先天性胸廓畸形的护理个案

先天性胸廓畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男，6岁，因“发现胸廓畸形6年，加重伴活动后气促1年”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，出生后家属即发现其胸廓外观异常，当时未予重视。随着年龄增长，胸廓畸形逐渐明显，近1年患儿在跑跳等活动后出现气促、乏力症状，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适。为求进一步诊治，家属带患儿来我院就诊，门诊以“先天性漏斗胸”收入胸外科。患儿自发病以来，精神状态尚可，食欲一般，睡眠良好，大小便正常，体重增长较同龄儿童稍慢，近1年体重增长约1.5kg。（二）主诉发现胸廓畸形6年，加重伴活动后气促1年。（三）现病史患儿出生后家属即发现胸廓下部中间部位向内凹陷，当时凹陷程度较轻，无明显不适症状，未到医院正规检查治疗。近1年来，家属发现患儿胸廓凹陷程度较前加重，同时患儿在进行跑、跳等中等强度活动后出现气促、乏力，休息3-5分钟后症状可逐渐缓解。日常生活中，患儿较同龄儿童活动耐力稍差，不愿主动参与剧烈体育活动。无发热、咳嗽、咳痰，无呼吸困难、胸闷、胸痛，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻等症状。为明确诊断及治疗，今日来我院门诊就诊，胸片检查提示“漏斗胸，心脏受压移位”，门诊以“先天性漏斗胸”收入院。自发病以来，患儿精神可，食欲一般，睡眠佳，大小便正常，体重增长缓慢。（四）既往史患儿平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，否认手术、外伤史，按国家计划免疫程序进行预防接种。（五）体格检查T：36.5℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：105/70mmHg，体重19kg，身高115-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，胸骨中下段至剑突处明显向内凹陷，呈“漏斗”样改变，凹陷最深处距胸骨后缘约3.5-，胸廓前后径约10-，横径约16-。双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-处，未触及震颤，心界向左扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，神经系统检查未见异常。（六）辅助检查1.胸片（2025年10月20日，我院门诊）：胸廓呈漏斗状畸形，胸骨中下段明显凹陷，心脏受压向左移位，心影形态略狭长，双肺野清晰，肺纹理走行自然，未见明显实变影，双膈面光滑，肋膈角锐利。2.胸部CT（2025年10月21日，我院门诊）：胸骨中下段至剑突下可见明显凹陷，凹陷最深处约3.8-，胸廓x（胸廓横径/前后径）为1.6，心脏受压变形，左心室略小，右心室大小正常，肺动脉直径未见明显异常，双肺组织未见明显异常密度影，气管、支气管通畅。3.心电图（2025年10月21日，我院门诊）：窦性心律，心率90次/分，电轴左偏，大致正常心电图。4.心脏超声（2025年10月22日，我院门诊）：左心室舒张末期内径32mm，收缩末期内径20mm，射血分数65%，右心室舒张末期内径25mm，各心腔大小基本正常，室壁厚度正常，室壁运动协调，各瓣膜形态、结构及活动未见明显异常，房室间隔连续完整，未见明显分流信号，肺动脉压力正常。5.血常规（2025年10月22日，我院门诊）：WBC6.8×10⁹/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。6.生化检查（2025年10月22日，我院门诊）：肝功能：ALT25U/L，AST22U/L；肾功能：BUN4.5mmol/L，Cr55μmol/L；电解质：K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L；血糖、血脂均正常。（七）护理评估1.生理评估：患儿存在明显的胸廓畸形，胸骨中下段凹陷，影响胸廓外观及肺功能。活动后出现气促、乏力，提示肺通气功能可能受到一定影响。营养状况中等，体重增长较同龄儿童稍慢，需关注营养摄入情况。2.心理评估：患儿6岁，处于学龄前期，已具备一定的自我认知能力，对胸廓畸形的外观可能存在自卑心理，不愿在他人面前暴露胸部，在幼儿园中较少参与集体体育活动。家属对疾病的认知程度一般，担心手术风险及术后恢复情况，存在焦虑情绪。3.社会评估：患儿家庭经济条件良好，父母均为公司职员，有足够的时间陪伴患儿就医及照顾。患儿在幼儿园表现尚可，老师及同学对其情况基本了解，能给予一定的关心和帮助。二、护理计划与目标（一）护理问题1.气体交换受损：与胸廓畸形导致肺通气功能受限有关。2.营养失调：低于机体需要量，与食欲一般、体重增长缓慢有关。3.焦虑：患儿与家属均存在，患儿与胸廓畸形外观及对手术的恐惧有关，家属与担心手术风险及术后恢复有关。4.知识缺乏：患儿家属缺乏先天性漏斗胸的疾病知识、手术治疗方法、术后护理要点及康复训练知识。5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口、术后卧床及胸廓矫形器压迫有关。6.有感染的风险：与手术创伤、留置引流管有关。（二）护理目标1.患儿住院期间气促、乏力症状缓解，呼吸平稳，血氧饱和度维持在95%以上。2.患儿住院期间营养摄入充足，体重无下降，出院前体重较入院时增长0.5kg左右。3.患儿及家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。4.患儿家属能掌握先天性漏斗胸的相关知识、手术治疗方法、术后护理要点及康复训练方法。5.患儿住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。6.患儿住院期间无感染发生，手术切口愈合良好，引流管拔除后无红肿、渗液。（三）护理措施计划1.气体交换受损的护理：密切观察患儿呼吸频率、节律、深度及气促情况，监测血氧饱和度；指导患儿进行有效咳嗽、咳痰，定时翻身拍背，促进痰液排出；根据医嘱给予吸氧，维持血氧饱和度在正常范围；术前指导患儿进行呼吸功能训练，如腹式呼吸、缩唇呼吸等。2.营养失调的护理：评估患儿的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物；少食多餐，避免进食过饱；观察患儿进食情况，记录进食量；定期监测体重变化，根据体重变化调整饮食计划。3.焦虑的护理：与患儿建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，鼓励患儿表达自己的感受，给予心理支持；向患儿介绍病房环境、医护人员，减轻患儿的陌生感；通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，缓解其对手术的恐惧；与家属进行充分沟通，向其介绍疾病的治疗x、手术的安全性及术后恢复情况，解答家属的疑问，减轻家属的焦虑情绪。4.知识缺乏的护理：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向家属介绍先天性漏斗胸的疾病知识、手术治疗方法（如Nuss手术）、手术时间、术前准备内容；详细讲解术后护理要点，包括体位护理、切口护理、引流管护理、疼痛护理、饮食护理等；指导家属掌握术后康复训练方法，如呼吸功能训练、肢体活动训练等；发放健康教育手册，方便家属随时查阅。5.皮肤完整性受损风险的护理：保持床单位清洁、干燥、平整，定时为患儿翻身，每2小时翻身1次，避免*局部皮肤长期受压；术后使用胸廓矫形器时，在矫形器与皮肤接触部位垫柔软的棉质垫，定期检查接触部位皮肤情况，避免压疮发生；指导患儿穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。6.感染风险的护理：严格执行无菌操作技术，尤其是在进行手术切口换药、更换引流管时；保持手术切口敷料清洁、干燥，观察切口有无红肿、渗液、发热等感染迹象；保持引流管通畅，避免引流管扭曲、受压、脱落，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录；根据医嘱合理使用抗生素；指导患儿注意个人卫生，勤洗手，避免交叉感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患儿于2025年10月22日14:00入院，入院后护士立即为其办理入院手续，安排床位，测量生命体征：T36.5℃，P92次/分，R20次/分，BP105/70mmHg，SpO₂96%。向患儿及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院的各项规章制度，减轻其陌生感。1.病情观察与护理：入院后密切观察患儿呼吸情况，每4小时测量生命体征1次，记录呼吸频率、节律及SpO₂变化。患儿入院当天下午在病房活动时出现轻微气促，SpO₂94%，立即协助患儿卧床休息，给予鼻导管吸氧2L/min，30分钟后患儿气促症状缓解，SpO₂升至97%。向患儿及家属强调减少活动量，避免剧烈运动，防止气促症状加重。2.营养支持护理：评估患儿食欲情况，患儿表示平时喜欢吃肉类、蛋类及水果，不喜蔬菜。根据患儿的饮食喜好，制定饮食计划：早餐给予鸡蛋羹、小米粥、全麦面包；午餐给予清蒸鱼、鸡肉炒时蔬（将蔬菜切碎，增加患儿接受度）、米饭；晚餐给予肉末豆腐、冬瓜汤、面条；加餐给予苹果、香蕉、牛奶等。护士每日观察患儿进食情况，记录进食量，发现患儿午餐时蔬菜摄入量较少，耐心向患儿解释蔬菜对身体恢复的重要性，并将蔬菜与患儿喜欢的肉类一起烹饪，如蔬菜鸡肉丸子等，提高患儿对蔬菜的接受度。入院第3天，患儿蔬菜摄入量明显增加，每日进食量能达到推荐量的80%以上。3.心理护理：患儿入院后比较沉默，不愿与其他患儿交流，护士主动与患儿沟通，拿出玩具与患儿一起玩耍，逐渐获得患儿的信任。在玩耍过程中，患儿说出自己担心手术会很疼，害怕术后不能和小朋友一起玩。护士用简单易懂的语言向患儿解释手术过程中会使用麻醉药，不会感到疼痛，术后恢复一段时间后就可以和小朋友一起玩耍了，并向患儿展示其他漏斗胸术后康复良好的患儿图片，增强患儿的信心。同时，与家属沟通，了解到家属担心手术风险及术后并发症，向家属详细介绍Nuss手术的优点（创伤小、恢复快、效果好）、手术成功率及我院开展此类手术的经验，解答家属的疑问，如手术时间、术后住院时间、术后疼痛管理等。家属表示对手术有了更清晰的认识，焦虑情绪有所缓解。4.术前准备与健康指导：根据医嘱完成术前各项检查，如血常规、生化、心电图、胸片、CT等，并协助患儿进行术前皮肤准备（胸部及双侧腋下备皮）、胃肠道准备（术前12小时禁食、4小时禁饮）。术前3天指导患儿进行呼吸功能训练：腹式呼吸训练，患儿取平卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次训练10-15分钟，每日3次；缩唇呼吸训练，患儿用鼻吸气，然后用口唇缩成口哨状缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2-3倍，每次训练10分钟，每日3次。护士在旁指导，纠正患儿的不正确动作，确保训练效果。向家属发放健康教育手册，详细讲解术前注意事项，如术前避免感冒、保持充足睡眠等。（二）术中护理配合患儿于2025年10月25日8:30在全身麻醉下行“Nuss手术”。术前护士核对患儿信息，协助患儿更换手术衣，建立静脉通路，遵医嘱给予术前用药（阿托品0.1mg肌注）。将患儿安全护送手术室，与手术室护士进行交接，详细告知患儿的病情、过敏史、术前准备情况等。术中密切关注患儿的生命体征变化，配合手术医生完成手术操作，确保手术顺利进行。手术于11:30结束，患儿安返病房。（三）术后护理过程与干预1.病情观察与生命体征监测：患儿术后返回病房，立即给予心电监护，监测心率、血压、呼吸、SpO₂，每30分钟记录1次，平稳后改为每1小时记录1次。患儿术后初期呼吸稍快，R24次/分，SpO₂95%，给予鼻导管吸氧3L/min，保持呼吸道通畅。观察患儿胸廓外观，可见胸骨凹陷明显改善，胸廓形态基本正常。术后2小时，患儿SpO₂升至98%，呼吸平稳，R20次/分。密切观察患儿有无胸痛、胸闷、呼吸困难等症状，发现异常及时报告医生。2.切口与引流管护理：术后手术切口位于双侧腋下，敷料清洁、干燥，无渗血、渗液。患儿带回胸腔闭式引流管1根，固定妥善，引流管通畅，无扭曲、受压。观察引流液的颜色、性质、量，术后第1天引流液为淡红色血性液，量约50ml；术后第2天引流液颜色变浅，量约20ml；术后第3天引流液基本消失，遵医嘱拔除胸腔闭式引流管，拔除后观察切口有无红肿、渗液，定期换药。3.疼痛护理：术后患儿出现切口疼痛，评估疼痛程度为3分（数字评分法，0-10分）。遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后评估疼痛程度降至1分。向患儿及家属解释术后疼痛的原因及持续时间，指导患儿采用深呼吸、听音乐等方式分散注意力，减轻疼痛。术后第2天，患儿疼痛明显缓解，未再使用止痛药。4.体位与活动护理：术后6小时协助患儿取半卧位，有利于呼吸及引流。术后第1天鼓励患儿在床上进行四肢活动，如屈伸四肢、翻身等，避免剧烈活动及胸廓剧烈运动。术后第2天协助患儿下床活动，从床边站立开始，逐渐增加活动量，如在病房内缓慢行走。活动时护士在旁守护，防止患儿摔倒或碰撞胸部。指导患儿避免弯腰、扭腰、翻滚等动作，防止胸廓矫形器移位。5.饮食护理：术后6小时患儿胃肠功能恢复，给予少量温开水，无不适后逐渐过渡到流质饮食（米汤、菜汤）、半流质饮食（粥、烂面条），术后第2天过渡到普通饮食。饮食仍以高热量、高蛋白、高维生素、易消化为主，少食多餐，避免进食辛辣、刺激性食物。观察患儿进食情况，术后第3天患儿进食量恢复至术前水平。6.皮肤护理：术后患儿佩戴胸廓矫形器，在矫形器与皮肤接触的胸部、腋下部位垫柔软的棉质垫，每日检查接触部位皮肤情况，保持皮肤清洁、干燥。定时协助患儿翻身，每2小时1次，避免*局部皮肤长期受压。术后住院期间，患儿皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况。7.康复训练指导：术后第3天开始指导患儿进行呼吸功能训练，方法同术前，逐渐增加训练时间和强度。指导患儿进行有效咳嗽、咳痰，避免因疼痛不敢咳嗽导致肺部感染。鼓励患儿进行适当的户外活动，如散步，增强体质，但避免剧烈运动。（四）出院前护理与指导患儿术后恢复良好，于2025年11月1日达到出院标准。出院前护士对患儿及家属进行详细的出院指导：1.饮食指导：继续给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，均衡营养，促进身体恢复。避免进食过硬、过韧的食物，防止咀嚼时胸廓过度运动。2.活动指导：术后3个月内避免剧烈运动，如跑、跳、球类运动等，避免弯腰、扭腰、翻滚动作，避免胸部受到碰撞。可进行散步、慢跑等轻度活动，逐渐增加活动量。术后6个月可恢复正常活动。3.胸廓矫形器护理：术后需佩戴胸廓矫形器6-12个月，每日佩戴时间不少于20小时，夜间睡觉时也需佩戴。保持矫形器清洁，定期清洗内衬垫。每周检查胸部皮肤情况，如有皮肤发红、破损，及时就医。4.切口护理：出院后保持手术切口清洁、干燥，术后7天可拆除切口缝线，拆线后1周内避免切口沾水。如切口出现红肿、渗液、发热等感染迹象，及时就医。5.复查指导：术后1个月、3个月、6个月、12个月来院复查，复查项目包括胸片、胸部CT等，观察胸廓矫形情况及肺部、心脏情况。如有不适，如胸痛、呼吸困难、气促等，及时就诊。6.心理支持：鼓励患儿保持积极乐观的心态，逐渐适应胸廓外观的改变，勇敢参与集体活动。家属多给予患儿关心和鼓励，增强患儿的自信心。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化营养支持：针对患儿不喜蔬菜的情况，护士通过改变蔬菜的烹饪方式，如将蔬菜切碎与肉类一起制作成丸子、饺子等，提高了患儿对蔬菜的接受度，保证了营养摄入的均衡性。2.多元化心理护理：采用与患儿玩耍、讲故事、展示康复案例等方式，缓解了患儿的恐惧情绪；通过详细讲解手术知识、解答家属疑问，减轻了家属的焦虑，提高了患儿及家属的治疗依从性。3.系统的康复训练指导：术前术后均对患儿进行呼吸功能训练指导，术后早期开展适当的活动训练，促进了患儿肺功能的恢复和身体的康复，减少了术后