手足口病诊疗指南（2025年版）

手足口病诊疗指南（2025年版）一、概述（一）定义与流行病学特征手足口病（handfootandmouthdisease，HFMD）是由肠道病毒（EV）感染引起的急性出疹性传染病，主要致病型别包括肠道病毒A组16型（CV-A16）、肠道病毒A组71型（EV-A71）及柯萨奇病毒A组6型（CV-A6）等。其流行病学特征如下：传染源：患儿及隐性感染者为主要传染源，隐性感染率高达40%-60%。传播途径：以密切接触传播为主，可通过污染的手、玩具、食具等间接传播，亦可经呼吸道飞沫及消化道传播。易感人群：人群普遍易感，5岁以下儿童占发病总数的90%以上，其中3岁以下发病率最高。流行特征：全年均可发病，夏秋季（6-9月）为流行高峰，托幼机构、家庭等集体单位易出现聚集性病例。（二）临床分型与预后根据病情严重程度分为四型，预后差异显著：普通型：占比90%以上，表现为发热及手、足、口、臀等部位皮疹/疱疹，无脏器功能损害，1周内可自愈。重型：病程1-5天内出现神经系统受累，表现为精神差、肢体抖动、颈项强直等，及时干预多可恢复。危重型：快速进展为心肺功能衰竭，表现为心动过速、呼吸急促、咳粉红色泡沫痰等，病死率较高。恢复期：体温渐降，脏器功能逐步恢复，少数可遗留神经系统后遗症，部分患儿病后2-4周出现脱甲，1-2月可长出新甲。二、病因与发病机制（一）病原学致病病原体为肠道病毒科小RNA病毒属，其中EV-A71是导致重症病例的主要病原，CV-A6可引起大疱样皮损等特殊表现。病毒对湿热环境耐受度高，在粪便中可存活数周，常规消毒剂（如含氯消毒剂）可有效灭活。（二）发病机制病毒经消化道或呼吸道侵入人体后，在咽喉部、肠道黏膜细胞增殖，继而进入血液循环形成病毒血症，累及皮肤黏膜出现皮疹。重症病例中，病毒突破血脑屏障侵犯中枢神经系统，引发脑干脑炎；通过交感神经兴奋导致肺血管痉挛，诱发神经源性肺水肿，最终可致心肺功能衰竭。三、临床表现（一）典型症状与病程进展出疹期：发热（体温38-39℃），手、足、口、臀等部位出现斑丘疹、丘疹或疱疹，疱疹周围有红晕，内液较少，不疼不痒，愈后不留瘢痕。部分病例仅表现为疱疹性咽峡炎，少数无皮疹。神经系统受累期：病程1-5天出现精神萎靡、嗜睡、易惊、头痛呕吐、肢体抖动、共济失调等，脑脊液检查呈病毒性脑炎改变（外观清亮，白细胞增多以单核细胞为主）。心肺功能衰竭前期：心率（＞160次/分）、呼吸（＞40次/分）增快，出冷汗、四肢发凉、皮肤发花，血压升高，此期为抢救关键窗口。心肺功能衰竭期：迅速出现心动过速（或过缓）、口唇发绀、咳粉红色泡沫痰，血压下降甚至休克，严重者伴抽搐、意识障碍。（二）特殊表现CV-A6感染：皮疹可累及躯干、四肢等部位，表现为大疱样改变，伴疼痛及痒感。免疫功能低下者：可出现播散性感染，累及肝、肾等多脏器。四、辅助检查（一）常规检查血常规与CRP：轻症白细胞计数正常或轻度升高，淋巴细胞为主；重症白细胞显著升高（＞15×10⁹/L）或降低（＜2×10⁹/L），中性粒细胞及CRP升高。血生化：重症可见ALT、AST、CK-MB升高，肌钙蛋白、血糖、乳酸水平上升提示脏器损伤。血气分析：呼吸系统受累时出现低氧血症、高碳酸血症及酸碱平衡失调。（二）病原学与血清学检查病原学检测：咽拭子、粪便等标本肠道病毒特异性核酸检测阳性（金标准），或分离到肠道病毒。血清学检测：急性期EV-A71、CV-A16等IgM抗体阳性；恢复期中和抗体较急性期升高4倍及以上。（三）影像学与特殊检查头颅MRI：重症病例可见脑干、丘脑等部位异常信号。胸部X线/CT：神经源性肺水肿表现为进行性肺实变、肺充血。脑脊液检查：神经系统受累时压力增高，白细胞计数增多（10-500×10⁶/L），蛋白正常或轻度升高，糖和氯化物正常。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准临床诊断：5岁以下儿童，流行季节出现发热及手、足、口、臀皮疹，结合流行病学史即可诊断。确诊诊断：临床诊断基础上，病原学或血清学检查阳性。重症预警指征：年龄＜3岁、持续高热＞3天、精神差、肢体抖动、呼吸心率增快、血糖升高、白细胞显著异常等，提示可能进展为重症。（二）鉴别诊断普通病例鉴别：川崎病：持续高热7-14天，伴球结膜充血、唇充血皲裂，无疱疹，冠状动脉可扩张。幼儿急疹：热退疹出，皮疹为淡红色斑丘疹，无口腔疱疹。丘疹样荨麻疹：皮肤过敏性疾病，皮疹顶端有小疱，周围无红晕，不累及口腔。重症病例鉴别：其他病毒性脑炎：无皮疹，需病原学检测鉴别，如单纯疱疹病毒脑炎脑脊液糖降低。脊髓灰质炎：双峰热，热退后出现弛缓性瘫痪，无皮疹。肺炎：无皮疹，胸片示肺实变病灶，病情进展较缓慢。不典型病例鉴别：口蹄疫：多见于畜牧区成人，皮疹为大而清亮水疱，易溃破结痂。疱疹性口炎：单纯疱疹病毒引起，口腔黏膜成簇小水疱，累及齿龈，无皮肤皮疹。六、治疗原则与方案（一）总体原则遵循“早发现、早诊断、早隔离、早治疗”，实行中西医协同、分阶段精准干预：普通型以对症支持治疗为主，重型强化神经系统保护，危重型全力抢救心肺功能。（二）西医治疗普通型治疗：退热止痛：体温＞38.5℃予布洛芬或对乙酰氨基酚，口腔疼痛明显者用利多卡因凝胶局部涂抹。补液支持：鼓励多饮水，进食清淡易消化食物，避免刺激性饮食，预防脱水。抗病毒治疗：可酌情使用广谱抗病毒药物，如利巴韦林（仅限重症早期，需监测血常规）。重型治疗：降颅压：20%甘露醇0.5-1g/kg快速静滴，每4-6小时一次，必要时加用呋塞米。神经保护：予维生素B族、甲钴胺营养神经，惊厥者用苯巴比妥或地西泮止惊。免疫调节：静注人免疫球蛋白（IVIG）2g/kg，分1-2天输注，改善免疫紊乱。危重型治疗：心肺功能支持：机械通气（采用PEEP模式）改善氧合，酚妥拉明减轻肺血管痉挛；多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。对症处理：纠正酸碱平衡及电解质紊乱，控制血糖（目标4.4-6.7mmol/L），预防应激性溃疡（予奥美拉唑）。（三）中医治疗根据病程分为急性期（普通型、重型）与恢复期，辨证论治：急性期普通型：邪犯肺脾证：发热轻微，皮疹稀疏，纳差乏力，舌红苔薄黄。治法：宣肺解表，清热化湿。推荐中成药：小儿豉翘清热颗粒（6个月-1岁1-2g/次，1-3岁2-3g/次，3次/日）。湿热毒盛证：高热不退，皮疹密集，口腔疱疹疼痛明显，烦躁口渴，舌红苔黄腻。治法：清热燥湿，解毒利咽。推荐中成药：蓝芩口服液（儿童酌减，3次/日），配合开喉剑喷雾剂（儿童型）喷于患处。急性期重型：毒陷心肝证：高热不退，精神萎靡，肢体抖动，颈项强直，舌红绛苔黄燥。治法：清热解毒，息风开窍。方药：清瘟败毒饮加减（生石膏、知母、连翘、羚羊角粉等），配合安宫牛黄丸鼻饲。恢复期：气阴两虚证：低热盗汗，乏力纳差，皮疹渐退，舌红少苔。治法：益气养阴，健脾和胃。方药：生脉散合参苓白术散加减（太子参、麦冬、白术、茯苓等）。（四）中西医协同要点普通型：西医对症治疗+中医辨证用中成药，缩短病程、减轻症状。重型：西医降颅压、止惊+中医清热解毒息风，降低重症进展风险。恢复期：中医益气养阴调理+西医营养支持，促进功能恢复，减少后遗症。七、护理与预防调护（一）护理措施皮肤护理：保持皮疹部位清洁干燥，避免搔抓，疱疹破溃者涂莫匹罗星软膏预防感染。口腔护理：每日用生理盐水清洁口腔2-3次，饭后漱口，促进溃疡愈合。病情观察：密切监测体温、精神状态、呼吸心率，出现重症预警指征立即转诊。（二）预防措施个人防护：勤洗手（七步洗手法），避免接触患儿，流行季节少去人群密集场所。环境消毒：玩具、食具等用含氯消毒剂浸泡消毒，室内通风每日不少于2次，每次30分钟。疫苗接种：EV-A71疫苗接种可显著降低重症发生率，推荐6月龄-5岁儿童接种。隔离管控：患儿隔离至症状完全消失后7天，托幼机构发现病例及时消毒并暂停接收新患儿。八、分级诊疗与转诊指征（一）分级诊疗路径基层医疗机构：诊治普通型病例，开展健康教育与重症筛查，建立患儿台账。二级医院：接收基层转诊的重型病例，实施神经保护、免疫调节治疗。三级医院：救治危重型病例，具备机械通气、ECMO等生命支持条件。（二）转诊指征持续高热＞3天，经治疗无缓解。出现精神差、嗜睡、肢体抖动、呼吸困难等重症表现。婴幼儿（＜3岁）、免疫功能低下者等高危人群出现感染症状。九、典型病例解析病例：患儿，男，2岁，发热3天（体温39.2℃），手、足、口出现疱疹，今日出现精神萎靡、肢体抖动。查体：心率150次/分，呼吸38次/分，舌红苔黄腻，血常规：白细胞16