贲门失弛缓症患者经口内镜下肌切开术后胃食管反流病的相关研究进展完整版

贲门失弛缓症患者经口内镜下肌切开术后胃食管反流病的相关研究进展完整版贲门失弛缓症（AC）是一种较为罕见的食管动力障碍性疾病，主要表现为吞咽后食管体部的蠕动异常，食管下括约肌（LES）的弛缓不良，其发生原因尚未明确。该病最早于1674年被描述为“foodblockageinesophagus”，通过鲸鱼骨和海绵制成的扩张器进行治疗，并于1927年命名为“achalasia”。AC临床表现为固体或液体的吞咽困难、偶发胸痛，随后逐渐出现营养不良，伴或不伴体重减轻。随着对该病的不断认识，目前已逐渐发展出外科手术和内镜下干预等多种治疗方法，包括腹腔镜Heller肌切开术（LHM）联合部分胃底折叠术、肉毒杆菌注射和球囊扩张（PD）等，这些均为姑息性治疗，目的是消除由LES的不松弛和持续高压所导致的功能性阻塞，改善食管向胃的排空过程。经口内镜下肌切开术（POEM）最初由Pasricha等在猪模型中进行，之后Inoue等于2009年将该术式用于治疗AC患者，并进行了有效性评估。POEM操作大致可分3步，第1步创建进入黏膜下隧道的入口；第2步采用类似内镜黏膜下剥离术（ESD）的技术，在隧道内切开食管环行肌，保留纵行肌；第3步对创面进行电凝止血处理，用组织夹封闭黏膜的入口。最后，再进镜至胃部，确认内镜能顺利通过胃食管结合部。POEM经过十多年的发展已成为治疗AC的首选疗法，其在短期和中期随访中均显示出良好的疗效。一项关于POEM和LHM的远期疗效对比研究发现二者远期疗效相当，甚至部分患者临床表现优于外科手术。但近些年，关于POEM后胃食管反流病（GERD）的文献报道越来越多，与PD、LHM相比，POEM术后GERD的发生概率明显较高。如何改良POEM手术方法并减少GERD的发生成为了热点。本文围绕POEM术后GERD的相关研究展开综述。M手术并发症POEM手术的并发症包括围手术期并发症和远期并发症。围手术期并发症包括气体相关并发症、黏膜层及肌层损伤及出血等，远期并发症则主要是GERD。一项关于POEM和LHM术后GERD发生的研究提出，GERD在POEM后的发生率显著高于LHM，发生率为10%~60%［810］。Werner等［7］的研究也支持上述观点，在3个月时，POEM组57%的患者出现GERD，而LHM组仅20%的患者出现；在24个月时，相应的百分比分别为44%和29%。关于其发生原因，Kumbhari等认为可能是由于POEM后未进行相应的抗反流手术所致。GERD虽然术后发生概率较大，但严重者罕见，60%~80%的患者反流后并无临床症状。一篇关于术后反流的meta分析报道，大部分POEM术后的GERD患者表现为反酸、嗳气、剑突下烧灼感，这些症状并未明显影响患者的生活质量，而出现较为严重临床症状的反流性食管炎患者（洛杉矶分级C级以上）中，多可通过药物如质子泵抑制剂（PPIs）治疗，效果良好。在2项大型研究中，POEM术后出现反流性食管炎的患者对PPIs的反应率分别为81.4%和87%，这充分说明POEM是安全有效的，术后GERD可通过药物得到有效的治疗（表1）。虽然手术安全有效，术后并发症可以通过药物控制，但是长期的食管酸暴露可能会导致巴雷特食管（Barrett食管）或者是食管腺癌的发生，并且长期使用PPIs也可能导致胃pH值升高、胃酸分泌不足，在某些情况下还会导致胃酸缺乏，这可能诱发高胃泌素血症，最终导致胃息肉、胃类癌和胃癌的发生。因而，如何减少POEM手术后GERD的发生依然值得我们关注和研究。随着POEM在世界范围内大规模地开展，关于术后GERD风险因素的研究也越来越多。Grimes等就POEM术中的某些技术细节进行研究，认为与发生术后GERD有关的技术包括长食管肌切开术、后部肌切开术、全层肌切开术以及胃侧过多肌切开（>4cm）等。Shou等对全层肌切开术患者的一项长达3年的随访研究中讨论到，全肌层切开术与环行肌切开术手术效果相当，但前者术后食管下段括约肌压（LESP）和4s完整松弛压力（4sIRP）更低，术后GERD发生率更高。另有一些研究认为患者的某些术前指标与POEM后反流相关，例如体重指数（bodymassindex，BMI）偏高（>35kg/m²）、患有食管裂孔疝、POEM术前食管括约肌压力低于45mmHg，以及患者为女性等。一项回顾性研究提出超重（BMI>25kg/m²，P=0.026）、每周酒精摄入量超量（>70g，P=0.015）、术前使用PPIs（P=0.019）等是POEM后GERD的高危因素。Shiwaku等的一项多中心研究认为年龄≥65岁、女性、后肌切开术、食管肌切开术>10cm和胃肌切开术>2cm为术后GERD的独立危险因素。Arevalo等的一项回顾性研究则认为，术前Eckardt评分较高和POEM后反流有关。关于术后GERD的风险因素众说纷纭，结合现有的研究，比较公认的几项危险因素包括BMI>35kg/m²、女性、手术中对肌层的过度切开、术前的Eckardt评分过高等，但这些研究多数纳入病例较少，缺少长期随访数据，未来还需大样本、长期随访的研究。

三、POEM后GERD的预防近年来内镜医师为预防POEM手术后GERD的发生，创新性地发展出了各类改良术式来解决相关的临床问题，改良的方式包括短食管肌切开术（≤5cm）、选择性环行肌切开术、术中保留吊索韧带（slingfibers）、术中联合经自然腔道内镜手术胃底折叠（NOTESF）以及双镜联合精准短切开等。短食管肌切开术：理论上，这种手术方式可能有助于食管恢复蠕动，从而减少食管的酸暴露，但Nabi等对71例患者进行分析，结果显示整体胃食管反流发生率为50.88%，短肌切开组和长肌切开组胃食管反流发生率分别为44.44%和56.67%，差异无统计学意义（P=0.431）。Familiari等将短肌切开术与长肌切开术治疗AC效果进行比较，前者虽可节省一些手术时间，但二者疗效、GERD发生概率均无明显差异。2.术中保留吊索韧带：吊索韧带对自然抗反流屏障至关重要。Shiwaku等的一项回顾性研究讨论了关于保留吊索韧带对于术后GERD发生率的影响，作者将236例POEM患者，根据是否保留吊索韧带分为两组，然后比较吊索韧带切除组和保留组的术后反流性食管炎严重程度，并评估黏膜糜烂的面积（方向和长度）。结果发现切除组44.1%（30/68）患者发生严重反流性食管炎（洛杉矶分级C级及以上），保留组仅18.5%患者（15/81）发生。在反流性食管炎的患者中，切除组的黏膜糜烂在各个方向广泛出现，但在保留组中却得到良好的预防（尤其是在2点钟方向）。这项研究证实保留吊索韧带的后壁肌切开术虽不能完全避免GERD，但可明显降低术后GERD的发生概率及严重程度，这为POEM后GERD的预防提供了新思路。3.术中联合NOTESF：POEM术后进行NOTESF已开展多项研究。一项多中心回顾性研究发现，12例POEM后GERD患者在接受NOTESF后，需每日2次PPI者显著减少，且每日症状发作频率和相关的生活质量评分、DeMeester评分以及平均酸暴露时间方面均有显著改善。Maydeo等评估了内镜下全层折叠术（EFTP）治疗的有效性，结果显示，60例POEM后GERD需依赖PPI的患者，随访3个月，EFTP组获得显著改善，酸暴露时间低于6%者比例高，且中位胃食管反流病评分（GERDQ）也明显更好。4.双镜联合精准短切开：一项来自日本多中心的回顾性研究表明，在胃底后侧的食管裂孔处进行超过4cm的过度肌切开，可能会导致POEM术后出现洛杉矶分级C级以上的反流性食管炎，而在进行POEM术时使用双镜联合的方法以确认胃底肌切开的程度，可避免POEM术中胃侧肌的过度切开，有效地预防术后GERD。综上，为预防术后GERD，POEM术中改良方法包括短肌切开、前壁切开、薄切开等，就目前研究来看是无效的，参见表2，但保留吊索韧带、NOTESF、双镜联合精准短切开等方法则证实有效。

四、POEM后食管酸异常研究对于POEM术后GERD的研究，目前主要集中于如何防治，而对术后食管症状是否由真性胃酸反流引起，则研究较少。临床上接受POEM手术的患者中有一大部分因为长期AC导致食管下端异常扩张，大量食物潴留引起酸发酵，食管pH异常，这类患者在接受POEM后食管下端的异常扩张并未得到根治，仍有可能出现食物潴留、pH异常，但这并非POEM后GERD导致。Singh等进行的一项前瞻性、单中心、横断面研究，探究接受POEM术后3个月AC患者中GERD的“真实”频率。该研究包括胃镜检查、专门的GERD症状问卷、计时钡餐检查、食管测压和24hpH阻抗测试，并将酸反流进一步分类为真性反流（伴有正常和延迟清除）、酸发酵、摄入的酸性食物滞留以及未分类的酸化模式。研究发现，在自动解读下，24h阻抗测试显示，酸暴露时间≥6%的患者占64.5%。然而，当手动评估食管酸化模式时，仅在29.6%的患者中检测到“真正的”反流。出现这种情况的原因是食物潴留引发酸发酵，自动评估是错误地把它们归类到GERD中。在一个较小且更多样化的队列中，Ponds等研究了接受球囊扩张（2例）、腹腔镜Heller肌切开术（9例）、POEM（11例）、气囊扩张+腹腔镜Heller肌切开术（11例）以及气囊扩张+POEM（5例）治疗后的AC患者的异常食管酸暴露情况，结果发现食管酸化频率高达63%，而这些酸暴露主要原因是由酸发酵和摄入的酸性食物滞留引起的，这可能与治疗后AC患者对酸灌注和机械扩张有更高敏感性所造成的。所以临床上对于POEM后GERD的研究应该更加细致，需区分是否因为手术增加了术后食管酸反流，并且对于非真性食管反流的患者也不应长期使用PPI。此外，目前关于POEM后GERD的长期随访数据也相对较少。一项大型单中心研究涉及610例患者，报告了在进行POEM术后的2~6年，少数患者出现了巴雷特食管和消化性狭窄（各5例）。另一项日本的大型多中心研究报道，在POEM后5年随访时，与1年后相比，有症状GERD的患病率显著下降，说明POEM后反流通常具有良好的自然病程。Shiwaku等的两项长期随访研究中，有症状GERD和反流性食管炎的发生率随时间下降，严重食管炎（洛杉矶分级为C或D级）出现显著减少。最近的一项系统综述和荟萃分析也呼应了这些发现，显示反流性食管炎的发生率随时间下降（≤6个月时为28%，≥2年时为13%）。虽然有些研究认为POEM后食管反流的发生率会随着时间推移而减少，但考虑到长期反流可能导致巴雷特食管、消化道狭窄、食管腺癌等长期并发症，故仍需密切地随访。

五、总结在精准医学时代，传统的POEM过程中随意选择肌切开长度（特别是在胃部）的方法正被逐步淘汰。随着胃肠功能检测技术的进步，人们可以通过功能性管腔成像探头（FLIP）等技术对空腔器官的扩张性和顺应性进行管腔内测量，这些技术的出现为手术的规范提供了更客观的标准。将该技术运用在POEM中有助于在手术中对下食管括约肌的可扩张性进行术中评估，使得可以根据具体情况定制肌切范围，以达到最佳的手术效果同时减少术后反流的风险。近期的研究探讨了术中阻抗面积测量法预测POEM后GERD的潜力，Attaar等报告称，在POEM后更易发生食管炎的患者具有可扩张性指数≥2.7mm²/mmHg、最终横截面积≥83mm2的特征。同样，与无食管炎患者相比，侵蚀性食管炎患者在手术后的可扩张性指数更高（9.3mm²/mmHg比4.8mm²/mmHg，P<0.05）。在AC或食管运动障碍