继发性肺含铁血黄素沉着症轻度护理个案

继发性肺含铁血黄素沉着症轻度护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，女，45岁，于2025年3月10日因“反复咳嗽、咳痰伴间断痰中带血3个月，加重1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，偶有白色泡沫痰，间或痰中带少量鲜红色血丝，量约1-2ml/次，每周发作1-2次，无发热、胸痛、呼吸困难等不适。自行服用“止咳糖浆”后症状稍缓解，但反复发作。1周前患者咳嗽频率增加，每日咳嗽5-6次，每次持续3-5分钟，痰中带血量较前增多，约3-4ml/次，伴活动后轻微气短，休息后可缓解。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“咯血原因待查”收入呼吸内科。（二）现病史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。3个月前首次出现咳嗽咳痰伴痰中带血，外院曾行胸部CT检查提示“双肺下叶散在模糊影”，给予“阿莫西林克拉维酸钾”抗感染治疗1周，症状无明显改善。后行支气管镜检查，镜下未见明显出血点及新生物，灌洗液细胞学检查提示“含铁血黄素细胞阳性（+）”，考虑“肺含铁血黄素沉着症可能”。为明确诊断转诊至我院，入院时患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，二便通畅，体重近3个月无明显变化（体重58kg，身高160-，BMI22.6kg/m²）。（三）既往史、个人史及家族史既往史：否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：无吸烟饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，从事办公室工作，生活环境良好。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史，否认类似疾病家族史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，睑结膜无苍白，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音。双肺呼吸音清，双下肺可闻及少量细湿啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L32%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-）；粪便常规+潜血：阴性；生化检查：ALT28U/L，AST25U/L，BUN5.2mmol/L，Cr78μmol/L，电解质正常；凝血功能：PT11.5s，APTT35s，FIB2.8g/L；铁代谢指标：血清铁7.2μmol/L（正常参考值9-30μmol/L），铁蛋白15μg/L（正常参考值12-150μg/L），总铁结合力65μmol/L（正常参考值45-75μmol/L）；血气分析（自然状态下）：pH7.42，PaO₂92mmHg，PaCO₂38mmHg，HCO₃⁻24mmol/L，BE0.5mmol/L。2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：双肺下叶可见散在斑片状、磨玻璃样密度影，边界模糊，部分病灶内可见细小条索影，双肺门不大，纵隔内未见肿大淋巴结，胸膜无增厚，胸腔无积液。心脏大小形态正常。3.支气管镜检查：镜下见气管、各级支气管黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物及出血点。于右肺下叶外基底段行支气管肺泡灌洗，灌洗液呈淡黄色，细胞学检查提示含铁血黄素细胞占比8%（正常参考值＜1%），未见肿瘤细胞及致病菌。4.肺功能检查：FEV₁/FVC85%，FEV₁占预计值88%，DLco占预计值75%，提示轻度弥散功能障碍。（六）护理评估与诊断根据患者的病史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断为“继发性肺含铁血黄素沉着症（轻度）”。通过护理评估，提出以下主要护理诊断：1.气体交换受损：与肺泡内出血、含铁血黄素沉积导致弥散功能障碍有关，依据患者活动后轻微气短，肺功能检查提示DLco占预计值75%，双下肺可闻及少量细湿啰音。2.清理呼吸道无效：与咳嗽、咳痰、痰中带血有关，依据患者反复咳嗽，每日咳嗽5-6次，伴白色泡沫痰及痰中带血。3.焦虑：与疾病认知不足、担心病情x及治疗效果有关，依据患者入院时询问病情频繁，情绪略显紧张。4.知识缺乏：与对继发性肺含铁血黄素沉着症的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关，依据患者从未听说过该疾病，对治疗方案及注意事项知晓率低。5.有受伤的风险：与可能出现的贫血导致乏力有关，依据患者血清铁及铁蛋白略低于正常，可能出现轻度贫血症状。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者住院期间气体交换功能改善，活动后气短症状消失，SpO₂维持在95%以上，肺功能DLco占预计值提升至80%以上。2.患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带血消失，每日咳嗽次数减少至1-2次，痰液易于咳出。3.患者焦虑情绪缓解，能够主动与医护人员沟通，对疾病治疗有信心。4.患者能够掌握继发性肺含铁血黄素沉着症的病因、治疗方案、护理要点及预防复发的知识，知晓率达90%以上。5.患者住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。（二）护理措施计划1.气体交换受损的护理措施：（1）病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，每4小时测量1次并记录。观察患者有无气短、发绀等症状，若出现SpO₂＜93%或气短加重，及时报告医生。（2）氧疗护理：若患者活动后SpO₂下降至93%以下，给予鼻导管吸氧，氧流量2-3L/min，维持SpO₂在95%以上。告知患者吸氧的目的及注意事项，避免自行调节氧流量。（3）体位与活动指导：指导患者采取半坐卧位或舒适体位，以利于呼吸。根据患者耐受情况制定活动计划，初始给予床上活动，如翻身、四肢活动，逐渐过渡到床边站立、缓慢行走，活动量以患者不感到疲劳、气短为宜，避免剧烈活动。（4）环境护理：保持病室空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免烟雾、粉尘等刺激性气体。2.清理呼吸道无效的护理措施：（1）病情观察：密切观察患者咳嗽的性质、频率、持续时间，痰液的颜色、性质、量及痰中带血情况，做好记录。（2）促进排痰：指导患者有效咳嗽排痰方法，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每日给予胸部叩击2次，每次15-20分钟，叩击时从下往上、从外向内，力度适中。必要时给予雾化吸入，选用生理盐水20ml+氨溴索30mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，利于咳出。（3）饮食与水分摄入：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，以湿化气道，稀释痰液。给予清淡、易消化、富含维生素的饮食，避免辛辣刺激性食物，以免加重咳嗽。（4）用药护理：遵医嘱给予止血药物（如氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日1次）及止咳化痰药物（如乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g口服，每日2次），观察药物疗效及不良反应。静脉滴注氨甲环酸时速度不宜过快，以免引起恶心、呕吐等不适。3.焦虑的护理措施：（1）沟通与心理支持：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，了解患者焦虑的原因。向患者详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及预后，用通俗易懂的语言解释各项检查结果，消除患者的认知误区。鼓励患者表达内心感受，给予心理疏导和安慰，增强其治疗信心。（2）家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持和关心，帮助患者缓解焦虑情绪。告知家属患者的病情及护理要点，指导家属配合医护人员做好患者的护理工作。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，即平卧或坐位，缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6秒，重复进行，每次10-15分钟，每日2次，以缓解紧张焦虑情绪。4.知识缺乏的护理措施：（1）健康教育计划：制定个性化的健康教育计划，根据患者的文化程度、接受能力，采用口头讲解、书面材料、图片等多种形式进行健康教育。（2）疾病知识教育：向患者讲解继发性肺含铁血黄素沉着症的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，告知患者该疾病轻度经过积极治疗和护理后预后较好，减轻患者的心理负担。（3）治疗知识教育：向患者介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，告知患者按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。讲解支气管镜检查及肺泡灌洗的目的、过程、注意事项及配合方法。（4）护理知识教育：指导患者掌握有效咳嗽排痰、胸部叩击、雾化吸入的方法，告知患者氧疗的注意事项、活动与休息的安排、饮食与水分摄入的要求。（5）预防复发知识教育：告知患者避免接触过敏原、粉尘、化学物质等诱发因素，预防呼吸道感染，注意保暖，避免受凉。指导患者定期复查血常规、铁代谢指标、胸部CT及肺功能，如有不适及时就诊。5.有受伤风险的护理措施：（1）病情观察：监测患者血常规中血红蛋白变化，观察患者有无乏力、头晕等贫血症状。（2）安全护理：病室地面保持干燥、整洁，无障碍物，走廊及卫生间安装扶手，防止患者跌倒。告知患者活动时动作缓慢，避免突然改变体位，如出现头晕、乏力时立即停止活动，坐下或躺下休息。（3）饮食护理：给予富含铁、蛋白质的食物，如瘦肉、动物肝脏、鸡蛋、豆制品、菠菜等，以纠正轻度贫血，增强体力。三、护理过程与干预措施（一）入院当日护理患者于2025年3月10日10：00入院，责任护士热情接待患者，引导患者至病房，协助患者办理入院手续。向患者介绍病房环境、医护人员、作息时间及各项规章制度。测量患者生命体征：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。协助患者完成各项入院检查，如血常规、生化、凝血功能等。向患者及家属详细询问病史，进行全面的身体评估，建立护理病历，提出护理诊断，制定护理计划。针对患者的焦虑情绪，主动与患者沟通，告知患者目前的病情及治疗方案，给予心理安慰，患者情绪逐渐平稳。（二）住院期间护理1.3月11日（入院第2天）：患者诉夜间咳嗽2次，咳少量白色泡沫痰，无痰中带血，活动后稍感气短，休息后缓解。生命体征：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP120/78mmHg，SpO₂96%（自然状态下）。遵医嘱给予氨甲环酸0.5g静脉滴注，静脉滴注过程顺利，患者无不良反应。指导患者进行有效咳嗽排痰训练及深呼吸放松训练，患者掌握良好。给予胸部叩击1次，每次15分钟，患者咳出少量痰液。向患者讲解疾病相关知识及所用药物的作用，患者表示理解。2.3月12日（入院第3天）：患者咳嗽次数减少至每日3次，痰液较前稀薄，易于咳出，无痰中带血，活动后气短症状减轻。生命体征平稳，SpO₂97%（自然状态下）。遵医嘱行支气管镜检查及肺泡灌洗术，术前向患者详细介绍检查的目的、过程、注意事项及配合方法，缓解患者紧张情绪。术前禁食禁水6小时，术后协助患者卧床休息，观察患者有无咯血、气胸等并发症，患者术后无不适。给予雾化吸入治疗1次，患者感觉痰液易于咳出。3.3月13日（入院第4天）：患者咳嗽次数进一步减少至每日2次，无痰中带血，活动后无明显气短。双下肺细湿啰音较前减少。支气管肺泡灌洗液细胞学检查结果回报：含铁血黄素细胞占比8%。遵医嘱继续给予止血、止咳化痰药物治疗。指导患者进行床边站立活动，患者耐受良好，无不适。向患者讲解预防复发的知识，患者认真倾听并提问，护士耐心解答。4.3月14日（入院第5天）：患者精神状态良好，咳嗽症状明显减轻，每日咳嗽1-2次，偶有少量白色痰液，无痰中带血，活动自如，无气短。生命体征平稳，SpO₂98%（自然状态下）。复查血常规：Hb118g/L，较前略有上升。血清铁7.5μmol/L，铁蛋白16μg/L。遵医嘱减少氨甲环酸用量，改为0.3g静脉滴注，每日1次。鼓励患者增加活动量，如在病房内缓慢行走，每次10-15分钟，每日2次。5.3月15日（入院第6天）：患者无明显咳嗽，无痰中带血，活动后无气短。双下肺细湿啰音消失。肺功能复查：DLco占预计值82%，较入院时明显改善。遵医嘱停用氨甲环酸静脉滴注，改为乙酰半胱氨酸泡腾片0.6g口服，每日2次。向患者及家属进行出院前健康教育，内容包括疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、复查时间及注意事项等，并发放健康教育手册。患者及家属表示已掌握相关知识，对护理工作表示满意。（三）出院当日护理2025年3月16日，患者病情稳定，达到出院标准。责任护士协助患者办理出院手续，再次核对出院带药，告知患者出院后按时服药，不可自行停药或增减药量。嘱咐患者出院后注意休息，避免劳累，预防呼吸道感染，保持良好的生活习惯。告知患者1个月后复查血常规、铁代谢指标、胸部CT及肺功能，如有咳嗽、咳痰、痰中带血等不适症状，及时就诊。患者及家属对医护人员的治疗和护理表示感谢，顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理成效总结本次护理个案中，通过对患者实施全面、系统的护理干预，患者的病情得到了有效控制，护理目标基本实现。患者住院期间气体交换功能改善，活动后气短症状消失，SpO₂维持在95%以上，肺功能DLco占预计值从入院时的75%提升至出院时的82%；咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带血消失，每日咳嗽次数减少至1-2次，痰液易于咳出；焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，对疾病治疗有信心；掌握了继发性肺含铁血黄素沉着症的相关知识，知晓率达90%以上；住院期间无跌倒、坠床等受伤事件发生。患者及家属对护理工作满意度较高。（二）护理过程中存在的问题1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅注意到患者的焦虑情绪，未详细了解患者焦虑的具体原因及程度，导致初期的心理护理措施针对性不够强。2.健康教育的方式方法有待优化：虽然采用了多种形式进行健康教育，但在教育过程中，对患者的接受程度和理解能力评估不足，部分内容讲解过于专业，患者理解起来存在一定困难。此外，健康教育的互动性不够，患者被动接受知识，参与度不高。3.对患者出院后的延续性护理关注不足：在护理计划中，对患者住院期间的护理措施较为详细，但对患者出院后的延续性护理缺乏具体的计划和安排，如出院后的随访方式、随访频率等，不利于患者出院后的病情