成人分化型甲状腺癌诊治指南外科治疗部分更新完整版

成人分化型甲状腺癌诊治指南外科治疗部分更新完整版美国甲状腺协会（AmericanThyroidAssociation，ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南最初于1996年发布，在2006[1]、2009[2]、2015[3]年分别进行了修订。在2025年修订版[4]中，将原有指南拆分为甲状腺结节诊治指南和成人分化型甲状腺癌诊治指南（以下简称2025版指南），Sosa教授、Ringel教授在ATA年会上对2025版指南进行了详细的解读。笔者结合会议解读内容及2025版指南更新，就外科手术方面的更新进行前瞻分析。12025版指南更新特点1.1

严格的循证医学证据2025版指南纳入文献的最终检索截止日期为2023年10月1日，循证工作组的证据评价过程完全独立于ATA。依据改良的GRADE（gradingofrecommendations,assessment,developmentandevaluation）分级标准，证据级别分为高、中、低3级；若证据过于有限以致无法得出可靠结论，则归为“不足”等级。推荐等级划分为强推荐、有条件推荐与良好实践声明。其中，强推荐适用于所有或几乎所有个体与场景；有条件推荐适用于多数个体与场景，但在部分特定情形或条件下，采取其他行动方案也可能恰当；当证据质量较低或证据不足时，良好实践声明可在特定场景下替代分级建议。良好实践声明虽然不依据循证医学证据进行分级，但与强推荐类似，适用于所有或几乎所有个体与场景；不遵循良好实践声明的行为将被认定为超出常规临床实践范畴。2025版指南所包含的所有良好实践声明均需获得全体编写团队成员的一致同意。1.2

多学科编者团队2025版指南编写团队的成员涵盖内分泌学、外科学（含普外科、头颈外科）、核医学、病理学、肿瘤学、癌症遗传学、流行病学、影像学等多个与甲状腺癌相关的学科；此外，指南首次纳入1例患者权益代表与1名循证医学专家，旨在汇总所有相关方的意见。指南的受众群体包括临床医生、患者、研究人员、卫生政策制定者。除疾病相关的诊断、治疗等内容外，2025版指南还涵盖了卫生经济学、跨学科方法、医患沟通要点、医生间沟通等方面的内容。外科治疗更新要点2.1

甲状腺切除对于单侧、肿瘤≤2cm、无明显腺外侵犯、无转移（cT1N0M0）的患者，甲状腺腺叶切除为首选术式，除非存在对侧癌或其他需要对侧切除的手术指征（强推荐，中质量证据）。对于单侧、肿瘤＞2cm且≤4cm、无转移（cT2N0M0）的患者，甲状腺腺叶切除可作为首选术式，但需要医疗团队根据高危因素、疾病进展、对侧结节、后续治疗及患者治疗意愿选择甲状腺腺叶切除/甲状腺全切除（有条件推荐，低-中质量证据）。对于肿瘤＞4cm（cT3a）的患者，或任意大小伴随腺体外侵犯（cT3b～4）、淋巴结转移（cN1）、远处转移（cM1）的患者，应将甲状腺全切除作为首选术式（强推荐，中质量证据）。既往2006[1]、2009版[2]ATA指南中，甲状腺全切除术几乎是所有>1cm分化型甲状腺癌的首选手术方式，而甲状腺腺叶切除术仅适用于部分T1a期的分化型甲状腺癌。基于循证医学证据，2015版ATA指南[3]中放宽了腺叶切除术的适应证，对cT1b～2N0M0期低风险单侧分化型甲状腺癌可以考虑腺叶切除术或全切除术，两者推荐程度相等。随着循证医学证据的进一步增加，越来越多研究证明腺叶切除术与全切除术具备相近的复发率[5-12]，但腺叶切除术具有更低的并发症发生率以及更高的生活质量，因此在2025版指南中，cT1～2N0M0期分化型甲状腺癌首选甲状腺腺叶切除术，此部分也与国内指南[13]推荐一致。对于双侧、多发的cT1～2N0M0期分化型甲状腺癌，以及cT3～4期伴或不伴淋巴结及远处转移的分化型甲状腺癌，则首选甲状腺全切除术以便术后行放射性碘治疗和生物标志物监测。2025版指南强调，甲状腺切除范围的确定是多学科会诊的重要组成部分，需结合肿瘤特征、患者意愿、复发风险、喉返神经损伤等因素综合决定。2.2

淋巴结清扫对于大多数cT1～2N0M0期甲状腺乳头状癌及滤泡癌患者，不应进行预防性中央区淋巴结清扫（强推荐，中质量证据）。局部进展期（cT3～4）但淋巴结阴性（cN0）的甲状腺乳头状癌患者，可以考虑进行预防性中央区淋巴结清扫（有条件推荐，低质量证据）。中央区淋巴结阳性（cN1a）的患者，应进行治疗性中央区（Ⅵ、Ⅶ区）淋巴结清扫（强推荐，中质量证据）。侧颈区淋巴结阳性（cN1b）的患者，应进行治疗性中央区及侧颈区淋巴结清扫（有条件推荐，低质量证据）。与2015版指南一致，2025版指南认为根据现有的循证医学证据，对cN0分化型甲状腺癌行预防性颈中央区淋巴结清扫的肿瘤学价值存在争议，但明确了该手术导致喉返神经、甲状旁腺损伤概率显著升高，故综合评估不推荐进行预防性中央区淋巴结清扫[14-17]。美国国立综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会、英国甲状腺学会、日本甲状腺外科医师学会及内分泌外科医师学会发布的指南均与2025版ATA指南一致。而国内指南[13,18-19]普遍认为，术中应至少行肿瘤同侧中央区淋巴结清扫，以减少肿瘤复发、降低二次手术难度；应通过加强专科医师培训以降低术中喉返神经、甲状旁腺损伤概率。2.3

神经保护术中应全程显露喉返神经，以保证神经功能及完整性（良好实践声明）。可通过术中喉返神经视觉识别和神经生理监测以降低损伤风险，尤其是甲状腺全切除手术和二次手术（有条件推荐，中-低质量证据）。可通过术中喉上神经视觉识别和神经生理监测，提高识别率，降低损伤风险（有条件推荐，中-高质量证据）。甲状腺全切除手术中，在单侧腺叶切除后应确保神经连续性存在及功能完整后，再行对侧手术（良好实践声明）。2015版指南中着重强调了视觉识别的重要性，对术中神经刺激（伴或不伴监测）给予了弱推荐（低质量证据）。随着临床试验的开展和高质量循证医学证据的出现，在2025版指南中则推荐了喉返神经、喉上神经术中监测，以指导术中操作和术后治疗，避免双侧神经损伤导致的不良后果。2.4

甲状旁腺保护在甲状腺手术中应保留甲状旁腺及其血供，以减少发生甲状旁腺功能减低的风险。如果甲状旁腺被切除或去血管化，应在术中通过冰冻切片确认为良性甲状旁腺组织后，将其自体移植到附近的肌肉中（良好实践声明）。在进行甲状腺全切除术和（或）中央区淋巴结清扫术后，或患者有腺叶切除伴对侧甲状腺切除术史，此时相较于仅通过连续钙测量，应根据测量的甲状旁腺激素水平补充钙和维生素D，以降低低钙血症的发生率（强推荐，中质量证据）。由于甲状旁腺显像、纳米碳负染等技术在美国并未常规开展，因此难以评估这些技术的临床价值[20-24]，故未做推荐。但2025版指南建议术后可常规应用钙剂和维生素D，或行早期快速甲状旁腺激素检测并根据结果进行选择性补充，以减少手足抽搐等症状。2.5

其他手术相关问题大多数情况下不建议对甲状腺切除术区进行引流，否则会造成住院时间延长并有可能增加感染风险，且不会降低血肿的发生率（有条件推荐，高质量证据）。根据循证证据[25]，并不推荐常规留置引流管，但巨大（胸骨后）腺体、术中大量出血、伴凝血功能异常或出血性疾病、广泛淋巴结清扫的情况下可选择使用伤口引流。此外，部分患者会在甲状腺术后出现颈部紧绷感，在术后3个月内最为明显。此症状可能会导致吞咽困难或异物感，术后早