钇90放射性肝段切除术治疗早期肝癌疗效完整版

钇90放射性肝段切除术治疗早期肝癌疗效完整版由于肝细胞癌（HCC）发病隐匿，且肝硬化常引发合并症，仅有30-40%的HCC患者可接受根治性治疗，如移植、切除或消融[1,2]。在临床实践中，诸多因素进一步限制了根治性治疗的适用范围：因肿瘤大小、部位或合并症，部分患者不适合接受热消融治疗[3]；供体肝源稀缺、等待时间漫长以及患者社会经济问题，使得适合移植的HCC患者数量锐减；而肝硬化和门静脉高压的存在，又限制了患者手术切除的可能性。在此背景下，基于钇90的经动脉放射栓塞术（TRAE）凭借高肿瘤反应率、长无进展时间、低局部复发率以及低肝脏毒性，成为治疗HCC的“核武器”[4,5,6]。早期TRAE通常以肝叶为单位（80-150Gy剂量）开展治疗。随着血管造影和成像技术的不断进步，一个新问题引发学术界广泛探讨：在钇90灌注体积内，以消融性辐射吸收剂量（玻璃微球＞400Gy）进行肝段或亚肝段的放射性毁损治疗（放射性肝段切除术），能否成为早期HCC的根治性治疗方式？2025年6月，JournalofHepatology杂志在线发表了一篇题为《放射节段切除术治疗早期肝癌疗效确切》的综述文章，系统总结了接受放射性肝段切除（基于RADSEG技术）的优势人群、剂量策略以及媲美根治性治疗方式的疗效证据。一、重要研究结果分析及其临床意义1、患者特征在这篇综述中，研究者对关于患者选择、治疗操作、吸收剂量（表1）以及肿瘤缓解和长期结局（表2）的研究进行了总结，为基于钇90的治愈性RADSEG技术构建了证据基础。患者纳入标准包括：肝功能Child-PughA级、ECOG0-1分、≤2肝段内不可切除的HCC、肺功能良好、无门静脉侵犯、能够接受血管造影和导管检查。排除标准包括：>2肝段病变、有肝外病变、有无法纠正的胃肠道分流证据，以及因分流导致肺接受>30Gy单次剂量或>50Gy累积剂量的患者。（表1-源自文献）（表2-源自文献）2、放射性肝段切除术剂量演变“阈值剂量”概念提出：2014年MichaelVouche等人最初研究发现，均匀吸收剂量>190Gy与较高程度的肝组织完全病理性坏死（CPN）相关，超出阈值剂量可预测疗效。最近三项研究表明，>400Gy和>500Gy的吸收节段剂量相比>190Gy可提高CPN率。随着RADSEG方法的发展，最近的临床建议确认了最初建议的>190GyRADSEG手术，并推荐单室MIRD靶吸收剂量为>250Gy。基于移植和切除患者的组织病理学，目前使用玻璃微球灌注体积推荐吸收剂量从>190Gy升至>400Gy。3、放射性肝段切除术疗效依据将RADSEG方法指定为根治性疗法，有四个概念提供支持：1)客观缓解（ORR）和至事件发生的时间终点等于或超过消融观察到的结果与TACE相比，RADSEG治疗的完全缓解率显著高于超选择性TACE（分别为81.2%-92%vs.49.1%-74%）；与MWA相比，RADSEG治疗在局部无进展生存（59.0个月vs.44.3个月，P=0.021）方面明显优于MWA治疗，这表明RADSEG治疗可以提高达到完全阴性边缘的能力；与TACE+MWA相比，两组的完全缓解率均为85.0%，而疾病进展时间分别为11.6和11.1个月。2)使用阈剂量测量时，组织病理学显示可预测的CPNRADSEG治疗区域肝脏呈现纤维化并随时间收缩，未治疗的肝脏体积则可出现代偿性肥大，在随访影像中类似于解剖性切除。接受照射区域包含1-2cm的血管治疗切缘，类似于手术切缘（解释了legacy研究中报告的0%局部复发率）。此外，RADSEG治疗达到消融性辐射诱导的坏死可减少微血管侵犯，有研究表明，在接受RADSEG治疗或TACE作为移植前过渡治疗的患者中RADSEG组的微血管侵犯率显著低于TACE组（3.6%vs.27%;P=0.013）。CPN与使用RADSEG方法治疗的患者的良好结局相关，＞400Gy的患者优于＜190Gy患者，同时，比活度（单个微球的总辐射，SA）与CPN呈正相关。3)与可手术患者相比，接受RADSEG的不可手术患者的肝毒性降低尽管该综述纳入的研究中许多患者为Child-PughB和C以及患有肝硬化，但没有临床显著的肝毒性可以明确归因于RADSEG治疗。在比较RADSEG与超选择性TACE或TACE联合MWA的倾向评分匹配（PSM）研究中，3/4级胆红素或AST升高的差异无统计学意义。此外，在一项比较RADSEG治疗和手术切除（SR）的多中心研究中，RADSEG治疗没有出现主要不良反应，而SR队列中有20%报告不良反应（P<0.001）。12%接受SR患者在30日内再次入院，而在接受RADSEG方法治疗的患者中，0%在30日内再次入院。4)总生存超过或近似接受切除、移植或消融的患者，长期Kaplan-meier生存曲线趋于平缓在一项对接受RADSEG作为唯一治疗的研究中，≤5cm肿瘤的5年总生存率为57%，≤3cm肿瘤的5年总生存率为75%，中位总生存期为6.7年。在≤3cm的肿瘤中，结局与根治性治疗相当，接受RADSEG早期HCC患者的5年总生存率为60~80%（表3）（注：笔者团队先前研究总结BCLC0-A期HCC手术切除结果，单发≤3cm、单发≤5cm、≤3个且≤3cm的5年中位OS率分别为79%、68%、66%[7]）。此外，最近一项对移植前接受RADSEG作为桥接治疗的单发HCC患者中，3年和5年的总生存率分别为85%和75%，表明RADSEG作为桥接或独立治疗时的OS相似。RASER研究中的1年和2年生存率为96%，而比较RADSEG方法和手术切除在孤立性HCC中的4年OS为80%。在采用RADSEG方法治疗的患者中，观察到5年时Kaplan-Meier曲线趋于平坦，范围在40-70%之间，与根治性