脊髓肿瘤合并术后神经功能障碍的护理个案

脊髓肿瘤合并术后神经功能障碍的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，48岁，因“双下肢进行性无力伴麻木3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。育有1子，身体健康，家庭关系和睦，丈夫及儿子均能提供良好的家庭支持。患者职业为教师，发病前日常生活完全自理，性格开朗，对疾病治疗抱有较高期望。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现双下肢麻木感，以双侧小腿后侧为主，呈持续性，行走时症状无明显加重，未予重视。2个月前麻木感逐渐向上蔓延至大腿后侧，同时出现双下肢无力，上下楼梯时需扶扶手，行走距离逐渐缩短至500米即感疲劳。1个月前就诊于当地医院，行腰椎MRI检查提示“腰1-腰2节段脊髓占位性病变，考虑神经鞘瘤可能”，未行特殊治疗。1周前上述症状明显加重，双下肢无力明显，无法独立站立，伴小便费力，尿不尽感，大便3日未行，为求进一步诊治来我院，门诊以“脊髓肿瘤”收入神经外科。（三）体格检查入院查体：T36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。神志清楚，精神尚可，言语流利，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸廓活动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。神经系统专科检查：双上肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称存在。双下肢肌力：左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，肌张力减低。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。双侧T10平面以下痛温觉、触觉减退，左侧较右侧明显。双侧巴宾斯基征阴性，克尼格征阴性。肛门括约肌收缩力减弱，球海绵体反射存在。（四）辅助检查1.影像学检查：我院腰椎MRI（2025年3月10日）示：腰1-腰2椎体水平脊髓内可见类圆形长T1、长T2信号影，大小约1.8-×1.5-×2.0-，边界清晰，增强扫描呈明显均匀强化，脊髓受压移位，*局部蛛网膜下腔变窄。腰椎退行性改变，腰3-腰4、腰4-腰5椎间盘轻度膨出。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肿瘤标志物：癌胚抗原2.3ng/mL，甲胎蛋白1.8ng/mL，糖类抗原12518U/mL，均在正常范围内。3.神经电生理检查：肌电图（2025年3月11日）示：双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢，波幅降低；双侧腓肠神经感觉传导速度减慢。提示双侧腰骶神经根损害。（五）护理评估1.身体功能评估：患者目前双下肢肌力下降，左下肢3级，右下肢2级，无法独立站立及行走，日常生活活动能力评分（Barthelx）30分，属于重度依赖。存在感觉障碍，T10平面以下痛温觉、触觉减退，易发生烫伤、压疮等风险。小便费力，尿不尽感，残余尿量测定为150mL，存在尿潴留风险；大便秘结，3日未行，存在便秘问题。2.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）进行评估，SAS评分为58分，提示轻度焦虑；SDS评分为55分，提示轻度抑郁。患者因疾病导致肢体功能障碍，担心手术效果及术后恢复情况，出现情绪低落、入睡困难等表现。3.营养状况评估：体重62kg，身高160-，体重x（BMI）24.2kg/m²，属于超重。血清白蛋白38g/L，前白蛋白250mg/L，均在正常范围内，营养状况良好。4.社会支持评估：患者丈夫及儿子对其关心照顾周到，愿意积极配合治疗及护理。患者所在学校给予一定的假期支持，同事及朋友也经常前来探望，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与脊髓肿瘤压迫神经导致双下肢肌力下降有关。2.感知觉紊乱与脊髓受压导致T10平面以下感觉减退有关。3.排尿困难与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。4.便秘与脊髓损伤导致肠道蠕动减慢、活动减少有关。5.焦虑、抑郁与担心手术效果及术后恢复情况有关。6.有皮肤完整性受损的风险与感觉障碍、活动受限、长期卧床有关。7.有深静脉血栓形成的风险与肢体活动减少、血流缓慢有关。（二）护理目标1.短期目标（术后1-7天）：患者双下肢肌力无进一步下降，术后疼痛评分控制在3分以下。患者感觉障碍区域无烫伤、擦伤等意外发生。患者小便排出通畅，残余尿量＜100mL，无尿路感染发生。患者术后3天内排便1次，大便性状正常。患者焦虑、抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS评分较入院时降低。患者皮肤完整，无压疮发生。患者双下肢无肿胀、疼痛，下肢深静脉超声检查无血栓形成。2.长期目标（术后8-30天）：患者双下肢肌力逐渐恢复，左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到3级，可在辅助器具帮助下站立及行走。患者感觉障碍区域感觉逐渐恢复，T10平面以下痛温觉、触觉较前改善。患者膀胱功能恢复良好，可自主排尿，残余尿量＜50mL。患者排便规律，每日或每2日排便1次，无便秘发生。患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，SAS、SDS评分恢复正常。患者掌握自我护理技巧及康复训练方法，日常生活活动能力评分（Barthelx）提高至60分以上。（三）护理措施框架根据护理诊断及目标，制定以下护理措施框架：躯体活动障碍护理：包括体位护理、康复训练、疼痛护理等。感知觉紊乱护理：包括感觉功能评估、安全防护、感觉训练等。排尿困难护理：包括留置导尿护理、膀胱功能训练、尿路感染预防等。便秘护理：包括饮食指导、腹部按摩、排便训练、药物干预等。心理护理：包括情绪评估、心理疏导、家庭支持等。皮肤完整性护理：包括压疮风险评估、体位变换、皮肤护理等。深静脉血栓预防护理：包括下肢活动、物理预防、病情观察等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.病情观察：密切观察患者双下肢肌力、感觉变化情况，每4小时评估1次并记录。观察患者小便排出情况，监测残余尿量，每日1次。观察患者大便情况，指导患者养成定时排便习惯。2.体位护理：指导患者卧床休息时采取轴线翻身，避免扭曲脊柱。翻身时由2名护士协作，一人固定肩部，一人固定髋部，保持身体呈直线翻转，每2小时翻身1次。患者卧床时可在腰部垫一薄枕，维持腰椎生理曲度，减轻脊髓受压。3.安全护理：因患者存在感觉障碍，告知患者避免使用热水袋、电热毯等保暖用品，防止烫伤。病房内保持地面干燥，无障碍物，床头呼叫器放在患者随手可及之处，防止跌倒。4.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的担忧和顾虑，向患者讲解脊髓肿瘤的相关知识、手术方法、术后恢复过程及成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者丈夫及儿子多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑、抑郁情绪。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、生化、凝血功能、心电图、胸片等。指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时。术前1天为患者备皮（腰背部皮肤），清洁皮肤，更换手术衣。术前晚给予患者开塞露40mL塞肛，协助患者排便，预防术后便秘。术前30分钟遵医嘱给予抗生素预防感染。（二）术后护理干预1.病情观察与生命体征监测患者于2025年3月15日在全麻下行“腰1-腰2脊髓肿瘤切除术”，手术历时3小时，术中出血约200mL，术后安返神经外科ICU。术后给予心电监护，密切监测生命体征：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP130/85mmHg，SpO₂99%（鼻导管吸氧3L/min）。每30分钟监测1次生命体征，平稳后改为每1小时监测1次。观察患者意识、瞳孔变化，每小时评估1次，患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。观察手术切口敷料情况，切口敷料干燥，无渗血渗液。保持引流管通畅，妥善固定引流管，观察引流液的颜色、性质和量，术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约80mL；术后第2天引流液颜色变浅，量约50mL；术后第3天引流液量约20mL，遵医嘱拔除引流管。2.躯体活动障碍护理（1）体位护理：术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者轴线翻身，每2小时1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉手术切口。术后第1天可协助患者抬高床头30°，逐渐增加抬高角度，促进脑脊液回流，减轻头痛。（2）康复训练：术后第1天开始进行双下肢被动活动，包括踝关节屈伸、膝关节屈伸、髋关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2次，防止关节僵硬和肌肉萎缩。术后第3天开始指导患者进行主动训练，如直腿抬高训练，患者取平卧位，缓慢抬高下肢，使下肢与床面呈30°角，保持5-10秒后缓慢放下，左右下肢交替进行，每次训练10-15分钟，每日2次。术后第7天开始协助患者在床边坐起，逐渐过渡到站立训练，使用助行器辅助站立，每次站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2次。（3）疼痛护理：术后患者出现手术切口疼痛，评分约4-5分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。用药后30分钟评估疼痛评分，降至2-3分。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松疗法缓解疼痛，分散注意力。3.感知觉紊乱护理（1）感觉功能评估：术后每日评估患者T10平面以下感觉恢复情况，包括痛温觉、触觉、位置觉等，记录感觉恢复的范围和程度。术后第3天患者双侧T10平面以下痛温觉、触觉较术前略有改善，左侧改善更明显。（2）安全防护：继续告知患者避免使用热水袋等保暖用品，病房内温度保持在22-24℃，湿度50%-60%。协助患者进行日常活动时，动作轻柔，避免碰撞、擦伤。为患者穿宽松、柔软的衣物，减少对皮肤的刺激。（3）感觉训练：术后第5天开始进行感觉训练，如用不同质地的物品（毛巾、丝绸、毛刷等）轻轻擦拭患者感觉障碍区域，从近端向远端进行，每次训练10-15分钟，每日2次，促进感觉功能恢复。4.排尿困难护理（1）留置导尿护理：术后患者留置导尿管，给予妥善固定，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。每日用0.5%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，更换尿袋1次。观察尿液的颜色、性质和量，术后第1天尿量约1500mL，尿液呈淡黄色；术后第2天尿量约1800mL，尿液颜色正常。（2）膀胱功能训练：术后第3天开始进行膀胱功能训练，采用间歇性夹闭导尿管的方法，每2-3小时开放1次，使膀胱定时充盈和排空，促进膀胱功能恢复。开放导尿管时观察患者有无排尿感，记录排尿量和残余尿量。术后第7天测定残余尿量为80mL，遵医嘱拔除导尿管，指导患者定时排尿，每2-3小时排尿1次，排尿时用力收缩腹部肌肉，促进尿液排出。（3）尿路感染预防：鼓励患者多饮水，每日饮水量保持在2000-2500mL，增加尿量，冲洗尿道。定期复查尿常规，术后第5天尿常规检查示白细胞计数0-1/HP，无尿路感染发生。5.便秘护理（1）饮食指导：术后第1天患者肛门排气后，给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后第2天改为半流质饮食，如粥、烂面条等；术后第3天改为普食，指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日膳食纤维摄入量不少于25g。鼓励患者多饮水，促进肠道蠕动。（2）腹部按摩：术后第2天开始协助患者进行腹部按摩，患者取平卧位，护士以脐为中心，顺时针方向按摩腹部，每次按摩15-20分钟，每日2次，促进肠道蠕动。（3）排便训练：指导患者养成定时排便习惯，每日早餐后30分钟协助患者坐在便器上排便，即使无便意也坚持10-15分钟，建立排便反射。术后第3天患者自行排便1次，大便性状为软便，无排便困难。（4）药物干预：术后第2天患者仍未排便，遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，每日1次，促进排便。6.心理护理术后患者因担心手术效果及恢复情况，焦虑情绪较前加重，SAS评分为62分。护士主动与患者沟通，告知患者手术顺利，肿瘤已完整切除，术后恢复情况良好，增强患者信心。鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉求，给予心理支持。邀请同病房术后恢复良好的患者与该患者交流经验，分享康复心得。患者丈夫及儿子也增加了陪伴时间，给予患者更多的关心和照顾。术后第7天再次评估SAS评分为45分，SDS评分为42分，患者焦虑、抑郁情绪明显缓解。7.皮肤完整性护理（1）压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估x，术后每日评估患者压疮风险，患者术后第1天评分为12分，属于中度风险。（2）体位变换：严格执行每2小时轴线翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骨隆突处（如肩胛部、骶尾部、足跟部）放置气垫圈或减压垫，减轻*局部皮肤压力。（3）皮肤护理：每日为患者温水擦浴2次，保持皮肤清洁干燥。更换床单、被套时，确保床单平整、无皱褶、无渣屑。观察患者皮肤情况，尤其是骨隆突处皮肤，术后患者皮肤完整，无压疮发生。8.深静脉血栓预防护理（1）下肢活动：术后第1天开始指导患者进行踝关节泵运动，患者取平卧位，踝关节用力跖屈、背伸，每个动作保持5秒，重复10-15次，每小时进行1次。协助患者进行双下肢被动活动，如膝关节屈伸、髋关节屈伸等，每日2次。（2）物理预防：术后第1天开始为患者双下肢佩戴医用弹力袜，促进下肢静脉回流。遵医嘱使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟。（3）病情观察：密切观察患者双下肢肿胀、疼痛情况，测量双下肢腿围（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处），每日1次，记录腿围变化。术后患者双下肢无明显肿胀，腿围无明显变化。术后第7天复查下肢深静脉超声，提示双下肢深静脉未见血栓形成。（三）出院前护理干预患者术后恢复良好，于2025年4月14日出院。出院前对患者及家属进行健康指导：康复训练指导：告知患者继续进行双下肢康复训练，包括直腿抬高训练、踝关节泵运动、膝关节屈伸训练等，逐渐增加训练强度和时间。指导患者使用助行器辅助行走，注意安全，避免跌倒。饮食指导：保持饮食清淡，多进食富含蛋白质、维生素和膳食纤维的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅。皮肤护理：继续保持皮肤清洁干燥，定期翻身，避免长期受压，预防压疮发生。排尿护理：指导患者定时排尿，每2-3小时排尿1次，观察排尿情况，如出现排尿困难、尿不尽感及时就医。复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月复查腰椎MRI，了解脊髓恢复情况。如出现双下肢肌力下降、感觉异常加重、大小便失禁等情况，及时就诊。心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免情绪波动，家属继续给予情感支持，帮助患者顺利康复。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者的精心护理，取得了较好的护理成效：患者术后未发生压疮、深静脉血栓、尿路感染等并发症。患者双下肢肌力逐渐恢复，出院时左下肢肌力达到4级，右下肢肌力达到3级，可在助行器辅助下站立及行走。患者感觉障碍区域感觉明显改善，T10平面以下痛温觉、触觉基本恢复正常。患者膀胱功能恢复良好，可自主排尿，残余尿量＜50mL；排便规律，每日排便1次，无便秘发生。患者焦虑、抑郁情绪明显缓解，SAS、SDS评分恢复正常，对治疗及护理满意度较高。（二）护理不足在护理过程中，也发现存在一些不足之处：康复训练的个性化程度不够：目前的康复训练方案多为常规方案，未根据患者的具体恢复情况及时调整训练强度和内容。例如，患者术后第5天左下肢肌力已达到3+级，但仍按照原计划进行训练，