急诊科：心肌梗死急救处理流程

演讲人：日期:急诊科：心肌梗死急救处理流程目录CATALOGUE01初步评估与识别02紧急支持措施03药物治疗方案04再灌注干预05并发症管理06后续护理与出院PART01初步评估与识别症状快速筛查高危因素评估询问患者是否有高血压、高脂血症、吸烟史等冠心病危险因素，以辅助诊断及风险评估。非典型症状识别部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能仅表现为呼吸困难、乏力或上腹痛，需结合病史及辅助检查综合判断。典型胸痛特征患者常表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心等症状，需与心绞痛、主动脉夹层等疾病鉴别。至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢体导联）或≥2mm（胸导联），可能伴随病理性Q波或T波倒置，需立即启动再灌注治疗。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）特征ST段压低或T波动态改变，需结合心肌酶学结果进一步确诊。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）表现密切监测室性早搏、室速、房室传导阻滞等并发症，及时干预以防猝死。心律失常识别心电图紧急判读生命体征监测血压管理维持收缩压≥90mmHg以保证冠脉灌注，若出现心源性休克需使用血管活性药物并考虑机械支持。血氧饱和度监测通过鼻导管或面罩吸氧维持SpO₂≥94%，避免低氧加重心肌损伤。心率与心律控制对快速性心律失常（如房颤）应用β受体阻滞剂或胺碘酮，缓慢性心律失常需备临时起搏。PART02紧急支持措施氧气管理规范目标氧饱和度控制根据患者血氧监测数据调整氧流量，维持氧饱和度在94%-98%区间，避免高浓度氧导致的血管收缩或自由基损伤。无创氧疗设备选择动态监测动脉血气分析、乳酸水平及临床症状，及时调整氧疗方案以确保组织灌注。对轻中度缺氧患者优先使用鼻导管或面罩吸氧，严重呼吸衰竭需考虑高流量湿化氧疗或无创通气支持。氧疗效果评估首选大静脉通路优先选择肘正中静脉或颈外静脉建立14-16G留置针，确保快速输注药物和液体复苏的可行性。双通道输液策略并发症预防静脉通路建立至少建立两条静脉通路，分别用于镇痛药、抗血小板药物输注和维持电解质平衡的晶体液输注。严格无菌操作避免导管相关感染，避免穿刺部位关节活动度过大的血管以减少血栓风险。疼痛缓解策略舌下含服硝酸甘油或静脉泵注硝酸异山梨酯，缓解冠脉痉挛并降低心肌耗氧量，需密切监测血压以防低血压。硝酸酯类药物应用吗啡静脉注射为首选，初始剂量2-4mg，根据疼痛程度每5-15分钟重复给药，同时观察呼吸抑制副作用。阿片类药物滴定保持患者半卧位减少回心血量，安抚情绪以降低交感神经兴奋性对疼痛的放大效应。非药物辅助措施PART03药物治疗方案立即给予患者嚼服阿司匹林，以快速抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，剂量需根据患者体重及临床情况调整。阿司匹林负荷剂量在阿司匹林基础上加用氯吡格雷或替格瑞洛，通过双重抗血小板作用进一步降低心血管事件复发率，需注意患者出血风险评估。P2Y12受体抑制剂联用针对高龄、肾功能不全或既往出血史患者，需调整药物剂量或选择替代方案，平衡抗栓疗效与安全性。个体化用药调整抗血小板药物应用抗凝治疗标准010203肝素类药物的选择根据患者病情优先选用普通肝素或低分子肝素，监测活化部分凝血活酶时间（APTT）或抗Xa因子活性，确保抗凝效果达标。直接口服抗凝药（DOACs）的禁忌急性心肌梗死患者通常不推荐使用DOACs，因其起效慢且缺乏快速逆转剂，可能延误再灌注治疗时机。抗凝疗程的制定结合患者冠脉介入治疗结果及血栓负荷情况，决定短期或延长抗凝治疗，同时评估出血并发症风险。硝酸酯类给药原则舌下含服硝酸甘油作为初始缓解心绞痛症状的一线药物，可重复给药直至症状缓解，但需避免收缩压低于阈值导致灌注不足。禁忌症与注意事项严重主动脉瓣狭窄、右心室梗死或24小时内使用磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）的患者禁用，以防血流动力学恶化。静脉硝酸酯类药物对于持续胸痛或合并心力衰竭患者，采用静脉滴注硝酸甘油，根据血压和症状调整滴速，目标为疼痛缓解且无低血压反应。PART04再灌注干预PCI介入指征明确ST段抬高型心肌梗死（STEMI）01患者心电图显示ST段持续抬高≥0.1mV（两个相邻导联）或新发左束支传导阻滞，需紧急行PCI以恢复冠脉血流。高危非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）02存在持续胸痛、血流动力学不稳定、恶性心律失常或肌钙蛋白显著升高者，需评估后优先选择PCI治疗。溶栓失败或再闭塞03溶栓后90分钟内胸痛未缓解或ST段回落＜50%，需立即转运至PCI中心行补救性PCI。多支血管病变合并心源性休克04即使非梗死相关动脉存在严重狭窄，也需在PCI术中同期处理以改善预后。溶栓治疗流程备好鱼精蛋白（对抗肝素）、冷沉淀（纠正纤溶亢进）及颅内压管理措施，应对出血或过敏反应。并发症处理预案给药后60-90分钟评估胸痛缓解程度、ST段回落≥50%及再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）等再通标志。监测再通指标根据患者体重调整阿替普酶或替奈普酶剂量，严格按推注+静脉滴注方案执行，确保药物30分钟内输注完毕。药物选择与给药排除活动性出血、近期大手术、颅内肿瘤或出血史等绝对禁忌证，以及严重高血压、妊娠等相对禁忌证。快速评估禁忌证急救车传输12导联心电图至目标医院，启动导管室团队，确保患者到达后直接进入PCI手术环节。非PCI医院签署转运协议，设定“进门-出门时间”＜30分钟标准，由专职协调员对接转运事宜。配备除颤仪、静脉泵注硝酸甘油及抗血小板药物，持续监测生命体征并实时反馈至接收医院。记录首次医疗接触至球囊扩张时间（FMC-to-B）、转运延误原因等核心指标，定期优化流程。转运协调机制院前-院内无缝衔接区域协同救治网络转运途中监护规范质控数据闭环管理PART05并发症管理心律失常处理心房颤动/扑动室性心动过速/心室颤动根据心率及血压情况，静脉注射阿托品或临时起搏治疗，若伴随低血压需联合血管活性药物（如多巴胺）维持灌注。立即启动高级生命支持（ACLS）流程，给予电复律或除颤，同时静脉注射胺碘酮或利多卡因以稳定心律，持续心电监护并评估血流动力学状态。控制心室率首选β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，若合并血流动力学不稳定需同步电复律，同时评估抗凝治疗必要性以预防血栓栓塞。123窦性心动过缓/房室传导阻滞采取半卧位、高流量吸氧，静脉注射呋塞米利尿，联合硝酸甘油扩张血管以减轻心脏负荷，必要时使用无创通气或气管插管。急性肺水肿管理通过血流动力学监测（如Swan-Ganz导管）调整正性肌力药物（如多巴酚丁胺）和血管扩张剂（如硝普钠），优化前负荷及后负荷。心输出量降低干预紧急超声心动图排查乳头肌断裂、室间隔穿孔等，需外科会诊决定是否行急诊手术修复。机械并发症排查心力衰竭应对休克紧急处置心源性休克识别结合血压（<90mmHg）、乳酸升高及末梢灌注不良等指标，立即启动升压治疗（去甲肾上腺素为主），维持平均动脉压≥65mmHg。容量状态评估通过中心静脉压（CVP）及超声引导下补液试验，避免过度扩容加重肺水肿，必要时使用主动脉内球囊反搏（IABP）或ECMO支持。多器官功能保护监测肾功能、肝功能及凝血功能，预防急性肾损伤（如CRRT应用）及DIC，同时纠正电解质紊乱（如钾、镁）。PART06后续护理与出院生命体征监测心肌酶与生化指标持续监测患者心率、血压、血氧饱和度及体温，重点关注心律失常或血流动力学不稳定的迹象，必要时进行动态心电图检查。定期检测肌钙蛋白、CK-MB等心肌损伤标志物，评估心肌坏死程度，同时监测电解质、肝肾功能以调整治疗方案。住院监测要点症状与并发症观察密切观察胸痛是否复发、呼吸困难或心力衰竭表现，警惕心源性休克、室壁瘤等严重并发症的发生。药物反应记录记录抗血小板、抗凝、他汀等药物的疗效及不良反应，如出血倾向、肝功能异常等，及时调整用药方案。康复计划制定个体化运动处方根据患者心功能分级制定渐进式运动计划，初期以低强度有氧训练（如步行、踏车）为主，逐步增加强度并监测运动耐受性。营养与生活方式干预由营养师设计低盐、低脂、高纤维膳食方案，结合戒烟限酒、体重管理等目标，降低心血管事件复发风险。心理支持与压力管理评估患者焦虑抑郁状态，提供心理咨询或认知行为疗法，指导放松技巧以改善心理健康。多学科协作随访协调心内科、康复科及社区医疗资源，制定长期随访计划，确保康复措施持续落实。患者教育内容疾病认知与预警症状详细讲解心肌梗死病理机制，强调识别胸痛、放射