降低住院病人出走发生率品管圈汇报书模板

“心愿圈”成果汇报某某山市某某人民医院精神科三病区汇报人：某某序职务姓名人员职务描述1督导员某某某

指导大家，让品管圈活动顺利进行2辅导员某某某了解成员想法，教导正确的品管手法3圈长某某某制定计划、组织会议、进度控制、工作评估改进、课题发布、收集资料QCC制作4圈员某某某协助或代理圈长职责、进度控制、工作评估改进5圈员某某某积极发言、改进活动执行6圈员某某某积极发言、收集资料7圈员某某某照片采集、会议记录圈成员分工圈名选定心愿圈同心圈圈名选票数排名结果康护圈0４心愿圈3１阳光天使圈22同心圈1３康护圈阳光天使圈圈徽的产生得票1得票3得票0得票2选择方案我们的口号：立安思危提升服务品质愿病人安心

愿家属放心愿护士的爱心能温暖您的心，愿我们的爱让您感觉如家。圈名寓意圈徽中间图像是花体的X和Y，是我们“心愿圈”的首字母。绿x：代表失去目标和希望的病人。

红y：代表热情奔放的护士。

周边圆：我们要建立一个无缺口的防出走系统。

喻意：白衣天使用火一样的热情，用温婉的情怀，去关爱、呵护病人；用我们细心周到的服务共筑安全屏障的圆满。圈徽含义QCC活动步骤1.主题选定2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果主题选定

主题评价项目主题上级政策迫切性可行性圈能力总分选定降低患者坠床发生率2013191971降低住院病人出走发生率2520192084★降低病人输液滑脱率2020131770提高生活垃圾与医疗垃圾分类管理正确率1713151762减少住院患者暴力事件发生率2015191367减少患者生活用具（脸盆、毛巾、牙刷）的丢失率和错用率1315192066评价说明分数上级政策迫切性可行性圈能力5常常提醒分秒必争很可行能胜任3尔而告知明天再说可

行尚能胜任1没听说过半年后再说吧不可行无法胜任备：以评价法进行主题评价，共6人参与评分，5分最高，3分一般，1分最低，最后总分顺序第一，标记★为本次活动主题。选题理由对科室而言：影响科室工作的正常运作和安全目标达成率降低住院病人出走发生率患者科室护士医院对患者而言：增加意外伤害发生机率，减少给公众及家庭带来安全隐患（患者可能会发生伤人、毁物）对医院而言：可能引起医疗纠纷，影响医院声誉对护士而言：导致能力公认度的降低，使得护士身心承受巨大压力选题背景

[1］陈淑清，王述彭，刘静芬．精神科护理学［M］．吉林:科学技术出版社，2014．[2]李建秀，洪华珍，黎赛英.精神病患者住院期间外走行为的分析与对策.中国民康医学[J].2012(12)参考文献报道摘要：精神病患者住院期间由于受病情支配或其它原因的影响，均有可能发生外走行为。外走行为会给患者及家属造成身心损害，因此应引起护理管理者的高度重视［1］。李建秀，洪华珍等，通过对2005～2008年住院患者5560例调查，共发生外走行为24起，发生率为0.43%

[2]。出走行为：是指患者在住院期间未经医生批准而私自离开医院的行为。安徽省精神卫生中心护理部在2012年精神科不良事件报告中要求——凡是病人私自离开工作人员监管范围之外的异常行为均为出走。出走率=（出走发生例数/住院病人总数）*100%

(以上数据均截选至调查期间)主题相关概念名词解释及衡量标准活动计划拟定计划拟定（甘特图）活动类型时间步骤

16年4月16年5月16年6月16年7月16年8月16年9月负责人方法地点1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周改善活动P主题选定

矩阵图精神科三病区计划拟订

甘特图现况把握

流程图查检表目标设定

查检表矩阵图解析

鱼骨图柏拉图对策拟订

小组讨论D对策实施

PDCAC效果确认

矩阵图雷达图A标准化

小组讨论检讨改进

查检表总结下一步计划小组讨论P计划进度实际进度备注：DCA现状分析现状把握病人外出检查流程准备好待检患者工疗护士评估患者情况，交代注意事项由一名护士和工人共同外出带检检查完毕清点人数后返回病区现状调查—病人出走原因查检表现状把握住院病人出走检查汇总调查时间2020年04月7日—2020年5月7日调查地点精神科三病区调查者全体圈员调查方式数据回顾调查例数50（2020年1月—2020年4月）发生出走例数6出走发生率12%现状调查数据汇总表针对出走6例，每人调查18项内容，出走风险发生50次数，数据统计如下：出走原因发生次数所占百分比累计百分比保护约束不规范1632%32%外出检查不规范1326%58%病人否认有病1020%78%医护责任心不强714%92%其他48%100%合计50100%改善前柏拉图改善重点目标设定设定理由现状值=(出走发生例数/科室总住院病人数)×100%=6÷50×100%=12%据柏拉图得出改善重点的累积影响度是78%

圈员能力评定表得出圈员能力平均值是75%。明确公式目标值=现状值－改善值

=现状值－（现状值×改善重点×圈能力）

=12%－（12%×78%×75%）

=5%目标设定目标值柱形图目标降幅58.3%原因解析（鱼骨图）病人出走原因分析为圈员选定要因编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分选定中原因小原因某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某某1

患者患者否认病情535355531★2受限制333353323

3想家人333353525

4急升状态331131315

5不适应环境3355353279护士未执行巡视制度33355532710责任心不强33333552511缺乏预见性55353332712评估病情不准确53333352515环境设施不牢固33551532516设施怪较多33353532517活动项目少33533332318工疗娱为做到位33135131919料手足过于受限制35335312320无保护病人自尊心35533312321容易挣脱53333352522束缚带设计不合理35333552723易磨损皮肤53333352524方法外出检查不规范535555533★25保护约束不规范535555533★说明：重要的5分，一般的3分，不重要的1分，共7人评分，总分35分，根据80/20原则，则28分以上为疑为真因真因选定评价表保护约束不规范真因验证通过数据采集，现场调查验证和比较分析等方法，逐个验证因素病人和存在出走想法的因素。要因１保护约束不规范时间2020年4.15-5.7检查人某某某某某方法现场检查、回顾性分析结果因患者情绪不稳，易激惹，有伤人毁物行为给予保护性约束，因约束不舒适，巡视不到位，病人易挣脱，81.4%的病人有萌发出走的想法。结论真因，纳入改善重点患者否认有病真因验证要因2患者否认有病时间2020年5.7-5.14检查人某某某某某方法现场检查、验证分析结果90%~98%的患者否认有病，认为没有必要住院治疗疾病，而出现相处走的想法结论真因，纳入改善重点医护责任心不强真因验证要因3医护责任心不强时间2020年5.7-5.14检查人某某某某某方法现场检查、回顾性分析结果只有个别医护人员因各种原因引起的责任心不强占8.45%，非真因结论非真因，不纳入改善重点外出检查不规范真因验证要因4外出检查不规范时间2020年5.7-5.14检查人某某某某某方法现场检查、验证分析结果85%~90%患者外出检查，约束带约束患者时，未有效保护患者的隐私，患者的自尊心受到打击，而有外出的想法结论真因，纳入改善重点对策拟定WhatWhyHow评分判断WhoWhereWhen负责人地点时间问题点对策对策拟定可行性经济性效益性总分保护约束不规范提高保护约束规范性1、改良传统保护约束带453535115√精神科三病区2020.6.152、减少约束带的宽度434343129√3、给约束带加上长度标识17352173×4、加强保护约束带的培训374543125√5、领班负责检查约束带是否符合要求433535113√患者否认有病帮助病人正确认识自身疾病1、对病人进行疾病知识宣教314537113√2020.6.302、让康复期病人现身说法434343129√外出检查不规范加强外出检查管理1、为尊重患者心理需要374137115√2020.7.102.制定修改检查流程393131101√对策拟定对策实施对策一对策名称提高保护约束规范性主要原因保护约束不规范改善前：病人容易挣脱约束带对策内容：1、进行规范使用约束带培训。2、改良传统保护约束带，并试用于临床使用。对策实施：

负责人：某某实施时间：2020-6-15实施地点：精神科三病区对策处置：1、经过临床试用，该对策为有效措施。2、已在其他科室推广使用。

对策效果确认：

PlanDoCheckAct对策实施一PDCA对策二对策名称帮助患者正确认识自身疾病主要原因否认有病改善前：病人不认为自身异常表现是疾病对策内容：1、对病人进行疾病知识宣教2、让康复期病人现身说法对策实施：

负责人：某某实施时间：2020.6.30实施地点：精神科三病区对策处置：1、经过效果确定，该对策为有效措施2、制定专科疾病知识宣教手册，并在临床推广使用3、每周护患沟通1-2次已纳入责任护士职责

对策效果确认：对策实施前后分别对66例康复期患者进行自身疾病认知情况调查。PlanDoCheckAct对策实施二PDCA对策三对策名称外出检查管理主要原因1.外出检查无规范无流程

2.未尊重患者隐私改善前：1.主要由工勤人员和低年资护理人员陪检，没有流程和要求。2.使用老式约束带安排检查，未尊重患者心理需要对策内容：1、制定病人外出检查流程2、安排专人负责患者外出检查工作3、给予新设计约束衣安排检查对策实施：

负责人：某某某实施时间：2020-7-10实施地点：精神科三病区对策处置：1、经过效果确定，该对策为有效措施。2、确定外出检查流程及要求，并推广使用。

对策效果确认：未发生出走事件。PlanDoCheckAct对策实施三PDCA效果确认改善后住院病人出走检查汇总调查时间2020年04月15日—2020年4月30日调查地点精神科三病区调查者全体圈员调查方式数据回顾调查例数50（2020年1月—2020年4月）发生出走例数1出走发生率2%针对出走1例，每人调查18项内容，发生8次数，数据统计如下：出走原因发生次数所占百分比累计百分比保护约束不规范112.5%12.5%外出检查不规范112.5%25%病人否认有病112.5%37.5%医护责任心不强225%62.5%其他337.5%100%合计8100%改善后调查数据汇总表改善后柏拉图改善前后柏拉图对比改善前柏拉图改善后柏拉图改善前后柱形图对比改善后降幅83.3%目标降幅58.3%目标达成率=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%

=（2%-12%）/（5%-12%）×100%

≈142.8%

进步率=（改善前-改善后）/改善前×100%

=（12%-2%）/12%×100%

=83.3%有形成果：目标达标率和进步率1、成功研制新型保护约束带，目前已在临床各科室推广使用有形成果：约束带改进1、松紧度不易掌握，易挣脱

2、容易磨损皮肤3、不够美观

4、约束后，肢体活动受限5、长时间约束易出现不适，不利于呼吸传统约束带的缺点初次改良成果优点：增加了舒适度缺点：易挣脱第二次改良成果（增加扣眼）优点：易固定、不易被挣脱操作方便、快捷约束带改良前后优缺点对比1、松紧度容易掌握

2、舒适美观3、使用方便、快捷

4、不影响呼吸新式保护约束带的优点成功设计保护性约束衣，目前已推广使用优点：外出检查时保护病人隐私，满足病人自尊心不受伤害，避免加重病情变化。有形成果：保护性约束衣的使用自我评价表雷达图无形成果（雷达图）内容自评分值活动成长正/负向活动前活动后解决问题能力1.93.92.0↑责任心3.04.11.1↑沟通能力2.43.91.5↑自信心3.03.60.6↑团队凝聚力2.13.91.8↑积极性3.33.60.3↑品管手法1.63.62.0↑和谐度3.04.11.1↑作业标准化类

别：品管圈提升护理质量、护理操作类作业名称：降低病人出走率编

号：主办部门：护理部主办精神科三病区承办目

的：杜绝精神科患者出走事件的发生。适用范围：精神科封闭病房说明：

1、作业程序：讨论改善前流程图，找出需改进部分，全科护士自评，圈员抽查，根据住院患者出走原因的分类，利用鱼骨图、逻辑图寻找影响因素，利用柏拉图确定改善重点，思考、拟定对策并落实。

2、作业内容：由圈长分工，全体圈员参与，定期对科室护士进行主题相关培训与考核。收集精神科患者出走原因并分析，改善中进行效果确认，发现不足及时改进。注意事项：1、新入职人员按计划培训。2、在落实措施过程中，记录存在问题，持续改进。3、欢迎提宝贵意见。修订次数：共修订1次核定：审核：主办人：

祝为花

修订日期：2020-7-20指定日期：2020-7-30标准化标准化流程主班护士确定外出检查病人名单2份，做好检查前宣教安排病人入厕，B超除外的做好准备早班护士与两头班工人师傅共同评估病人，确定可以带出病人检查完毕后清点人数后带回病房归来后与工疗班护士交接清点人数，查异物交代病人检查中的表现。早班护士根据名单负责安排病人，控制每次外出人数，并且与陪同外出检查人员交代人数，病人与工作人员要有一定比例。重症病人先实施保护性约束责任护士交代注意事项。活动室病人由工疗班护士交代注意事项，必要时给约束。外出途中工作人员搀扶病人，防