MDT护理查房课件

MDT护理查房梅州市人民医院创伤骨外科余愉玉昏迷患者气管切开的护理及康复护理查房目的

基本资料：7床，李远招，女，42岁，汉族，已

婚，原籍江西

，自由职业者，无宗教信仰

饮食习惯：不详

社会因素：育有2儿1女，均在医院陪护由父亲照顾经济状况：合作医疗，经济较困难，

目前已花费138707元

过敏史：无基本情况现病史患者李远招，女，42岁，因“外伤致不省人事1天”于2018-1-5平车入住神经外一科。既往有2型糖尿病病病史。入院体查：T：36.5℃P:110次/分R：20次/分,BP:135/70mmHg。经病情稳定后拟“左桡尺骨粉碎性骨折”于1-23转入我科。

既往史：既往有“2型糖尿病”病史多年，具体不详,否认高血压病史及其他病史家族史：否认家族中遗传病、传染病病史

诊断：1.双侧额颞叶及左丘脑多发挫裂伤

2.蛛网膜下腔出血

3.脑室内积血4.左桡尺骨粉碎性骨折

5.2型糖尿病6.双下肺挫伤并感染7.高脂血症8.弥漫性轴索损伤病史介绍体查：神志浅昏迷

，查体不能合作，刺痛无睁眼，无发音对答，刺痛肢体稍屈曲，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约4.5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约2.5mm，对光反射迟钝，四肢肌力无法评估，肌张力正常

Autar评分：14（中危） Braden风险评分：11(高危）1-5体查：脑科观察无改变，气管切开套管固定正常，左上肢敷料干洁，右上肢肌张力增高，四肢肌力无法评估。肺部听诊无改变Autar评分：15Braden风险评分：112-27专科评估体查：脑科观察无改变。1月10日ICU行气管切开术，气管切开套管固定正常，2月1日行左桡尺骨切开复位内固定术，左上肢伤口敷料干洁，2月16日查房右上肢肌张力增高，四肢肌力无法评估。双肺呼吸音粗，双肺可闻及痰鸣音Autar评分：15（高危）Braden风险评分：112-16检查实验室检查结果无明显异常CT检查2018-01-06：双肺支气管血管束稍增粗，双肺上叶及下叶可见斑片状密度增高影模糊影2018-02-02：双肺纹理稍增粗，右下肺见有斑片状模糊阴影，余肺未见明显实质性病变2018-02-23：双肺支气管血管束稍增粗；右肺上叶及双肺下叶斑片状密度增高模糊影较前明显减少（炎性病变较前明显减少）1-05入院，入院后病情加重,P135次/分,SPO2为82%,予转入NSICU，予护脑，控制血糖、脱水、补液等治疗1-10行气管切开术，术后转神经外一科继续抗感染、护脑、维持水电解质平衡、营养对症支持等治疗

1-23病情较稳定转入我科,转入后完善术前检查，查CT提示：双肺炎症，双侧胸腔少量积液，考虑为肺部感染所致。予抗炎、消肿、促进骨折愈合药物、控制血糖等治疗，指导被动功能锻炼及排痰护理

2-1患者行左桡尺骨切开复位内固定术,术后生命体征稳定，左上肢伤口敷料干洁，无红肿，无异常分泌物，继续对症治疗，指导被动功能锻炼诊疗过程2-18至2-26患者生命体征稳定，予气管切开套管堵管，堵管后痰液较多，与持续气道湿化、加强雾化及排痰护理，效果不理想，患者痰液较多，予2-21暂停气管套管堵管，复查胸部CT示：双肺炎性病变较前减少。予2-26继续气切堵管，堵管后仍见患者较多痰，痰液无法经口咳出，予间歇性堵管，雾化和排痰护理，必要时吸痰2-28

查房诊疗过程1、清理呼吸道无效：与患者昏迷，肺部感染，无法自主咳嗽排痰有关2、废用综合症：与患者昏迷、长期卧床有关3、皮肤完整性受损的可能：与患者昏迷，被动体位有关4.感染：与患者昏迷、长期卧床有关5、潜在并发症：DVT、足下垂主要护理问题护理问题护理措施护理结局清理呼吸道无效呼吸平稳（20-21次/分，SPO299%-100%）复查CT示患者肺部炎症有好转，能自主咳痰，痰液无法经口咳出患者未能成功拔除气切套管，但痰液较前减少采用阶梯式堵管方法，堵管前先吸净气道内分泌物，将管道堵1/2，观察48~72小时，患者生命体征平稳，再行气管全堵，再观察48~72小时，患者生命体征无异常变化，但痰液多，无法经口咳出，现采取间歇性堵管气道湿化、加强雾化及翻身排背等排痰护理，必要时吸痰

护理问题护理措施护理结局废用综合症帮助交替身体姿势，经常从一侧翻向另一侧患者右上肢肌张力高，伴有间歇性痉挛，其余关节活动性良好预防压疮进行关节被动活动锻炼，次数根据个体情况而定

护理问题护理措施护理结局皮肤完整性受损的可能根据患者皮肤情况，及时翻身扣背，给予骨隆突处按摩，翻身时避免拖、啦、拽等动作住院期间皮肤完整性良好保持皮肤清洁干净，保持床单位清洁干燥。加强饮食护理，控制血糖（目前血糖控制在正常范围），改善营养状况，增强机体抵抗力。

护理问题护理措施护理结局感染术后密切观察患者生命体征，观察患肢局部肿胀情况，保持切口敷料干结，患者肺部感染较前好转感染卧床期间防止肺部感染进一步加重，予Q4h鼻饲温开水200ml，加强翻身排背，雾化等排痰护理，必要时吸痰留置尿管期间，做好会阴护理，及早拔除尿管，现患者已拔出尿管

护理问题护理措施护理结局预防并发症：DVT、足下垂注意观察患肢肿胀及末梢血运情况术后早期进行踝、膝关节的主、被动屈伸以及早期下床活动，促进血液循环。遵医嘱使用抗凝药物注意双下肢保暖，以利于静脉回流住院期间未发生DVT和足下垂踝关节的摆放：患者平卧位时使足底与床面垂直，足尖向上居中，保持踝关节于功能位踝关节背曲运动，外翻运动（踝泵运动）间歇使用足托

后面内