ICU危重症监护护理措施指南

ICU危重症监护护理措施指南演讲人：日期:06应急救护流程目录01基础监护规范02呼吸系统监护03循环系统监护04神经系统监护05感染防控管理01基础监护规范通过心电、血氧、血压、呼吸频率等模块动态采集数据，结合异常阈值报警系统，确保对心率失常、低氧血症等急症早期识别。多参数监护仪实时监测采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）定期评估患者意识状态，结合瞳孔对光反射观察，及时发现颅内压增高或脑疝征兆。神经系统功能评估针对感染性休克或中枢性高热患者，使用电子体温计或体表测温设备持续监测，配合物理降温或升温措施维持恒温状态。体温波动管理生命体征持续监测出入量精确记录管理液体平衡动态分析通过尿量计、引流袋刻度测量及静脉输液泵数据整合，计算每小时出入量差值，为调整补液速度或利尿剂使用提供依据。胃肠营养液量化记录血液制品输注追踪对鼻饲或肠外营养患者，严格记录输注量、速率及残留量，预防腹胀或反流性肺炎等并发症。建立输血前后血红蛋白、凝血功能对比档案，确保输血疗效评估与不良反应追溯的完整性。压疮预防与皮肤护理体位变换标准化流程每2小时使用翻身枕协助患者侧卧、仰卧交替，骨突部位加贴泡沫敷料分散压力，降低骶尾部压疮风险。030201潮湿环境控制策略采用透气性亲肤床垫，配合失禁护理垫及时更换，避免尿液或汗液长期浸润导致皮肤浸渍。营养支持干预对低蛋白血症患者补充高蛋白肠内营养剂，联合伤口专科护士会诊，促进已有压疮的胶原蛋白合成与修复。02呼吸系统监护机械通气参数管理根据患者体重和病情调整潮气量，避免容积伤或通气不足，通常设置为6-8ml/kg，需结合平台压和驱动压动态评估。潮气量设定依据患者自主呼吸能力及血气分析结果设定，成人一般12-20次/分，需避免呼吸性碱中毒或二氧化碳潴留。初始设置需根据SpO₂或PaO₂调整，长期高浓度给氧需警惕氧毒性，目标维持SpO₂在92%-96%。呼吸频率调节通过滴定法确定最佳PEEP值，改善氧合的同时减少肺泡塌陷，需监测血流动力学影响及肺顺应性变化。PEEP（呼气末正压）优化01020403吸氧浓度（FiO₂）控制气道湿化与吸痰操作主动湿化系统应用使用加热湿化器维持气道气体温度37℃、湿度100%，避免气道黏膜干燥及分泌物黏稠。01密闭式吸痰技术采用带阀门的吸痰管在机械通气过程中操作，减少交叉感染风险并维持PEEP，操作前后需提高FiO₂。吸痰指征评估根据肺部听诊（湿啰音）、气道压力升高或SpO₂下降等指标判断，严格无菌操作并限制单次吸引时间。痰液性状监测记录痰液量、颜色及黏稠度，黏稠痰液提示湿化不足，血性痰需警惕气道损伤或肺出血。020304血气分析结果解读酸碱平衡评估通过pH、PaCO₂、HCO₃⁻判断呼吸性或代谢性酸碱失衡，结合阴离子间隙分析复杂紊乱。01020304氧合状态分析PaO₂/FiO₂比值评估ARDS严重程度，低于300提示急性肺损伤，低于200需考虑升级呼吸支持。电解质关联解读血气中的钾、钠、钙结果需与血清生化对比，纠正酸碱失衡时警惕电解质紊乱（如低钾性碱中毒）。组织灌注指标乳酸水平>2mmol/L提示组织缺氧，需结合SvO₂或ScvO₂评估全身氧供需平衡。03循环系统监护血流动力学监测技术有创动脉血压监测（IBP）通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，精确反映患者循环状态，适用于休克、大手术等高风险患者。需严格无菌操作并定期校准传感器，避免导管相关感染或血栓形成。中心静脉压（CVP）监测通过颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，评估血容量及心脏前负荷。正常值为5-12cmH₂O，需结合其他指标综合判断液体复苏效果。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）提供肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等数据，用于复杂心功能不全或ARDS患者。操作需专业培训，警惕气胸、心律失常等并发症。血管活性药物使用规范去甲肾上腺素作为感染性休克一线升压药，通过α受体收缩血管提升血压。初始剂量0.05-0.1μg/kg/min，需经中心静脉输注，避免外渗导致组织坏死。多巴酚丁胺正性肌力药物，用于心源性休克或低心排综合征，剂量2-20μg/kg/min。需监测心率及心肌耗氧，避免诱发心律失常。硝酸甘油扩张静脉降低心脏前负荷，治疗急性心衰或心肌缺血。起始剂量5-10μg/min，需避光输注并监测血压，防止过度低血压。心律失常识别处理01表现为宽QRS波（＞120ms）、心率＞100次/分。立即评估血流动力学，不稳定者同步电复律（100-200J），稳定者可静脉注射胺碘酮150mg。心电图示不规则R-R间期、无P波。控制心室率首选β阻滞剂（如美托洛尔）或钙拮抗剂（如地尔硫䓬），血栓高风险者需抗凝治疗。立即启动CPR，每2分钟评估心律，静脉推注肾上腺素1mg，必要时气管插管及高级生命支持。0203室性心动过速（VT）心房颤动（AF）心脏停搏04神经系统监护01格拉斯哥昏迷评分（GCS）标准化应用通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化评估患者意识状态，每2-4小时记录一次，及时发现意识水平变化。瞳孔观察与记录监测双侧瞳孔大小、对光反射及对称性，异常瞳孔变化可能提示脑疝、脑干损伤或药物中毒等紧急情况。谵妄筛查与干预采用CAM-ICU或ICDSC量表筛查谵妄，针对躁动型或抑制型谵妄制定个性化护理方案，如环境调整或药物干预。意识状态动态评估020303颅内压监测护理要点02波形分析与异常处理识别A波（高原波）、B波（节律波）等病理波形，结合临床体征判断是否需降颅压治疗，如甘露醇输注或过度通气。感染预防措施严格无菌操作更换敷料，监测穿刺部位有无红肿、渗液，警惕颅内感染风险，必要时采集脑脊液送检。01传感器校准与零点校正每日至少一次校准颅内压监测设备，保持传感器与患者外耳道在同一水平线，确保数据准确性。镇静镇痛深度调控RASS/SAS评分目标化管理根据患者病情设定镇静目标（如RASS-2至0），避免过度镇静导致呼吸抑制或撤机延迟。多模式镇痛方案联合阿片类药物（如芬太尼）与非药物措施（体位调整、音乐疗法），减少疼痛应激对脑氧代谢的影响。每日唤醒试验执行暂停镇静药物评估患者神经功能，缩短机械通气时间，同时监测血流动力学及颅内压波动。05感染防控管理严格无菌操作技术在置管、维护及拔管过程中，必须遵循无菌操作规范，包括手卫生、穿戴无菌手套及使用无菌敷料，以降低病原体侵入风险。定期评估导管必要性穿刺部位护理导管相关性感染预防每日评估导管留置指征，避免不必要的长期置管，减少感染机会。对于无明确适应症的导管应及时拔除。定期更换敷料并观察穿刺点有无红肿、渗液等感染迹象。对于中心静脉导管，需使用含氯己定的敷料以增强局部抗菌效果。多重耐药菌隔离措施接触隔离措施对确诊或疑似多重耐药菌感染患者，实施单间隔离或同病原体集中安置。医护人员需穿戴隔离衣、手套，并在操作后严格进行手部消毒。环境清洁强化高频接触表面（如床栏、门把手）需每日使用含氯消毒剂擦拭，医疗废物按感染性废物处理流程规范处置。听诊器、血压计等医疗设备应专人专用，或在使用前后彻底消毒。避免交叉污染导致耐药菌传播。专用设备管理终末消毒流程公共区域每日至少消毒两次，重点区域（如治疗室、污物间）增加至每班次一次，使用符合标准的季铵盐类或过氧化氢消毒剂。日常清洁频次消毒效果监测定期进行环境微生物采样，检测细菌菌落数是否符合ICU感染控制标准，并根据结果调整消毒方案。患者转出或出院后，需对病室进行全面消毒，包括紫外线空气消毒、床单元拆卸清洗及墙面、地面化学消毒剂喷洒。环境消毒标准流程06应急救护流程心肺复苏团队配合明确角色分工团队需包括按压者、气道管理者、药物管理者及记录员，确保各司其职，避免操作重叠或遗漏。按压者需持续高质量胸外按压，气道管理者负责通气和气管插管，药物管理者准备并推注急救药物。实时沟通与反馈团队成员需通过标准化术语（如“开始按压”“给药完毕”）传递关键信息，同时记录员需同步记录操作时间、用药剂量及患者反应，为后续治疗提供依据。设备与药物快速响应确保除颤仪、呼吸机、肾上腺素等急救设备及药品处于备用状态，团队需熟悉设备位置及操作流程，缩短抢救响应时间。快速识别与分级根据出血部位、速度及生命体征变化（如血压骤降、心率增快）评估出血严重程度，分为Ⅰ-Ⅳ级，对应启动不同级别响应（如Ⅱ级需输血支持，Ⅳ级需紧急手术）。急性大出血处置预案多学科协作止血联合外科、介入科等团队，采取压迫止血、血管栓塞或手术结扎等措施，同时麻醉团队维持循环稳定，检验科优先配血及凝血功能检测。容量复苏与监测建立大口径静脉通路，按1:1:1比例输注红细胞、血浆及血小板，持续监测血红蛋白、乳酸及凝血功能，避免过度稀释或凝血紊乱。通过Mallampati分级、颈部活动度等评估气道风险，备好喉镜、可视喉镜、环甲膜