降低无肝素透析凝血发生率品管圈汇报书模板

降低无肝素透析的凝血发生率某某市某某医院血透室汇报人：某某某某某某血液净化中心预设透析床位80张，现已开放32张，能够承担血液透析、无肝素透析、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换、连续性血液净化等各种血液净化技术。目前有长期维持性透析患者100余人，每月透析约为1300人次、无肝素透析约60人次。科室简介简介－圈的简介圈

名：CK圈成立日期：2019年4月成员人数：8人平均年龄：36岁圈

长：辅导员：所属单位：医院血透室圈

员：活动期间：2019年4月至2019年10月圈名圈徽—选定过程圈员们设计制作了5个备选圈名圈徽，通过投票法得出最终结果。圈名圈徽—意义简介CK圈圈名CK为CareKidney（保护肾脏）的缩写；CK又为众所周知的国际知名品牌，其始终坚守完美主义的精神理念；我圈借此来言吾之志，倾力打造血透护理的CK品牌。CK圈圈徽水滴代表血透室全体医护人员，水滴虽小可以聚少成多，集小成大。黑色的肾脏长出嫩芽寓意尿毒症患者在血透医护人员的用心呵护下，重拾希望，获得新生。1.主题选定－课题背景血液透析是一个体外循环的过程，血液容易发生凝集堵塞透析器和透析管路，导致血透不能顺利进行。因此，合理充分的抗凝是保证血液透析得以顺利进行的必要条件。（

符霞，2015）无肝素透析对于合并出血（如上消化道出血、脑出血、咯血等）及存在严重出血倾向、围手术期的患者不能使用抗凝剂。在血液透析过程中不使用任何抗凝剂的透析方法称为无肝素透析。（徐美，2015）无肝素透析最常见的并发症是凝血，会造成患者血液丢失，增加患者医疗费用，甚至引起医疗纠纷。（任娜，2019；尹银定，2012）主题选定－主题定义及衡量指标无肝素透析凝血发生率＝单位时间内无肝素透析凝血次数单位时间内总无肝素透析次数X100%无肝素透析凝血血液透析过程中不使用抗凝剂造成透析器或体外循环管路1级以上凝血。（林惠凤，2019）透析器、血路管凝血分级说明（林惠凤，2019）分级0级1级2级3级透析器回血后无残留血液及血凝块回血后残留血液占透析器面积三分之一回血后残留血液占透析器面积二分之一以上，但没有完全阻塞回血后整个透析器全部被残留血液阻塞血路管回血后无残留血液及血凝块回血后管路动脉壶或静脉壶内可见一端有血凝块回血后管路动脉壶或静脉壶内两端均可见有血凝块回血后管路可见凝血块充满动脉壶或静脉壶内图例主题选定－选题理由降低无肝素透析凝血发生率及时，优质，高效的为患者服务，避免医患纠纷，提高患者满意度。对科室而言>>通过活动，学习品管手法和程序，提升个人能力和团队凝聚力。对同仁而言>>以患者安全为中心，树立医院品牌效应。对医院而言>>降低血液透析凝血、血栓栓塞风险，减少透析中血液丢失，降低医疗费用支出。对患者而言>>2.计划拟定－甘特图WHATWHENWHOHOW月份周次步骤2019年4月2019年5月2019年6月2019年7月2019年8月2019年9月2019年10月负责人工具1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定头脑风暴计划拟订甘特图现况把握鱼刺图目标设定柱状图解

析鱼刺图对策拟订头脑风暴对策实施PDCA效果确认柏拉图标准化PDCA检讨改进头脑风暴成果发表计划进度实际进度真因验证收集病例时间较长3.现状把握－所涉流程及活动范围无肝素透析治疗流程图每周平均无肝素透析15例次左右，发生凝血约9例次，凝血发生率大约为60%。本轮活动改善重点现状把握－5W2H查检内容（What）：活动前无肝素透析凝血发生率情况查检对象（Who）：2019年2月21日至4月2日无肝素透析患者查检负责人（Who）：查检时间（When）：2019年4月18日—4月23日查检地点（Where）：血透室办公室查检方式（How）：回顾性查阅无肝素透析患者的病历，进行数据收集统计查检数量（Howmuch）：共查检80例，其中凝血42例现状把握－调查汇总改善前无肝素透析凝血发生率＝42例/80例X100%＝52.5%依据收集资料显示：2019年2月21日—4月2日共行无肝素透析80例，其中发生凝血42例。现状把握－柏拉图CK圈改善前柏拉图无肝素透析凝血原因统计查检项目例数百分比%累计百分比%预冲不充分1433.3333.33血流量不足1228.5761.90高凝状态921.4383.33停泵时间长511.9195.24其他24.76100合计42100

现状把握－小结活动前指标：凝血发生率为52.5%降低无肝素透析凝血发生率改善重点：1、预冲不充分2、血流量不足3、高凝状态4.目标设定－目标计算目标：2019年4月至2019年10月期间，将无肝素透析凝血发生率降低至21.88%。目标值＝现状值-（现状值×改善重点×圈能力）目标值=52.5%-（52.5%×83.33%×70%）

＝21.88%活动目标改善前21.88%52.50%改善幅度58.32%70%5.解析－鱼刺图一预冲不充分设备机器故障旁路倒吸产生气泡滤网工艺不精护士急于上机工作繁重未按规范流程操作专业知识欠扎实责任心不强准备不充分准备时间短方法体外循环排气不彻底未及时倒转静脉壶预冲液肝素浓度不够预冲管路不正确肝素预冲液保留时间短过早提高预冲流速滤网处空气未排预冲速度过大预冲量未达到透析器排气不尽体外循环管路管路材质欠佳解析－鱼刺图二高凝状态病人凝血功能亢进血液指标血红蛋白值增高超滤量大于干体重5%透析间期体重增长过多肿瘤、糖尿病等基础疾病使用止血药长期卧床医护医生未及检查相关指标对患者健康教育不到位护士未及时查阅血相关指标未及时调整EPO医嘱透析时间过长使用50%葡萄糖方法不当50%葡萄糖使用指针不严专业知识掌握不全未嘱患者服用抗凝药物解析－鱼刺图三血流量不足疾病因素透前服用降压药心功能不全低血压血容量不足方法专管护理不当操作欠规范培训及考核力度不够专业知识缺乏学习主动性不够封管欠到位透前评估不到位溶栓方法不正确血管通路不畅狭窄硬化导管周围纤维蛋白硝形成导管扭曲移位留置时间长内瘘自身血管条件差血栓形成血栓形成病人导管患者频繁更换体位进餐排便长时间制动腰背酸痛神志不清燥动管路自我维护不当解析－真因验证真因验证由圈员按经验得出预冲不充分、血流量不足、高凝状态的要因，制作真因查检表。具体操作：现场查看2019年5月9日—5月21日期间无肝素透析病例，进行原因评价、数据汇总分析。解析－真因验证预冲不充分真因验证解析－真因验证高凝状态真因验证血流量不足真因验证解析－真因验证解析－小结真因①456732静脉壶滤网空气未排1静脉壶滤网工艺专业知识缺乏医嘱透析时间过长使用50%GS方法不当透析前导管评估不到位导管血栓形成6.对策拟定－对策选定表注：评价方式为优5分，可3分，差1分。共8人参加评分，总分120分；根据80/20原则，96分以上为实行对策；共圈选出10个对策，依据对策的共性，合并为4个对策。问题点原因分析对

策

方

案评价总

分采行提案人实施计划负责者对策编号可行性经济性圈能力预冲不充分静脉壶滤网空气未排完善预冲排气流程374038115

6.6-7.3一加强操作培训393536110★7.18-8.7三静脉壶滤网工艺联系厂家，改善工艺20233679

更换产品20232669

专业知识缺乏定期学习培训363736109★7.18-8.7三定期考核383634108★7.18-8.7三高凝状态医嘱透析时间过长医嘱透析时间不大于2小时32283292

制定个体化无肝素透析方案383238108★8.8-8.28四使用50%GS方法不当改进50%GS输入方法363535106★6.6-7.3一严格把握使用指征32302890

血流量不足透析前导管评估不到位制定评估通畅标准383535108★6.6-7.3一加强专业培训373538110★7.18-8.7三导管血栓形成缩短留置时间28303290

严格执行正确有效的封管383538111★6.6-7.3一做好健康宣教，维护好导管353734106★7.4-7.17二7.对策实施及检讨－PDCA一对策一对策名称主要因改进无肝素透析相关护理操作流程1.静脉壶滤网空气未排；2.使用50%GS方法不当；3.透析前导管评估不到位；4.导管血栓形成改善前：1.预冲时未常规排静脉壶滤网处空气；2.50%GS直接从体外循环管路输注，经过透析器或静脉壶至患者体内；3.未制定统一的溶栓方法、有效封管方法及导管通畅标准。对策内容：1.完善预冲排气流程。2.改进50%GS的使用方法。3.制定统一的溶栓方法、有效封管方法及导管通畅标准。PDAC对策实施：负责人：实施时间：6.6-7.3实施地点：透析室对策处置：1.完成无肝素透析操作流程的制定2.列为科室护士规范化培训的常规内容效果确认：6.6-7.3共行无肝素透析61例次，其中发生凝血24例次，凝血发生率39.34%，降幅为25.07%。1.预冲管路时及时摆正静脉壶，加强静脉壶滤网处的排气。2.在血管通路静脉回输端处连接三通管，50%GS经三通管直接输注患者体内。3.由血管通路小组成员负责查阅资料，集体讨论并制定统一的溶栓方法、有效封管方法及导管通畅标准，并全科学习推广。对策实施及检讨－PDCA二对策二对策名称主要因做好健康宣教，维护好导管导管血栓形成改善前：1.对新病人导管维护宣教不到位；2.未定期对患者再教育。对策内容：1.

改进健康宣教固有模式，形式多样化PDAC对策实施：负责人：实施时间：7.4-7.17实施地点：透析室对策处置：1.制作了患者血管通路维护宣教单2.列为健康宣教常规内容3.形成制度化效果确认：7.4-7.17共行无肝素透析29例次，其中发生凝血10例次，凝血发生率34.48%，降幅为34.32%。1.对新病人及家属进行连续四次一对一宣教，并测评掌握情况；2.选定健康宣教专员，负责宣教资料的整理与收集；3.分发导管维护的宣教资料；4.对于老年患者或导管维护依从性差的患者反复进行宣教，同时加强陪人的宣教；5.不定期抽查宣教是否做到位。对策实施及检讨－PDCA二对策实施二：对策实施及检讨－PDCA三对策三对策名称主要因加强护士定期学习培训及考核专业知识缺乏、静脉壶滤网空气未排、透前导管评估不到位改善前：1.每月一次科内业务学习，业务学习内容以理论知识为主，实际操作比较少。2.大家主动学习积极性不够高。3.定期考核以书面理论考试为主，较少操作考试。4.无中心静脉导管使用与维护培训与考核。5.未进行预冲操作考核。对策内容：1.

科内业务学习内容加强操作培训。2.制定中心静脉导管使用与维护培训标准3.定期对于血透相关操作进行考核，做到人人过关。PDAC对策实施：负责人：实施时间：7.18-8.7实施地点：透析室对策处置：1.统一了血管通路通畅的评估标准及封管方法2.列为血透护士常规学习考核内容效果确认：7.18-8.7共行无肝素透析44例次，其中发生凝血12例次，凝血发生率27.27%，降幅为48.06%。1.科内业务学习除了专业理论知识外还要加强操作培训，要求每月完成一项护理操作考核内容。2.调动大家主动学习积极性，科内学习形式多样化，每人参与教学，每人负责一项操作项目进行操作示范。2.每次科内学习后可增加讨论会，让每个人都参与其中，及时发现最近科内存在的问题，并提出解决方案。3.根据《血液透析用血管通路护理操作指南》制定中心静脉导管使用与维护标准，科内统一操作流程，做到人人过关。5.不定期暗查是否按操作流程预冲管路，重点检查静脉壶滤网是否有空气残留。对策实施及检讨－PDCA三对策实施三：对策实施及检讨－PDCA四对策四对策名称主要因制定个体化无肝素方案医嘱透析时间过长改善前：1.所有无肝素透析病人医嘱透析时间均为3小时。对策内容：1.根据病人病情，制定个体化透析方案PDAC对策实施：负责人：实施时间：8.8-8.28实施地点：透析室效果确认：8.8-8.28共行无肝素透析40例次，其中发生凝血9例次，凝血发生率22.50%，降幅为57.14%。1.针对不同病人的年龄、血色素情况、超滤量及病情制定不同的无肝素透析方案。2.所有无肝素病人透析时间不超过2小时，每小时超滤率不超过1000ml，对于体重增长过多的患者透析2小时后更换透析器及管路，总透析治疗时间为4小时。对策处置：1.将该对策持续实施。8.效果检查－有形成果2019年8月29日至9月24日共行无肝素透析76例次，其中发生凝血16例次，凝血发生率为21.05%改善前改善后无肝素总数（例次）8076凝血总数（例次）4216凝血发生率（%）52.521.05指标阶段效果检查－达标率进步率目标达标率=（改善后-改善前）／（目标值-改善前）×100%=（21.05-52.5）/（21.88-52.5）*100%=102.7%处置阶段进步率=（改善前-改善后）／改善前×100%＝(52.5-21.05)/52.5*100%=59.9%效果检查－无形成果CK圈活动后自我评价雷达图

项

目

改善前改善后活动成长总分平均总分平均QCC手法445.5708.753.25团队精神648749.251.25脑力开发526.5688.52.0沟通协调526.57292.5活动信心607.57291.5责任荣誉648769.51.52019年10月1日—2017年3月31日共行无肝素透析490例次，其中凝血134例次，凝血发生率为27.35%。效果检查－维持期效果无肝素透析凝血率虽有大幅度下降，但对于一部分高凝的患者凝血比例仍偏高，有待圈员继续努力！9.标准化－标准化作业书一、患者导管维护宣教二、制定无肝素透析标准三、统一溶栓、有效封管方法文献查阅参考文献[1]付霞.血液透析护理实践指导手册[M].北京：人民军医出版社，2015：144-145.[2]林惠凤.实用血液净化护理[M].上海：上海科学技术出版社，2019:75-76.[5]尹银定，周梅芳，刘彩玲，等.密闭式循环预冲法在血液透析中的应用[J].求医问药，2012，（7）：301.[4]任娜.无肝素透析预防凝血护理方法研究[J].齐鲁护理杂志，2019,22（7）：45-47.[3]徐美.无肝素血液透析中凝血的原因分析和护理对策[J].山西医药杂志，2015,44（2