先天性颜面畸形的护理个案

先天性颜面畸形的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患儿张某，男，3岁5个月，因“先天性左侧唇裂术后2年余，伴左侧面部发育不对称”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月剖宫产出生，出生体重3.2kg，出生时即被发现左侧唇裂（Ⅱ度），无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无病毒感染史及特殊药物服用史，孕期产检B超未提示胎儿颜面结构异常。患儿出生后生长发育基本正常，现能简单对话，表达清晰，可独立行走、跑跳，日常生活可部分自理，由父母共同照顾。（二）主诉与现病史患儿父母主诉患儿自2年前行左侧唇裂修复术后，逐渐发现左侧面部较右侧发育缓慢，左侧眼睑裂较右侧小，左侧鼻翼较右侧塌陷，左侧面颊部软组织较右侧薄弱。近半年来，患儿在进食时偶出现左侧口角漏饭现象，无吞咽困难、呼吸困难及发音障碍。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性颜面畸形（左侧唇裂术后继发畸形、左侧半面短小综合征？）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重较前无明显变化。（三）既往史与个人史既往史：患儿出生后3个月在当地医院行“左侧唇裂修复术”，手术过程顺利，术后恢复良好，无手术并发症。否认食物、药物过敏史，否认外伤史，否认肺炎、脑炎等重大疾病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：G1P1，足月剖宫产，出生体重3.2kg，出生后母乳喂养至1岁，1岁后改为混合喂养，现饮食以普食为主。3个月会抬头，6个月会坐，11个月会独站，1岁3个月会独走，2岁会说简单词语，现能说完整句子，表达清晰。目前已上幼儿园小班，与同伴交往尚可，但偶有因面部外观问题出现情绪低落。（四）身体评估1.一般情况：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。2.头面部评估：头围48-，头颅无畸形，毛发分布均匀。左侧面部较右侧明显短小，左右面部不对称x约12%（测量左侧面横径为7.5-，右侧为8.5-）。左侧眼睑裂长度2.0-，右侧2.5-，左侧上睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左侧鼻翼塌陷，鼻小柱向左侧偏斜，左侧鼻孔较右侧小，鼻底宽度左侧2.2-，右侧2.5-。左侧唇裂术后瘢痕明显，自左侧唇红缘至鼻底，长约2.5-，瘢痕质地较硬，无红肿、渗液。左侧口角轻度下垂，张口度正常，约3.5-，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，乳牙萌出正常，排列整齐。双侧耳廓对称，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。3.其他系统评估：颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.面部三维CT检查（2025年3月11日）：左侧上颌骨发育较右侧差，左侧上颌窦容积较右侧小约15%，左侧颧骨体较右侧略小，左侧下颌骨髁突形态尚可，位置正常，左侧下颌骨体部长度较右侧短约0.8-。提示左侧半面短小综合征（轻度），左侧唇裂术后继发上颌骨发育不良。2.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10⁹/L，N52%，L45%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围内。3.凝血功能检查（2025年3月10日）：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，凝血功能正常。4.肝肾功能检查（2025年3月10日）：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。5.心电图检查（2025年3月11日）：窦性心律，心率90次/分，心电图大致正常。（六）心理社会评估患儿目前3岁5个月，处于学龄前期，自我意识逐渐形成，对自身外貌有一定认知。在幼儿园中，偶有同伴对其面部外观进行议论，导致患儿出现情绪低落、不愿与人交流的情况，有时会用手遮挡左侧面部。患儿父母对孩子的病情十分担忧，担心面部畸形影响孩子的心理健康和未来生活，对治疗效果抱有较高期望，但同时也存在对手术风险的顾虑。家庭经济条件良好，父母文化程度均为大学本科，对疾病相关知识有一定了解，但对术后护理要点掌握不够全面。家庭支持系统完善，爷爷奶奶、外公外婆均能给予一定的帮助和支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.身体意象紊乱与先天性颜面畸形及术后瘢痕有关。2.有感染的风险与手术创伤、口腔卫生不良有关。3.营养失调：低于机体需要量的风险与术后进食困难、疼痛有关。4.疼痛与手术创伤有关。5.知识缺乏（患儿父母）与对疾病治疗过程、术后护理要点及康复训练方法不了解有关。6.焦虑（患儿父母）与担心手术效果、患儿术后恢复及疾病预后有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：（1）患儿能逐渐接受自身外貌，在医护人员和父母的鼓励下愿意与他人交流，不再刻意遮挡面部。（2）患儿术后未发生切口感染、口腔感染等并发症，切口愈合良好。（3）患儿术后营养摄入充足，体重无明显下降，维持在14.5kg以上。（4）患儿术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下（采用FLACC疼痛评分法）。（5）患儿父母能掌握疾病治疗过程、术后护理要点及康复训练方法，能正确回答相关问题。（6）患儿父母焦虑情绪得到缓解，SAS评分较入院时降低10分以上。2.长期目标（出院后3个月）：（1）患儿面部畸形得到改善，左右面部不对称程度减轻，面部外观较前明显改善。（2）患儿能正常与人交往，情绪开朗，无明显自卑心理。（3）患儿营养状况良好，体重稳步增长，达到同龄儿童正常水平。（4）患儿父母能坚持为患儿进行康复训练，患儿面部功能恢复良好。（三）护理措施框架1.心理护理：针对患儿和父母分别采取心理干预措施，缓解患儿自卑情绪和父母焦虑情绪。2.术前护理：完善术前检查，做好皮肤准备、口腔准备，指导患儿及父母术前饮食、作息注意事项。3.术后护理：密切观察病情变化，做好切口护理、口腔护理、疼痛护理、营养支持护理，预防并发症的发生。4.健康指导：向患儿父母详细讲解疾病相关知识、术后护理要点及康复训练方法，发放健康宣教手册。5.出院随访：制定出院随访计划，定期随访患儿恢复情况，及时调整护理方案。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理干预：（1）与患儿建立良好的护患关系：护理人员主动与患儿沟通交流，使用亲切、温和的语言，通过玩玩具、讲故事等方式拉近与患儿的距离，让患儿对护理人员产生信任感。在与患儿互动过程中，避免过度关注其面部畸形，多表扬患儿的优点，如勇敢、聪明等，增强患儿的自信心。（2）对患儿进行心理疏导：采用游戏疗法，让患儿在游戏中表达自己的情绪和感受。例如，给患儿提供绘画工具，让其画出自己的面部，护理人员根据患儿的绘画作品与患儿沟通，了解其对自身外貌的看法，然后针对性地进行引导，告诉患儿每个人都是独一无二的，面部的小瑕疵不会影响他的可爱和优秀。同时，鼓励患儿与其他小朋友一起玩耍，让其感受到同伴的接纳和友好。（3）对患儿父母进行心理支持：与患儿父母进行深入沟通，了解其焦虑的原因，向其详细讲解疾病的治疗方案、手术过程、手术风险及术后恢复情况，用成功的案例增强其对治疗的信心。同时，倾听父母的心声，给予其情感上的支持和安慰，鼓励父母保持积极乐观的心态，为患儿树立良好的榜样。2.术前准备：（1）完善术前检查：协助患儿完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、面部三维CT等各项术前检查，密切关注检查结果，如有异常及时报告医生。（2）皮肤准备：术前1天为患儿进行全身清洁，尤其是头面部皮肤，用温水清洗干净，避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。左侧面部及唇部周围皮肤用碘伏进行消毒，范围以手术切口为中心，半径15-，消毒后用无菌纱布覆盖。（3）口腔准备：术前3天指导患儿父母为患儿进行口腔护理，每天早晚用生理盐水漱口，饭后用清水清洁口腔。对于患儿无法配合漱口的情况，采用口腔护理棉球蘸生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈及牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。（4）饮食及作息指导：术前1天晚餐给予患儿清淡、易消化的食物，如粥、烂面条等，术前8小时禁食、4小时禁饮，以防术中呕吐、误吸。指导患儿父母合理安排患儿的作息时间，保证患儿术前有充足的睡眠，以良好的状态迎接手术。（5）术前宣教：向患儿父母讲解术前注意事项，如术前用药的目的、方法及注意事项，告知患儿父母手术时间、手术大概时长，让其做好心理准备。同时，指导患儿父母在术前如何安抚患儿情绪，避免患儿哭闹。（二）术后护理干预1.病情观察：术后将患儿安置在监护室，给予心电监护，密切监测患儿的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每30分钟测量1次，待病情稳定后改为每1小时测量1次。观察患儿的意识状态、面色、口唇颜色等，判断患儿是否存在缺氧、休克等情况。观察手术切口有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、疼痛加剧等感染迹象。观察患儿的口腔情况，有无口腔黏膜水肿、出血等。发现异常及时报告医生，并配合医生进行处理。2.切口护理：术后用无菌纱布覆盖手术切口，保持切口敷料清洁、干燥，避免患儿用手抓挠切口。每天更换切口敷料1次，更换时严格遵守无菌操作原则，先用生理盐水清洁切口周围皮肤，再用碘伏消毒切口，然后覆盖无菌纱布。观察切口愈合情况，如切口有渗血、渗液，及时更换敷料，并记录渗液的颜色、性质和量。术后7天拆线，拆线后指导患儿父母保持切口周围皮肤清洁，避免摩擦和碰撞，防止切口裂开。3.口腔护理：术后由于手术创伤和疼痛，患儿可能会出现口腔分泌物增多、进食困难等情况，容易导致口腔感染。因此，术后要加强口腔护理，每天用生理盐水为患儿漱口4-6次，饭后及时清洁口腔。对于患儿无法配合漱口的情况，采用口腔护理棉球蘸生理盐水擦拭口腔黏膜、牙龈及牙齿，动作要轻柔，避免损伤口腔黏膜和手术切口。观察口腔黏膜有无红肿、溃疡等感染迹象，如有异常及时报告医生。4.疼痛护理：术后疼痛是患儿常见的不适症状，会影响患儿的休息和恢复。采用FLACC疼痛评分法对患儿的疼痛程度进行评估，每2小时评估1次。对于疼痛评分在3分以下的患儿，通过分散注意力的方法缓解疼痛，如给患儿讲故事、玩玩具、听音乐等。对于疼痛评分在4-6分的患儿，遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬混悬液，按照5-10mg/kg的剂量口服，每6-8小时1次。对于疼痛评分在7分以上的患儿，及时报告医生，遵医嘱给予更强效的止痛药。用药后密切观察患儿的疼痛缓解情况及有无药物不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等。5.营养支持护理：术后患儿由于疼痛和手术创伤，食欲可能会受到影响，为保证患儿的营养摄入，促进切口愈合，需要给予合理的营养支持。术后6小时可给予患儿少量温凉的流质饮食，如米汤、牛奶等，避免过热、过冷、过硬及刺激性食物。术后1-2天逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、鸡蛋羹等，术后3-4天过渡到软食，术后1周可恢复普食。指导患儿父母采用少量多餐的方式喂养患儿，每次进食量不宜过多，避免患儿进食时用力咀嚼，影响切口愈合。观察患儿的进食情况和营养状况，定期测量患儿的体重，确保患儿营养摄入充足。6.并发症预防护理：（1）感染预防：保持病房环境清洁、安静，定期开窗通风，每天进行空气消毒2次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。严格遵守无菌操作原则，加强切口护理和口腔护理，遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。（2）切口裂开预防：术后避免患儿哭闹、剧烈咳嗽、打喷嚏等，以防腹压增加导致切口裂开。指导患儿父母安抚患儿情绪，避免患儿过度活动。对于年龄较小的患儿，可适当使用约束带约束双手，防止其抓挠切口。（3）呼吸道并发症预防：术后鼓励患儿深呼吸、有效咳嗽，定时为患儿翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。对于痰液黏稠的患儿，遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液。（三）健康指导干预1.疾病知识指导：向患儿父母详细讲解先天性颜面畸形的病因、发病机制、治疗方法及预后，让其对疾病有更全面的了解。告知患儿父母术后恢复是一个漫长的过程，需要耐心和坚持，增强其对治疗的信心。2.术后护理要点指导：（1）切口护理：指导患儿父母出院后保持切口周围皮肤清洁，避免摩擦和碰撞，每天用碘伏消毒切口1-2次，直到切口完全愈合。如发现切口有红肿、渗液、裂开等情况，及时到医院就诊。（2）口腔护理：指导患儿父母出院后继续为患儿进行口腔护理，每天早晚用生理盐水漱口，饭后用清水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。（3）饮食护理：指导患儿父母出院后为患儿提供营养丰富、易消化的食物，避免过热、过冷、过硬及刺激性食物，采用少量多餐的方式喂养患儿，保证患儿营养摄入充足。（4）休息与活动：指导患儿父母合理安排患儿的作息时间，保证患儿有充足的睡眠，避免过度劳累。术后1个月内避免患儿进行剧烈运动，如跑跳、攀爬等，以防切口裂开。术后1个月后可逐渐增加患儿的活动量，但仍需避免剧烈运动。3.康复训练指导：（1）面部功能训练：指导患儿进行面部肌肉运动训练，如鼓腮、吹口哨、微笑等，每天训练3-4次，每次10-15分钟，以促进面部肌肉功能的恢复，改善面部外观。（2）语言训练：对于有发音障碍的患儿，指导患儿进行语言训练，从简单的音节开始，逐渐过渡到词语、句子，每天训练2-3次，每次15-20分钟，以提高患儿的语言表达能力。4.心理护理指导：指导患儿父母在日常生活中多关注患儿的心理状态，多鼓励、表扬患儿，增强患儿的自信心。避免在患儿面前议论其面部外观，以免伤害患儿的自尊心。鼓励患儿多与同伴交往，参加集体活动，让其感受到集体的温暖和同伴的接纳。（四）出院随访干预制定详细的出院随访计划，出院后1周、2周、1个月、3个月分别进行随访。随访方式包括电hua随访和门诊随访。随访内容包括患儿的切口愈合情况、面部外观改善情况、营养状况、心理状态、康复训练完成情况等。对于随访中发现的问题，及时给予指导和处理。例如，在出院后1周的电hua随访中，发现患儿父母对切口护理的方法掌握不够熟练，护理人员通过电hua详细讲解了切口护理的步骤和注意事项，并约定在出院后2周进行门诊随访，亲自示范切口护理的方法。在出院后3个月的门诊随访中，患儿面部外观较前明显改善，左右面部不对称程度减轻，患儿情绪开朗，能正常与人交往，营养状况良好，体重增长至16kg，达到同龄儿童正常水平。四、护理反思与改进（一）护理成效总结通过对患儿张某的全面护理干预，取得了较好的护理成效。患儿住院期间未发生切口感染、口腔感染等并发症，切口愈合良好，术后7天顺利拆线。患儿术后疼痛得到有效控制，疼痛评分维持在3分以下，睡眠和休息良好。患儿营养摄入充足，体重无明显下降，出院时体重为14.8kg。患儿逐渐接受自身外貌，在医护人员和父母的鼓励下愿意与他人交流，不再刻意遮挡面部。患儿父母掌握了疾病治疗过程、术后护理要点及康复训练方法，能正确回答相关问题，焦虑情绪得到缓解，SAS评分较入院时降低了12分。出院后3个月随访时，患儿面部畸形得到改善，左右面部不对称程度减轻，面部外观较前明显改善，能正常与人交往，情绪开朗，无明显自卑心理，营养状况良好，体重稳步增长至16kg，父母能坚持为患儿进行康复训练，患儿面部功能恢复良好。（二）护理过程中存在的问题1.心理护理的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中对患儿和父母进行了心理护理，但由于患儿年龄较小，表达能力有限，对其心理状态的评估还不够全面、深入，心理干预措施的针对性还可以进一步提高。同时，对患儿父母的心理支持主要集中在术前和术后早期，对出院后父母的心理状态关注不够。2.康复训练的指导不够具体：在康复训练指导过程中，虽然向患儿父母讲解了面部功能训练和语言训练的方法，但对于训练的强度、频率和具体动作的规范性指导不够具体，导致部分患儿父母在执行过程中存在一定的困难，影响了康复训练的效果。3.出院随访的方式和内容可以进一步优化：目前的出院随访主要采用电hua随访和门诊随访的方式，电hua随访时无法直观地观察患儿的恢复情况，门诊随访的间隔时间相对较长，对于一些出现的问题不能及时发现和处理。同时，随访内容主要集中在患儿的身体恢复情况，对患儿的心理状态和社会适应能力的评估不够全面。（三）护理改进措施1.加强心理护理的深度和广度：（1）采用更专业的心理评估工具：对于学龄前期患儿，可采用儿童抑郁x（CDI）、儿童焦虑x（RCADS）等专业的心理评估工具，对患儿的心理状态进行更全面、深入的评估，根据评估结果制定更具针对性的心理干预措施。（2）拓展心理干预方法：除了游戏疗法、心理疏导等方法外，可引入音乐疗法、绘画疗法等更丰富的心理干预方法，激发患儿的兴趣，提高心理干预的效果。同