急性冠脉综合征急诊PCI的护理个案

急性冠脉综合征急诊PCI的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，58岁，因“持续性胸痛2小时”于2025年6月10日14:30急诊入院。患者入院前2小时在田间劳作时突发胸骨后压榨性疼痛，伴大汗淋漓、胸闷、恶心，无呕吐，疼痛放射至左肩背部，休息后无缓解。家属急呼120送入我院急诊科，急诊查心电图示：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，V1-V3导联ST段压低0.2mV。急诊以“急性下壁心肌梗死”收入心内科CCU病房。（二）现病史患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病家族史，吸烟30年，每日20支，未戒烟。饮酒史20年，每日饮白酒约2两，近1年偶有饮酒。入院查体：T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP120/75mmHg，SpO293%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，被迫半卧位。全身皮肤湿冷，无黄染、皮疹。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。（三）辅助检查1.心电图（2025-06-1014:40）：窦性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.3-0.5mV，T波直立高耸，V1-V3导联ST段压低0.2mV，提示急性下壁心肌梗死，可能合并正后壁心肌缺血。2.心肌酶谱（2025-06-1014:50）：肌钙蛋白I（cTnI）1.2ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L（参考值0-24U/L），肌酸激酶（CK）280U/L（参考值26-140U/L），乳酸脱氢酶（LDH）250U/L（参考值120-250U/L）。3.血常规（2025-06-1014:55）：白细胞计数11.5×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比78%（参考值50%-70%），红细胞计数4.8×10^12/L（参考值4.3-5.8×10^12/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数220×10^9/L（参考值125-350×10^9/L）。4.凝血功能（2025-06-1015:00）：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-13秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.5mg/L（参考值0-0.5mg/L）。5.血生化（2025-06-1015:05）：葡萄糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿酸420μmol/L（参考值150-440μmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），钠1xmmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（参考值0-3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（参考值1.04-1.55mmol/L）。6.床旁心脏超声（2025-06-1015:20）：左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径38mm，左心室射血分数（LVEF）55%，右心室大小正常，室间隔及左心室后壁厚度正常，下壁心肌运动减弱，未见明显室壁瘤及心包积液。（四）心理社会评估患者为农民，文化程度初中，家庭经济条件一般。入院时因剧烈胸痛及对疾病的恐惧，表现为烦躁不安，频繁询问病情预后。家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用，情绪焦虑。患者平时与家人关系和睦，家庭支持系统良好。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与冠状动脉阻塞导致心肌缺血缺氧有关。2.心输出量减少：与心肌梗死导致心肌收缩力下降有关。3.恐惧：与剧烈疼痛、担心疾病预后及手术风险有关。4.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、心源性休克、穿刺部位出血或血肿、对比剂肾病等。5.知识缺乏：与对急性冠脉综合征及急诊PCI治疗相关知识不了解有关。6.有感染的风险：与侵入性操作（如静脉穿刺、PCI手术）有关。（二）护理目标1.患者胸痛症状在30分钟内得到缓解或减轻，疼痛评分≤3分。2.患者心功能维持稳定，生命体征平稳，无明显心输出量减少的表现（如血压下降、心率异常、呼吸困难等）。3.患者恐惧情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理。4.患者未发生严重并发症，或并发症发生后能得到及时发现和处理。5.患者及家属能了解急性冠脉综合征及急诊PCI的相关知识，掌握术后自我护理要点。6.患者未发生感染。（三）护理措施计划1.疼痛护理：立即给予吸氧、心电监护，遵医嘱静脉应用吗啡或硝酸甘油缓解疼痛，密切观察疼痛变化及药物不良反应。2.病情监测与生命支持：持续监测心电图、心率、血压、呼吸、SpO2等生命体征，观察意识状态、皮肤黏膜颜色及温度、尿量等，及时发现病情变化。3.心理护理：主动与患者沟通，给予心理疏导，向患者及家属解释病情及治疗方案，缓解其恐惧焦虑情绪。4.并发症预防与护理：密切观察有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的先兆表现，做好急救准备；PCI术后加强穿刺部位护理，观察有无出血、血肿；鼓励患者多饮水，促进对比剂排泄，预防对比剂肾病。5.健康教育：向患者及家属讲解急性冠脉综合征的病因、诱因、临床表现、治疗方法及预后，告知急诊PCI的必要性、手术过程及术后注意事项。6.感染预防：严格执行无菌操作技术，保持穿刺部位清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素。三、护理过程与干预措施（一）入院紧急处置与术前护理患者于14:30入院后，立即送入CCU病房，护士迅速协助患者取半卧位，给予鼻导管吸氧，氧流量3L/min，同时连接心电监护仪，监测心电图、心率、血压、SpO2。此时患者胸痛剧烈，疼痛评分8分，遵医嘱立即建立静脉通路2条（右上肢贵要静脉、左下肢大隐静脉），给予吗啡3mg静脉推注，硝酸甘油5mg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，滴速10μg/min。14:45患者胸痛稍有缓解，疼痛评分5分，复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前回落0.1-0.2mV。遵医嘱急查心肌酶谱、血常规、凝血功能、血生化等检查，同时做好急诊PCI术前准备工作：①告知患者及家属急诊PCI的必要性、手术风险及注意事项，签署手术知情同意书；②备皮（双侧腹gu沟及会阴部）；③更换手术衣，留置导尿管；④遵医嘱给予阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服，普通肝素5000U静脉推注；⑤核对患者信息，准备好手术所需药品及物品，联系导管室，确保手术及时进行。在术前准备过程中，患者仍有烦躁不安，护士主动握住患者的手，轻声安慰患者：“大爷，您现在不要紧张，我们已经为您做好了充分的准备，马上就会进行手术开通堵塞的血管，您的胸痛很快就会缓解的，我们会一直在您身边陪着您。”同时向家属简要说明手术过程，缓解家属的焦虑情绪。15:30患者被送入导管室行急诊PCI治疗。（二）术中配合患者进入导管室后，护士协助患者平卧于手术台上，连接心电监护仪、除颤仪，建立静脉通路，监测生命体征。手术过程中，密切观察患者的意识状态、心电图变化及生命体征，及时向手术医生报告患者情况。当医生行冠状动脉造影时，患者出现一过性血压下降至90/60mmHg，心率65次/分，护士立即遵医嘱给予多巴胺2mg静脉推注，同时加快补液速度，患者血压很快回升至110/70mmHg。手术历时1小时20分钟，于16:50结束，术中于右冠状动脉近段植入药物涂层支架1枚，血管再通良好，血流TIMIⅢ级。（三）术后护理1.生命体征监测：患者术后返回CCU病房，持续给予鼻导管吸氧，氧流量2L/min，心电监护仪监测心电图、心率、血压、呼吸、SpO2。术后1小时内每15分钟监测1次生命体征，1-2小时每30分钟监测1次，2-4小时每1小时监测1次，平稳后每2小时监测1次。术后患者生命体征平稳，T36.7℃，P78次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO298%。2.穿刺部位护理：患者行右gu动脉穿刺，术后压迫穿刺部位15分钟，然后用沙袋压迫6小时，穿刺侧下肢制动24小时。护士定时观察穿刺部位有无出血、血肿、渗血，触摸足背动脉搏动情况，观察下肢皮肤温度、颜色及感觉。术后2小时发现穿刺部位有少量渗血，立即给予重新加压包扎，更换敷料，之后每30分钟观察1次，直至渗血停止。术后6小时去除沙袋，24小时后解除压迫，穿刺部位无明显出血及血肿，足背动脉搏动良好，下肢皮肤温度正常。3.疼痛护理：术后患者胸痛症状基本消失，偶有胸闷感，疼痛评分1-2分。遵医嘱继续给予硝酸甘油静脉滴注，逐渐减量至停用。护士密切观察患者胸闷症状变化，鼓励患者表达不适，及时给予处理。4.并发症观察与护理：①心律失常：术后持续监测心电图，未发现严重心律失常，偶有室性早搏，遵医嘱给予利多ka因500mg加入5%葡萄糖注射液500mL中静脉滴注，早搏逐渐减少至消失。②对比剂肾病：术后鼓励患者多饮水，24小时饮水量达2000-2500mL，同时遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液静脉滴注，促进对比剂排泄。术后第1天复查血肌酐88μmol/L，较术前无明显升高，未发生对比剂肾病。③心力衰竭：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰、下肢水肿等症状，术后患者未出现上述表现，床旁心脏超声复查LVEF58%，心功能良好。5.用药护理：术后遵医嘱给予阿司匹林100mgqd口服，替格瑞洛90mgbid口服，瑞舒伐他汀10mgqn口服，美托洛尔缓释片23.75mgqd口服，依那普利5mgbid口服，低分子肝素钙4000Uq12h皮下注射。护士严格按照医嘱给药，向患者及家属讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，观察患者用药后的反应。如服用替格瑞洛期间观察有无出血倾向，服用美托洛尔期间观察心率、血压变化等。6.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适，给予流质饮食，如米汤、稀粥等。术后第1天改为半流质饮食，逐渐过渡到低盐、低脂、低糖易消化饮食。指导患者少食多餐，避免暴饮暴食，忌食辛辣、油腻、刺激性食物，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。7.活动指导：术后24小时内穿刺侧下肢制动，患者可在床上进行踝关节屈伸、足背伸屈等活动，防止下肢深静脉血栓形成。术后24小时后可在床上坐起，逐渐床边站立、行走，活动量逐渐增加，避免剧烈运动。8.心理护理：术后患者情绪逐渐稳定，但仍担心疾病复发及术后恢复情况。护士再次向患者及家属讲解术后注意事项、康复过程及定期复查的重要性，鼓励患者保持乐观心态，积极配合康复治疗。同时，家属的支持对患者的康复至关重要，指导家属多关心、安慰患者，为患者提供心理支持。9.健康教育：①疾病知识：向患者及家属讲解急性冠脉综合征的病因、诱因（如劳累、情绪激动、寒冷刺激、吸烟、饮酒等）、临床表现及预防措施。②用药指导：强调遵医嘱服药的重要性，不可自行增减药量或停药，告知各种药物的不良反应及应对方法。③生活方式指导：指导患者戒烟限酒，控制体重，适当运动（如散步、太极拳等），保持规律作息，避免劳累和情绪激动。饮食上坚持低盐、低脂、低糖饮食，控制血压、血糖、血脂水平。④定期复查：告知患者术后1个月、3个月、6个月、1年需到医院复查心电图、心肌酶谱、心脏超声、血常规、凝血功能、血生化等检查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.入院紧急处置及时：患者入院后，护士迅速采取吸氧、心电监护、建立静脉通路、止痛等措施，为患者争取了宝贵的治疗时间，有效缓解了患者的胸痛症状。2.术前准备充分高效：严格按照急诊PCI术前准备流程，在短时间内完成了备皮、导尿、药物准备、知情同意等工作，确保手术及时顺利进行。3.病情观察细致入微：术后密切监测患者的生命体征、心电图变化、穿刺部位情况及并发症先兆表现，及时发现并处理了穿刺部位渗血、偶发室性早搏等问题，避免了严重并发症的发生。4.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，采取了相应的心理疏导措施，缓解了患者的恐惧焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还不够，如对患者术后运动的具体强度、时间安排讲解不够详细，对患者家属的健康指导相对较少。2.对患者术后心理状态的关注仍需提高：术后患者虽然情绪稳定，但仍存在对疾病复发的担忧，护士在后续的护理过程中，对患者心理状态的评估和干预还可以更加深入。3.并发症预防的预见性不足：虽然术后未发生严重并发症，但在护理过程中，对一些潜在并发症的预防措施还可以更加完善，如对对比剂肾病的预防，除了鼓励患者多饮水和静脉补液外，还可以加强对患者肾功能的动态监测。（三）改进措施1.优化健康宣教