者管理：实施“单间或分区”安置，多重耐药菌（MDRO）感染患者单间隔离，床头悬挂隔离标识；每日评估侵入性操作必要性（如呼吸机、中心静脉导管），尽早撤机、拔管；设备管理：呼吸机管路每周更换（污染时立即更换），冷凝水及时倾倒（禁止反流至湿化器）；监护仪、输液泵等设备表面每日用75%乙醇擦拭，污染时即刻消毒；口腔护理：每2~6小时进行口腔护理（根据患者病情），使用氯己定漱口液降低VAP风险。（三）消毒供应中心作为全院器械灭菌的“核心枢纽”，需严格把控“回收—清洗—灭菌—发放”全流程：回收与清洗：器械回收时分类放置（污染与清洁器械分箱），使用多酶清洗剂机械清洗，管腔器械需高压水枪冲洗；清洗后器械外观检查，不合格者重新处理；灭菌监测：压力蒸汽灭菌采用“物理+化学+生物”监测（生物监测每周一次，植入物灭菌时每锅监测）；环氧乙烷灭菌需监测浓度、温度、湿度及解析时间；储存与发放：灭菌物品存放于清洁干燥环境，距地面≥20cm、距墙≥5cm；发放时遵循“先进先出”原则，严禁发放过期或灭菌不合格物品。（四）血液透析室血液透析涉及大量血液暴露，需重点防控血源性感染：患者管理：首次透析患者筛查乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病，阳性患者专区透析；透析前评估血管通路感染风险，指导患者保持通路清洁；设备管理：透析机每次使用后水路消毒（如柠檬酸消毒），每周化学消毒；水处理系统每月监测细菌、内毒素，超标时立即消毒并查找原因；复用管理：透析器复用需严格评估（如一次性透析器禁止复用），复用前外观检查、容量测试，复用后标注次数与日期。三、人员感染防护与管理感控工作的核心是“人”，需规范医务人员、患者及工勤人员的行为，形成全员防控意识。（一）医务人员职业防护手卫生：严格执行“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前，接触患者后、接触体液后、接触环境后），洗手时长≥40秒，手消时长≥20秒；科室手卫生设施配备率100%，干手用品保持清洁干燥；防护用品使用：接触血液、体液时戴手套，可能喷溅时加戴护目镜、隔离衣；呼吸道传染病流行时，根据传播途径选择N95口罩、医用外科口罩；职业暴露处置：锐器伤后，立即在伤口旁端轻轻挤压、肥皂水冲洗、75%乙醇/碘伏消毒；24小时内报告感控科，根据暴露源评估是否接种疫苗或使用预防性药物。（二）患者与陪护管理患者宣教：通过床旁宣教、手册等形式，指导患者及家属掌握手卫生方法（如七步洗手法），告知探视制度（如重症病房限探视人数及时长）；隔离管理：感染性疾病患者（如肺结核、MDRO感染）按要求隔离，病房门口放置速干手消毒剂、隔离衣，陪护人员经培训后进入隔离病房；陪护健康管理：陪护人员需无发热、呼吸道症状，必要时核酸检测，更换陪护时重新评估健康状况。（三）工勤人员管理清洁消毒培训：明确清洁区域划分（清洁区、污染区），清洁工具“一室一用一消毒”，禁止交叉使用；医疗废物暂存间每日含氯消毒剂消毒，地面有血液污染时用1000mg/L含氯消毒剂覆盖消毒30分钟；医疗废物处理：严格分类收集（感染性废物用黄色袋，损伤性废物用利器盒），包装外粘贴标识（注明类别、科室、日期），暂存时间不超过48小时，转运时双人核对。四、感染监测与持续改进通过系统监测发现感染隐患，运用质量管理工具（如PDCA、鱼骨图）推动持续改进，是感控工作的核心方法。（一）监测体系建设医院感染病例监测：采用“主动监测+被动上报”结合，感控专职人员每日查阅病历、检验报告识别感染病例；科室医生电子病历中及时填报，感控科每月汇总分析，计算感染率、漏报率（目标漏报率≤10%）；消毒灭菌效果监测：每月监测手术室、ICU空气（平皿暴露法）、物表（棉拭子法）、医务人员手（棉拭子法），每季度监测消毒供应中心灭菌器械（生物监测）；耐药菌监测：对MDRO（如MRSA、CRE）实施目标性监测，发现感染病例后立即隔离，追踪密切接触者，开展环境采样（如床单元、设备表面），评估传播风险。（二）数据分析与改进数据反馈：感控科每月向科室反馈监测数据（如某科室手术部位感染率升高），召开科室感控会议分析原因（如术前备皮方式不当、抗菌药物使用时机不合理）；质量改进：针对问题制定改进措施（如优化术前备皮流程为“手术当日备皮+电动剃毛”），运用PDCA循环跟踪效果（如连续3个月监测手术部位感染率，评估改进成效）；制度优化：每年修订感控制度，将新规范（如新型消毒剂使用指南）、新技术（如腔镜手术感控要求）纳入细则，确保制度与时俱进。五、培训与应急处置感控能力的提升依赖系统培训，突发感染事件的有效处置需依托完善的应急预案。（一）分层培训体系新员工培训：入职后1周内完成感控基础培训（手卫生、职业防护、医疗废物管理），考核合格后方可上岗；在岗人员培训：每年开展感控继续教育（如“多重耐药菌防控”“消毒技术新进展”），重点科室（如感染科、ICU）每半年开展专项培训（如穿脱防护服实操）；工勤人员培训：每季度培训清洁消毒流程、医疗废物分类，采用“理论+实操”考核（如现场演示医疗废物打包），不合格者补考。（二）应急处置机制感染暴发处置：发现3例及以上同种同源感染病例时，立即启动应急预案，2小时内报告属地卫生行政部门；感控科联合临床科室开展调查（采集标本、追溯感染源），采取隔离患者、强化消毒、调整抗菌药物等措施，直至感染得到控制；突发公共卫生事件应对：如新冠疫情期间，启动预检分诊（设置发热门诊、缓冲病房），落实医务人员分级防护（普通门诊戴医用外科口罩，隔离病房穿防护服），储备防护物资（口罩、防护服、消毒剂），定期开展应急演练（如患者核酸阳性后的转运、病房终末消毒）；职业暴露应急：感控科建立“职业暴露处置包”（含冲洗液、消毒剂、应急药物），医务人员发生暴露后可快速获取；暴露后48小时内完成暴露源检测，72小时内评估预防用药必要性。六、监督与考核通过严格监督与科学考核，确保感控制度落地，形成“全员重视、全程管控”的良好氛围。（一）监督检查机制日常督查：感控科每周抽查重点科室（如手术室、消毒供应中心），检查手卫生依从性、器械灭菌记录、医疗废物管理等，现场反馈问题并下达整改通知书；专项督查：每季度开展“感控专项行动”（如“手卫生月”“消毒质量专项检查”），针对薄弱环节（如门诊诊室感控管理）重点督查；科室自查：各科室每月开展感控自查，填写《科室感控自查表》（涵盖制度落实、操作规范、环境清洁等），自查结果报感控科备案。（二）绩效考核与奖惩考核指标：将医院感染率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率、感染暴发事件等纳入科室绩效考核，权重不低于5%；奖惩措施：感控工作优秀的科室与个人给予表彰（如“感控先进