先天性跖骨短缩的护理个案

先天性跖骨短缩的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者女性，21岁，大学生，因“双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时足部疼痛加重3个月”于2025年3月10日入院。患者自幼发现双足形态异常，但无明显不适，未予特殊处理。近3个月来因学业繁忙，每日行走及站立时间延长至6-8小时，出现双足前足负重区疼痛，休息后可缓解，行走时疼痛加剧，影响日常学习生活，遂来我院就诊。门诊以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入骨科病房。患者否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：无吸烟、饮酒史，作息规律，饮食正常。家族史：母亲有类似足部畸形，但症状较轻，未接受治疗。（二）主诉与现病史主诉：双足第4跖骨短缩畸形10余年，行走时足部疼痛加重3个月。现病史：患者10余年前无明显诱因被家人发现双足第4跖骨较其他跖骨短缩，当时无疼痛、活动受限等不适，未进行系统检查及治疗。随着年龄增长，逐渐感觉双足前足受力不均，但日常活动不受明显影响。3个月前因备战期末考试，每日长时间行走、站立复习，出现双足前足第3、5跖骨头部疼痛，呈胀痛感，行走时疼痛明显加剧，休息30分钟后疼痛可缓解。无夜间痛、放射痛，无足部麻木、感觉异常。自行外用“云南白药喷雾剂”后症状无明显改善，为求进一步诊治来我院，门诊行双足X线片检查示：双足第4跖骨较第3、5跖骨短缩约1.2-，跖骨远端关节面平整，未见骨质破坏及关节间隙狭窄。门诊以“先天性双足第4跖骨短缩畸形”收入院。自发病以来，患者精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）体格检查体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg，身高162-，体重52kg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：双足外观对称，无明显肿胀、畸形，第4跖骨远端较第3、5跖骨明显短缩，双足前足第3、5跖骨头处压痛（+），无叩击痛，跖趾关节活动度正常。双足感觉、血运良好，足背动脉搏动有力，双侧拇趾血运、感觉正常，活动自如。双下肢等长，肌力、肌张力正常，病理反射未引出。（四）辅助检查1.双足正侧位X线片（2025年3月10日，门诊号：2025031008）：双足第4跖骨长度较第3跖骨短缩1.1-，较第5跖骨短缩1.2-；跖骨骨质密度正常，骨皮质连续，无骨质增生、破坏；跖趾关节间隙清晰，关节面平整；跟骨、距骨形态正常，未见异常密度影。2.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白128g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，各项指标正常。5.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率82次/分，心电图正常范围。（五）护理评估1.生理功能评估：患者双足第4跖骨短缩畸形，行走时前足第3、5跖骨头受力增加，出现疼痛症状，疼痛评分（NRS）为4分（静止时1分，行走时4分）。日常活动能力评分（Barthelx）为90分，主要因行走疼痛导致活动轻度受限。睡眠质量良好，无因疼痛影响睡眠情况。2.心理状态评估：患者为大学生，对足部畸形存在一定的自卑心理，担心手术效果及术后恢复时间影响学业，表现出焦虑情绪。焦虑自评x（SAS）评分52分，提示轻度焦虑。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，父母对其病情重视，愿意提供经济及情感支持。同学朋友关心患者，能给予一定的生活帮助。学校老师了解其情况，同意根据术后恢复情况调整学习计划。4.疾病认知评估：患者对先天性跖骨短缩畸形的病因、治疗方法及术后康复知识了解较少，仅知道自身足部形态异常，对手术方式、术后护理要点及功能锻炼方法存在疑问。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与双足第4跖骨短缩导致前足受力不均，第3、5跖骨头受压有关。2.焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及影响学业有关。3.知识缺乏：与对先天性跖骨短缩畸形的治疗、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与术后卧床、足部制动导致*局部皮肤受压有关。5.有下肢深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、活动减少导致下肢静脉血流缓慢有关。6.潜在并发症：伤口感染、跖骨延长不良、跖趾关节僵硬等。（二）护理目标1.短期目标（入院至术前）：患者疼痛症状得到缓解，行走时NRS评分降至2分以下。患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。患者掌握先天性跖骨短缩畸形的相关知识、手术方式及术前注意事项。2.中期目标（术后至出院）：患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。患者未发生皮肤压疮及下肢深静脉血栓形成。患者掌握术后体位护理、伤口护理及早期功能锻炼方法。患者疼痛得到有效控制，术后NRS评分维持在3分以下。3.长期目标（出院后3个月）：患者双足第4跖骨延长效果良好，足部外观及受力情况明显改善。患者足部疼痛症状消失，能正常行走、站立，恢复日常学习生活。患者掌握长期康复锻炼方法，无跖趾关节僵硬等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理评估患者疼痛程度，指导患者减少行走及站立时间，避免长时间负重。嘱患者休息时抬高双足，高于心脏水平15-20-，促进足部血液回流，减轻*局部受压。遵医嘱给予外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂涂抹于疼痛部位，每日3次，每次轻轻按摩3-5分钟，促进药物吸收。同时指导患者采用听音乐、看电影等分散注意力的方法缓解疼痛。经过护理干预后，患者行走时NRS评分由4分降至2分，疼痛症状明显缓解。2.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心顾虑，向患者介绍先天性跖骨短缩畸形的病因、手术治疗的必要性及安全性。邀请同病种术后恢复良好的患者与该患者交流，分享治疗经验及康复过程，增强患者对手术的信心。向患者及家属详细说明手术方式、术后恢复时间及预期效果，告知学校已同意根据其术后恢复情况调整学习计划，减轻患者对学业的担忧。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持。经过心理干预后，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，能积极配合术前准备。3.知识宣教采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属进行健康宣教。内容包括：先天性跖骨短缩畸形的发病机制、临床表现；手术方法（双足第4跖骨延长术）的具体步骤、手术时间及麻醉方式；术前准备内容（如皮肤准备、禁食禁水时间、药物过敏试验等）；术前注意事项（如保持良好睡眠、避免感冒、戒烟酒等）。针对患者提出的疑问进行详细解答，确保患者及家属理解并掌握相关知识。患者能准确复述术前注意事项及手术相关知识，知识掌握程度良好。4.术前准备（1）皮肤准备：术前1日为患者进行双足皮肤清洁，剃除双足汗毛，并用温水浸泡双足20分钟，去除足部污垢及角质层，然后用碘伏消毒双足皮肤，无菌敷料包裹。告知患者术前保持足部清洁干燥，避免抓伤皮肤。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，防止术中呕吐及误吸。术前晚给予开塞露40ml纳肛，促进排便，避免术后腹胀。（3）药物准备：遵医嘱进行头孢类抗生素皮试，皮试阴性后准备好术中及术后用药。术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静催眠。（4）其他准备：协助患者完成各项术前检查，确保检查结果正常，无手术禁忌证。准备好术后所需的气垫床、软枕、支具等物品。指导患者练习床上排便、排尿，避免术后因体位改变导致尿潴留、便秘。（二）术后护理干预1.病情观察患者于2025年3月13日在硬膜外麻醉下行“双足第4跖骨延长术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约50ml，术后安返病房。术后给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，平稳后改为每2小时记录1次。观察患者意识状态、面色、精神情况，有无头晕、恶心、呕吐等麻醉反应。重点观察双足伤口情况，包括伤口敷料是否干燥、有无渗血渗液、伤口周围皮肤有无红肿、发热等感染迹象。观察双足末梢血运，触摸足背动脉搏动是否有力，观察足趾皮肤颜色、温度、感觉及活动情况，若出现足趾苍白、青紫、温度降低、感觉麻木或足背动脉搏动减弱、消失，及时报告医生处理。术后24小时内患者生命体征平稳，双足伤口敷料干燥，无明显渗血渗液，足背动脉搏动有力，足趾皮肤红润、温度正常，感觉及活动良好。2.疼痛护理术后患者出现双足伤口疼痛，NRS评分5分。遵医嘱给予静脉输注氟比洛芬酯50mg，每12小时1次，疼痛缓解后改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。指导患者采取舒适体位，避免双足受压，抬高双足高于心脏水平15-20-，促进血液回流，减轻肿胀疼痛。告知患者避免突然改变体位，移动肢体时动作轻柔，防止牵拉伤口加重疼痛。采用深呼吸、放松训练等方法分散患者注意力，缓解疼痛。术后6小时患者疼痛NRS评分降至3分，术后24小时降至2分，疼痛得到有效控制。3.体位护理术后指导患者保持平卧位，双足垫软枕抬高，保持足部中立位，避免足内翻、足外翻及跖屈、背伸动作，防止影响跖骨延长效果。告知患者翻身时需在护士协助下进行，避免自行翻身导致足部受力或伤口牵拉。术后第2天可协助患者在床上坐起，逐渐增加坐起时间，但仍需保持双足抬高。术后1周可根据患者恢复情况，协助患者在床上进行轻微活动，但避免双足负重。4.伤口护理保持伤口敷料清洁干燥，每日更换伤口敷料1次，更换时严格遵守无菌操作原则。观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象，测量伤口周围皮肤温度，若发现异常及时报告医生。指导患者避免伤口沾水，防止感染。术后3天伤口换药时见伤口边缘整齐，肉芽组织新鲜，无红肿渗液，愈合良好。5.预防并发症护理（1）预防皮肤压疮：给予患者使用气垫床，每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床单清洁、干燥、平整，无碎屑。观察患者骶尾部、足跟等骨隆突部位皮肤情况，每日进行皮肤评估，涂抹润肤露保持皮肤滋润。术后患者未发生皮肤压疮。（2）预防下肢深静脉血栓形成：指导患者术后早期进行双下肢肌肉等长收缩训练，包括gu四头肌收缩、腓肠肌收缩，每小时进行1次，每次10-15分钟。协助患者进行踝关节被动屈伸训练，每日3次，每次10分钟。遵医嘱给予低分子肝素钙4000IU皮下注射，每日1次，预防血栓形成。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，每日测量双下肢腿围（膝上10-、膝下10-），若发现腿围增粗超过2-，及时报告医生。术后患者双下肢无肿胀，腿围无明显变化，未发生下肢深静脉血栓形成。（3）预防伤口感染：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉输注，每日1次，共使用5天。指导患者注意个人卫生，保持口腔、皮肤清洁，避免受凉感冒。监测患者体温变化，每日测量4次体温，若体温超过38.5℃，及时报告医生处理。术后患者体温一直维持在36.5-37.2℃，无发热情况，伤口无感染迹象。6.功能锻炼指导（1）术后1-3天：指导患者进行双下肢肌肉等长收缩训练，gu四头肌收缩时用力绷紧大腿肌肉，保持5秒后放松，重复10-15次为1组，每日3组；腓肠肌收缩时用力收缩小腿肌肉，保持5秒后放松，重复10-15次为1组，每日3组。同时进行踝关节被动屈伸训练，由护士协助进行，踝关节背伸、跖屈各保持5秒，重复10次为1组，每日3组。（2）术后4-7天：在肌肉等长收缩训练的基础上，指导患者进行踝关节主动屈伸训练，患者自行进行踝关节背伸、跖屈动作，每个动作保持5秒，重复10-15次为1组，每日3组。同时进行足趾主动屈伸训练，足趾用力伸展、屈曲，每个动作保持3秒，重复10次为1组，每日3组。（3）术后2-4周：逐渐增加功能锻炼强度，指导患者进行直腿抬高训练，患者平卧位，缓慢抬高下肢至30°，保持5秒后缓慢放下，重复10-15次为1组，每日3组。同时进行膝关节屈伸训练，膝关节缓慢屈曲至90°，保持5秒后伸直，重复10次为1组，每日3组。（4）术后4-8周：根据患者跖骨延长情况及X线检查结果，逐渐指导患者进行部分负重训练，先使用助行器辅助行走，逐渐过渡到双足部分负重，避免完全负重。训练过程中注意观察患者有无疼痛不适，根据患者耐受情况调整训练强度和时间。7.饮食与营养护理术后指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合及骨骼生长。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜等，防止刺激伤口，影响愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在1500-2000ml，促进新陈代谢，预防便秘。术后患者食欲良好，能遵医嘱合理饮食，营养状况良好。8.出院指导患者于2025年3月27日出院，出院时双足伤口已拆线，愈合良好，无红肿渗液，足背动脉搏动有力，足趾活动正常，NRS评分0分。出院指导内容如下：体位与负重：继续保持双足抬高，避免长时间下垂。术后8周内避免双足完全负重，行走时需使用助行器辅助，逐渐增加负重程度。术后8周复查X线片，根据跖骨延长情况决定是否可以完全负重。伤口护理：出院后保持双足皮肤清洁干燥，避免伤口部位受压、摩擦，若出现伤口红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。功能锻炼：继续坚持功能锻炼，按照术后功能锻炼计划进行训练，逐渐增加训练强度和时间。避免剧烈运动及重体力劳动，防止跖骨骨折或延长不良。饮食与营养：保持均衡饮食，继续摄入高蛋白、高维生素、富含钙的食物，促进骨骼愈合。复查时间：术后2周、4周、8周、12周来院复查，复查项目包括双足X线片、足部功能评估等。若出现特殊情况，随时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者术前术后不同的疼痛程度，采取了外用药物、口服药物、静脉用药相结合的疼痛控制方法，并配合体位护理、分散注意力等非药物干预措施，有效缓解了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。2.心理护理针对性强：患者为大学生，担心手术效果及学业影响，护理过程中通过邀请同病种患者交流、与学校沟通调整学习计划等方式，针对性地解决了患者的顾虑，减轻了焦虑情绪，促进了患者的积极配合。3.并发症预防措施到位：术后严格落实皮肤压疮、下肢深静脉血栓形成、伤口感染等并发症的预防措施，通过使用气垫床、早期功能锻炼、遵医嘱使用抗凝药物及抗生素等，患者未发生任何并发症，确保了手术的顺利恢复。4.功能锻炼指导系统化：根据患者术后不同恢复阶段，制定了系统化的功能锻炼计划，由易到难、循序渐进地指导患者进行锻炼，既保证了锻炼效果，又避免了过度锻炼导致的损伤。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：虽然采用了口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式进行健康宣教，但缺乏互动性和趣味性，患者参与度不够高。