小儿脓毒症抢救措施

演讲人：日期:小儿脓毒症抢救措施CATALOGUE目录01快速识别与初步评估02循环复苏管理03抗感染治疗启动04器官功能支持05辅助治疗措施06后续处理与转运01快速识别与初步评估生命体征紧急监测要点心率与血压动态监测持续追踪患儿心率增快（＞180次/分）或血压下降（收缩压低于同龄正常值20%以上）等休克早期表现，结合毛细血管再充盈时间（＞3秒）评估循环状态。呼吸频率与氧饱和度关注呼吸急促（＞60次/分）或低氧血症（SpO₂＜90%），警惕急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或代偿性呼吸衰竭。体温与意识状态高热（＞38.5℃）或低体温（＜36℃）均需警惕，同时评估意识改变（如嗜睡、烦躁或昏迷）以判断脑灌注情况。尿量与皮肤灌注记录每小时尿量（＜1ml/kg/h提示肾灌注不足），观察皮肤花斑、苍白或发绀等末梢循环障碍体征。如乳酸水平＞2mmol/L、血小板减少（＜100×10⁹/L）、凝血功能异常（INR＞1.5）或血肌酐升高，提示多器官功能衰竭风险。器官功能障碍标志结合病史排查肺炎（呼吸音异常、咳痰）、尿路感染（排尿困难、尿浊）或软组织感染（局部红肿热痛）等潜在病灶。感染源线索脓毒症警示体征识别休克指数（SI）公式年龄特异性调整SI=心率/收缩压（mmHg），SI≥1.0提示代偿性休克，≥1.5提示失代偿性休克，需紧急液体复苏。婴幼儿（＜1岁）正常SI范围较高（0.8-1.2），需结合临床判断；学龄儿童SI＞1.3即需干预。儿童休克指数计算运用动态监测意义SI持续升高提示循环恶化，需调整血管活性药物或扩容策略；SI下降至0.8-1.0反映复苏有效。联合乳酸评估SI异常伴乳酸＞4mmol/L时，病死率显著增加，需启动集束化治疗（如抗生素+血管加压素）。02循环复苏管理静脉通路快速建立方案外周静脉双通路建立至少建立两条大口径外周静脉通路，用于同时输注晶体液、胶体液及急救药物，避免单通路堵塞延误治疗。03对于病情危重或需要长期输液支持的患儿，优先选择颈内静脉、股静脉或锁骨下静脉置管，确保高渗药物及血管活性药物的安全输注。02中心静脉置管骨髓腔穿刺技术在紧急情况下，当外周静脉穿刺困难时，可采用骨髓腔穿刺技术快速建立输液通路，适用于婴幼儿及儿童，可保证药物和液体快速输注。01首剂推荐使用20mL/kg等渗晶体液（如生理盐水或乳酸林格液）快速输注，5-10分钟内完成，随后根据循环反应重复评估。液体复苏剂量与速度控制初始液体冲击疗法通过监测心率、血压、毛细血管再充盈时间及尿量等指标，调整后续液体输注速度，避免过量导致肺水肿或心力衰竭。动态调整输注策略在大量失液或低蛋白血症患儿中，可联合使用白蛋白或羟乙基淀粉等胶体液，提高血管内渗透压，维持有效循环血量。胶体液与晶体液联合应用血管活性药物选择时机03血管加压素辅助治疗对儿茶酚胺类药物反应不佳的分布性休克，可加用小剂量血管加压素（0.0003-0.002U/kg/min），通过V1受体激动作用改善血管张力。02去甲肾上腺素的升级使用若患儿出现顽固性休克，需改用去甲肾上腺素（0.05-2μg/kg/min）以强效收缩血管，提升平均动脉压至目标值。01多巴胺与多巴酚丁胺的早期应用当液体复苏后仍存在低血压或组织灌注不足时，首选多巴胺（5-10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善心肌收缩力及外周血管阻力。03抗感染治疗启动首剂抗生素黄金1小时原则快速识别与评估在临床疑似脓毒症时，需立即启动生命体征监测（包括血压、心率、血氧饱和度等），并结合实验室指标（如乳酸水平、白细胞计数）综合判断病情严重程度。抗生素及时给药从确诊脓毒症到首剂抗生素静脉输注应控制在1小时内完成，延迟给药每增加1小时，患儿病死率显著上升。优先选择广谱抗生素覆盖常见病原菌。多学科协作机制建立急诊、ICU、检验科和药房的快速响应流程，确保抗生素配制、输送和给药环节无缝衔接，避免因行政流程延误治疗。血培养双瓶双部位根据感染灶可能来源，采集痰液、尿液、脑脊液或伤口分泌物等标本，所有标本需在抗生素使用前完成采集并标注采集时间、部位及临床诊断。其他标本同步送检标本运输与处理使用专用转运培养基，确保标本在30分钟内送达实验室，实验室需优先处理脓毒症相关标本并采用快速检测技术（如PCR或质谱）缩短报告时间。严格无菌操作下，同时采集至少2套血培养（需氧+厌氧瓶），分别从不同外周静脉穿刺部位获取，每套采血量需达到患儿体重对应标准（通常1-4mL/瓶）。病原学标本规范采集流程初始经验性用药选择策略覆盖常见病原谱针对社区获得性脓毒症，首选β-内酰胺类（如头孢曲松）联合大环内酯类；院内感染则需覆盖MRSA（万古霉素）和铜绿假单胞菌（哌拉西林他唑巴坦）。肝肾功能剂量调整根据患儿年龄、体重及肝肾功能计算精准剂量，新生儿需避免磺胺类药物，肾功能不全者慎用万古霉素并监测血药浓度。考虑耐药风险因素对近期有抗生素暴露史、住院史或留置导管患儿，需升级至碳青霉烯类或联合氨基糖苷类药物，并根据当地细菌耐药流行病学数据动态调整方案。04器官功能支持呼吸衰竭机械通气指征当患儿出现顽固性低氧血症（如氧合指数≤200mmHg）且经高流量氧疗或无创通气仍无法改善时，需立即进行气管插管和有创机械通气，以保障氧供和二氧化碳排出。严重低氧血症若患儿表现为呼吸频率异常（如过快或过慢）、辅助呼吸肌参与或呼吸节律不规则，提示呼吸肌衰竭，需机械通气辅助以避免呼吸骤停。呼吸肌疲劳或呼吸暂停患儿因脓毒症导致意识模糊、格拉斯哥昏迷评分下降或频繁误吸时，需建立人工气道并机械通气，防止误吸和继发性肺部感染。意识障碍或气道保护能力丧失限制性液体复苏策略在保证有效循环血量的前提下，严格计算液体出入量，避免过度扩容加重心脏负荷和肺水肿，尤其对于少尿或无尿患儿需采用平衡液或胶体液精准输注。连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征当患儿出现严重电解质紊乱（如高钾血症）、代谢性酸中毒或液体超负荷时，应尽早启动CRRT以清除毒素、调节内环境并减轻肾脏负担。利尿剂合理应用对于容量过负荷但尚未达到CRRT标准的患儿，可谨慎使用袢利尿剂（如呋塞米），同时监测尿量、电解质及血流动力学变化，避免诱发低血压或肾功能进一步恶化。急性肾损伤液体管理循环衰竭血流动力学监测有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时监测动脉血压、脉压差及波形变化，评估血管张力、心输出量及组织灌注情况，指导血管活性药物（如去甲肾上腺素）的滴定使用。中心静脉压（CVP）与ScvO₂监测放置中心静脉导管测量CVP及中心静脉血氧饱和度（ScvO₂），结合乳酸水平判断组织氧供需平衡，优化液体复苏和正性肌力药物（如多巴酚丁胺）的应用。床旁超声心动图评估利用超声动态监测心脏收缩/舒张功能、心室充盈状态及下腔静脉变异度，鉴别低血容量性休克与心源性休克，制定个体化容量管理及强心方案。05辅助治疗措施血糖波动控制标准目标血糖范围设定维持血糖在4.4-8.3mmol/L区间，避免高血糖加重器官损伤或低血糖导致脑功能损害。动态监测与胰岛素调控营养支持协同管理采用持续静脉胰岛素输注，每1-2小时监测血糖，根据结果调整胰岛素剂量，确保血糖稳定。肠内或肠外营养需与血糖控制方案同步，碳水化合物比例需个体化调整以减少血糖波动风险。123对于DIC早期患者，推荐使用低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，剂量需根据体重及凝血指标（APTT、D-二聚体）调整。抗凝药物应用针对纤维蛋白原＜1.5g/L或活动性出血者，输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀，必要时补充血小板至＞50×10⁹/L。凝血因子替代治疗对继发纤溶亢进者，可谨慎使用氨甲环酸，但需排除血栓风险并监测血栓弹力图（TEG）指导用药。纤溶抑制策略凝血功能异常纠正方案应激性溃疡预防用药质子泵抑制剂选择首选静脉注射奥美拉唑（0.5-1mg/kg/d），抑制胃酸分泌效果显著，降低消化道出血风险。H₂受体拮抗剂替代方案雷尼替丁（1.5-2mg/kg/d）适用于对PPI不耐受患儿，需监测肝功能及药物相互作用。肠内营养支持协同作用早期启动肠内营养可维持胃肠黏膜屏障功能，减少应激性溃疡发生率，与药物预防形成双重保护。06后续处理与转运ICU转入指征判断患儿需持续血管活性药物维持血压，或存在严重心律失常、心功能衰竭等需高级生命支持的情况。持续血流动力学不稳定出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、需机械通气或高流量氧疗仍无法维持氧合，或存在二氧化碳潴留导致意识障碍。如化脓性病灶需手术引流、耐药菌感染需调整抗生素方案，或存在免疫抑制状态需特殊治疗。呼吸功能严重受损合并肝肾功能衰竭、凝血功能障碍、严重代谢性酸中毒或中枢神经系统抑制等，需多学科联合干预。多器官功能障碍01020403感染源未控制抢救记录关键要素包括心率、血压、血氧饱和度、尿量、体温及意识状态的趋势图，尤其需标注恶化或改善的关键转折点。生命体征动态变化实验室与影像学结果团队协作与决策过程详细记录初始评估时间、液体复苏量、血管活性药物使用剂量及反应、抗生素给药时间及种类，确保治疗连续性。记录血气分析、乳酸水平、炎症指标（如PCT、CRP）、血培养结果及影像学检查（如胸部X线、超声）的异常发现。明确记录多学科会诊意见、抢救方案调整依据及家属知情同意情况，避免医疗纠纷风险。时间节点与干预措施家属沟通重点内容病情危重程度与预后用通俗语言解释脓毒症的病理机